Karın ağrısı ayrıcı tanıları hepimizin de bildiği gibi derya deniz. Anamnez, fizik muayene, kan tetkikleri ve görüntüleme ile ayrıcı tanılarımızı küçültüp esas tanıya sıklıkla ulaşırız. Bu yazıda sizlere karın ağrısı sebeplerinden biri olan kolonun psödo-obstrüksiyonu namı diğer Ogilvie sendromu‘ndan ve yaklaşımından bahsetmek istedim. Herkese güzel günler dilerim. 

Kolonik psödo-obstrüksiyon (Ogilvie sendromu), bağırsak içeriğinin akışını engelleyen anatomik bir lezyon varlığı olmaksızın kolonun dilatasyonu ile karakterizedir. İngiliz bir cerrah olan Sir William Heneage Ogilvie, 1948 yılında iki hastasında benzer belirtileri görerek bu tanıyı ilk defa literatüre kazandırdığı için Ogilvie sendromu olarak da bilinmektedir. Ogilvie Sendromu artık yeni literatürde kullanılmamaya, yerini akut kolonik psödo-obstrüksiyon ya da kolonik psödo-obstrüksiyon terimleri yer almaya başlamıştır.

Ogilvie sendromundan birazdan detaylıca bahsetmeden önce kısaca özetlemek gerekirse; genellikle çekum ve sağ hemikolonun dilatasyonu olur, ancak bazen dilatasyon rektuma kadar uzanır. Obstrüksiyona neden olan herhangi bir kitle yoktur. Erkeklerde ve 60 yaş üstü hastalarda daha yaygın görünmektedir. Kesin tanı için BT şarttır. Elektrolit bozuklukları, yanıklar, kardiyotorasik cerrahi ve ortopedik cerrahi gibi major cerrahilerin nadir bir komplikasyonudur. Tedavisi öncelikle konservatif olmakla birlikte endoskopik ve cerrahi girişimler de uygulanabilmektedir.

Patofizyoloji ve Etiyoloji 

Patofizyolojisine gelecek olursak; henüz mekanizması tam olarak aydınlatılmasa da, enterik sinir sisteminden kaynaklanan fonksiyonel bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Enterik sinir sistemi hem ince hem de kalın bağırsakta hareket fonksiyonunun birincil belirleyicisidir. Enterik sinirler, düz kas kasılması veya gevşemesinden sorumlu çeşitli nörotransmiterler içerir. Başlıca uyarıcı nörotransmitterler arasında asetilkolin, nörokinin A ve P maddesi bulunurken, inhibe edici sinirler VIP ve NO içerir. Omuriliğin torasik ve lomber segmentlerinden gelen sempatik sinirlerin ekstrinsik etkisi motiliteyi azaltma eğilimindeyken, vagus yoluyla beyin sapından ve sakral spinal segmentlerden gelen parasempatik sinirler motiliteyi arttırır. Kolonik psödo-obstrüksiyonda düşünülen teori ise sempatik aktivitede aşırı artış ve parasempatik aktivitede aşırı azalmayla bağırsağın fonksiyonel olarak dilatasyonu ile sonuçlanmasıdır.

Belirti ve Semptomlar

En sık görülen belirtiler abdominal distansiyon ve karın ağrısıdır.  Abdominal distansiyon genellikle kademeli olarak ortaya çıkar, ancak çok hızlı da gelişebilir. Diğer görülen belirtiler arasında bulantı ve kusma görülebilir. Konstipasyon ve paradoksal olarak diyare de eşlik edebilir. Abdominal distansiyon dispneye neden olduğu için abdominal distansiyonu olan dispneik hastalarda da ayrıcı tanıda akılda bulundurmamız gerekir.

Fizik muayenede acil servislerde ortamın gürültüsünden dolayı güvenirliği çok olmadığından genellikle perküsyon yap(a)masak da, perküsyonda timpanik ses duymak tipiktir. Bağırsak sesleri mevcut ve aktiftir. Palpasyonda karın hassastır. Bununla birlikte ateşin varlığı, belirgin abdominal hassasiyet ve peritoneal belirtilerin (defans, rijidite, ribaund) varlığı kolonik iskemiyi veya perforasyonunu düşündürür.

Komplikasyon

Laplace Yasasına göre; bir organın duvarındaki gerilimin, organ içi basınç ve lümen çapı ile doğrudan ilişkili olduğu fizyoloji derslerinde hepimize anlatılmıştı. Bundan yola çıkarak düşündüğümüzde, progresif olarak kolonun distansiyonu en büyük çapa sahip olan çekum duvarında en yüksek gerilime neden olur. İntramural basınçtaki bir artış, serozanın uzunlamasına bölünmesi ve mukozanın herniasyonu ile iskemiye yol açar. Çekum çapı 10-12 cm’yi aştığında veya distansiyon altı günden uzun süredir mevcut olduğunda kolonik perforasyon riski artar.

Teşhis

Teşhiste kritik nokta mekanik bir obstrüksiyon varlığını dışlamaktır. Radyolojik görüntüleme tanıyı koymada yardımcı ve esastır.

Laboratuvar testleri: Tanı koydurucu bir laboratuvar testi olmamak ile birlikte perforasyon, peritonit gibi komplikasyon durumlarında tetkikler daha da önem kazanmaktadır. Tam kan sayımı, elektrolitler, laktat seviyesi, CRP ve akut karın ağrısının diğer nedenlerini ekarte etmek için karaciğer fonksiyon testleri gönderilir. İshal olanlarda C.difficile toksini için dışkı kültürü yapılabilir. Hipotiroidizm ile ilişkili vakalar tedavi edilebilir olduğu için TSH da gönderilebilir.

Görüntüleme: Tanıyı koymak ve bağırsak tıkanıklığının diğer nedenlerini ekarte etmek için abdominal bilgisayarlı tomografi gereklidir. BT’ye erişimin olmadığı durumlarda ayakta düz batın grafi (kesin tanı koydurucu değil) veya fizik muayenede peritonit kanıtı olmaması koşuluyla, tanıyı koymak için suda çözünür bir kontrastla lavman kullanılabilir. Peritonit varlığında kontrast madde kontraendikedir.

Ayakta Düz Batın Grafisi (ADBG): Radyografi perforasyonu teşhis edebilir ve kolonik distansiyon ölçümünü izlemek için seri çekim için kullanmakta avantajlıdır ancak mekanik ve fonksiyonel obstrüksiyon arasındaki ayrım tek başına düz grafi ile yapılamaz.

Abdominal BT: Kolonik psödo-obstrüksiyonu olan hastalarda abdominal BT’de genellikle proksimal kolon dilatasyonu vardır. Tipik BT bulgusu splenik fleksurada ve bitişiğinde bir ara geçiş bölgesi ile proksimal kolon dilatasyonudur. Bazen dilatasyon rektuma kadar uzanabilir. Bağırsak iskemisi ve perforasyon gibi komplikasyonları göstermekle birlikte perikolik yapıların durumunu da içeren komplikasyonları da teşhis edebilir. Kontrastrız BT ile tanı konulabildiği gibi diğer tanı yüksek şüphesi varlığında kontrastlı da çekilebilir.

Kontrast lavman: Suda çözünür bir kontrast lavman potansiyel olarak kolonun ozmotik olarak tahliyesine neden olabilir ve psödo-tıkanmayı giderebilirken intrakolonik basıncı artırabilir ve perforasyona neden olabilir. Peritonit olasılığı olan hastalarda kontrastlı lavman yapılmamalıdır.

Ayırıcı tanı 

Mekanik obstrüksiyon: Mekanik obstrüksiyonu olan hastalar sıklıkla kramplı karın ağrısından şikayet ederler. Mekanik bir obstrüksiyon, akut kolon psödo-obstrüksiyonundan abdominal BT’de veya kontrast lavmanda obstrüktif bir lezyonun görüntülenmesiyle ayırt edilebilir.

Toksik megakolon: Kolonik psödo-obstrüksiyonu olan hastalardan farklı olarak toksik megakolonu olan hastalarda ateş, taşikardi ve ayrıca karın ağrısı ile önemli sistemik toksisite kanıtları vardır. Toksik megakolonu olan hastalarda genellikle şiddetli kanlı ishal veya kronik inflamatuar barsak hastalığının diğer belirti veya semptomları vardır. Abdominal görüntülemelerde kolonik distansiyon kanıtı vardır ancak normal kolonik haustral paterni yoktur veya submukozal ödem veya kolon duvarının kalınlaşması vardır.

Yönetim ve Tedavi

Amaç kolonik perforasyon ve iskemi riskini en aza indirmek için kolonun basıncını azaltmaktır. 

İskemi, peritonit, perforasyon olmayan hastalar

Çekal çap <12 cm, hafif ila orta derecede karın ağrısı olanlarda ilk tedavi belirgin karın ağrısı, aşırı (>12 cm) kolon distansiyonu veya peritonit belirtileri olmayanlarda destekleyici bakım ilk adımdır. Destekleyici bakımı aşağıdaki maddeler içermektedir;

• Altta yatan hastalığın tedavisi
• Kolon motilitesini azaltabilecek ilaçların kesilmesi (örn. opioidler, kalsiyum kanal blokerleri, antikolinerjik yan etkileri olan ilaçlar) ve laksatiflerden kaçınma
• Normovolemiyi sürdürmek ve elektrolit anormalliklerini düzeltmek için intravenöz sıvı
• Nazogastrik tüp yerleştirilerek gastrointestinal sistemin dekompresyonu

Destekleyici bakıma belirgin ağrı, aşırı (>12 cm) kolonik distansiyon veya peritonit belirtileri yoksa 72 saat devam edilebilir. İzlemde ise 12 ila 24 saatte bir seri fizik muayene, düz karın grafi, tam kan sayımı, kan gazı ve elektrolit bakılır. Tek başına konservatif yönetimin başarı oranları yüzde 70 ila 90 arasında değişir ve ortalama üç günde iyileşme süresi vardır.

Çekal çap > 12 cm, şiddetli karın ağrısı veya konservatif tedavinin başarısızlığında farmakolojik tedavi: Neostigmin

Bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan neostigmin, çekum çapı >12 cm olan hastalarda,şiddetli karın ağrısı olan veya 72 saatlik konservatif tedavinin başarısız olduğu hastalarda endikedir. Neostigmin kullanımına ilişkin kesin kontraendikasyon olmamakla birlikte, göreceli kontrendikasyonlar ise yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, derin asidoz, astım, bradikardi, peptik ülser hastalığını içerir.

Neostigmin 2 mg yaklaşık beş dakikada yavaş intravenöz enjeksiyon ile uygulanır. Bu süreçte hastanın kardiyak monitörizasyonu sağlanmalıdır. Neostigmin ile ilişkili bradikardiyi tedavi etmek için yatak başında 0,5 – 1 mg atropin bulundurulmalıdır.

Neostigminin yan etkileri arasında bradikardi, hipotansiyon, asistoli, nöbetler, huzursuzluk, titreme, bronkokonstriksiyon, mide bulantısı, kusma, salivasyon, ishal, terleme ve karın krampları yer alır.

İlk neostigmin sonrası başarılı kolon dekompresyonu olan hastalarda nüks riskini azaltmak için günlük olarak oral polietilen glikol (PEG) ile izlemi devam edilir. İlk neostigmin dozu sonrası 3 saat içinde yanıt yoksa, doz 3 kere 3 saat aralıklarla tekrarlanabilir.

Endoskopik kolonik dekompresyon

Neostigminin başarısız olduğu veya neostigmin için kontrendikasyonları olan kolonik psödo-obstrüksiyonu olan hastalarda kolon dekompresyonu uygulanabilir. Kolonik iskemi, perforasyon veya peritonit, kolonoskopik dekompresyon için kontrendikasyonlardır. Olası perforasyon komplikasyonları içinde yer alır.

Kolonoskopi sırasında bir kılavuz tel yardımıyla dekompresyon tüpü yerleştirilir, tekrarlanan kolonoskopik dekompresyon ihtiyacını azaltabilir ve polietilen glikol (PEG) kolonik uygulamasına izin verebilir. Dekompresyon tüpü yerleştirmek için distal transvers kolona ulaştıktan sonra kolonoskopun kanalından kılavuz tel geçirilir. Kolonoskop yavaşça çıkarılırken kolondan hava emilir ve tel yerinde bırakılır. Dekompresyon tüpü (gerekirse birkaç ekstra yan delikle özelleştirilmiş) daha sonra kılavuz telin üzerinden geçirilir ve enine kolonda bırakılır. Hava şişmesini en aza indirmek için kılavuz tel çekuma iletilmemelidir. Dekompresyon tüpü yerçekimi drenajına yerleştirilmeli ve her dört ila altı saatte bir yıkanmalıdır. Dekompresyon tüpü, tutarlı gaz geçişinden sonra 24 saat süreyle tutulabilir.

Dikkat edilecek noktalar: Psödoobstrüksiyon varlığında aspirasyon riski nedeniyle kolonoskopiden önce oral barsak hazırlığı yapılmamalıdır. Kolondaki dilatasyon ve hareket eksikliği nedeniyle genellikle etkisiz oldukları ve perforasyon riski taşıdıkları için kolonoskopiden önce lavman uygulanmamalıdır.

Cerrahi

Neostigmin ile kolonoskopik dekompresyon tedavisinde başarısız olunan kolonik psödo-obstrüksiyonlu hastalar için cerrahi tedavi, rezeksiyon veya rezeksiyon olmaksızın stoma oluşturulmasını içerir. Perforasyon veya peritoniti olan hastalarda peritoneal kavitenin acil olarak eksplorasyonu, lavajı veya drenajı gerekir. Bağırsak rezeksiyonunun gerekliliği ve kapsamı ile stomanın tipi hasta anatomisi ve klinik koşullara göre belirlenir.

Alternatif tedaviler: Eritromisin (250 mg IV 3 gün boyunca) ya da çekumun peruktan kolostomisi gibi seçenekler olsa da henüz etkin tedaviler arasında yer almamaktadır.

Prognoz

Kolonik psödo-obstrüksiyonu olan hastalarda prognoz komplikasyonların varlığına bağlıdır. Kolonik iskemi ve perforasyon iki ana komplikasyonudur. Akut kolonik psödo-obstrüksiyonunda komplikasyon yokluğunda mortalite oranı; erken uygun tedavi ile yaklaşık yüzde 15 iken, perfore veya iskemik bağırsakları olan hastalarda bu oran yüzde 36 ila 44’tür.

Kaynakça

Camilleri M, Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome), UpToDate, https://www.uptodate.com/contents/acute-colonic-pseudo-obstruction-ogilvies-syndrome/print?search=ogilvie%20syndrom&source=search_result&selectedTitle=1~52&usage_type=default&display_rank=1

Chudzinski AP, Thompson EV, Ayscue JM. Acute colonic pseudoobstruction. Clin Colon Rectal Surg. 2015;28(2):112-117. doi:10.1055/s-0035-1549100 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4442725/pdf/10-1055-s-0035-1549100.pdf

Jain A, Vargas HD. Advances and challenges in the management of acute colonic pseudo-obstruction (ogilvie syndrome). Clin Colon Rectal Surg. 2012;25(1):37-45. doi:10.1055/s-0032-1301758 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3348732/pdf/ccrs25037.pdf