Bugün sizlere yakın zamanlı nöbetimde acil servise başvuran bir vakayı sunuacağım. Ve bu vaka üzerinden VT ile Dal Bloklu SVT ayırımındaki klinik yaklaşımı hatırlatmaya çalışacağım. Öncelikle bu konu ile ilgili daha önce Melis Efeoğlıu tarafından yazılan ‘VT ile Aberran İletili SVT Ayrımı’ adlı yazıyı okumanız bu vakayı daha keyifli takip etmenizi sağlayacaktır diye düşünüyorum. Keyifli okumalar.

36 yaş erkek hasta, acil servise çarpıntı ve göğüs ağrısı şikayeti ile başvurdu. 2 saat önce başlayan ve sol kola yayılan ağrı sonrası çarpıntı eşlik etmeye başlamış. Ek şikayeti yoktu. Daha önce 1 kez koroner anjıografi öyküsü mevcut ancak sonucunu bilmediğini söyledi. Düzenli ilaç kullanımı yoktu. Aile öyküsü yoktu.

Geliş vitallerinde TA: 141/91 ateş 36,1 nabız 222, ss 14

Muayenede : AC sesleri olağandı. Ral-Ronküs yoktu. Batın rahattı, defans ,rebound yoktu . Periferik nazbıazlar açıktı.

Geliş EKG’si değerlendirildiğinde ;  VT mi yoksa dal bloklu aberran iletili SVT mi ayırımını yapmak ve tedaviye başlamak gerekiyordu.

Bu durumda izleyebileceğimiz yol VT ve aberran iletili SVT ayrımı için kullanabileceğimiz tüm göstergeler ışığında ayırım yapmaya çalışmak ve bu ayırımı yapamazsak  VT kabul edip tedaviye başlamaktır.

Bu hastada ayrıcı tanı için mevcut olan işaretlerin peşine düştük.

1: Ekg analizinde;

• Tipik sağ dal bloğu veya sol dal bloğu morfolojisi yok
• Çok geniş (>160 ms) QRS kompleksleri mevcut
• Josephson işareti (S dalga en alt ucunun yakınında çentiklenme) varlığı

Bizim hastamızda olmayan ama EKG’de VT düşündüren diğer bulguları için burayı tıklayabilirsiniz.

2: Klinik öyküde ;

• yaş> 35 olması
• geçirilmiş Miyokart infarktüsü (iskemik kalp hastalığı) olması tanıyı VT lehine çevirdi.

Bizim hastamızda olmayan ama öyküde VT düşündüren bulgular için burayı tıklayabilirsiniz.

Hastamızda Brugada Algoritmasını da hatırladık ancak algotirmaya göre VT ya da SVT diyemedik. Mevcut değerlendirmemiz ve altın kural olan  ‘’Eğer şüphede kaldıysanız, VT gibi tedavi edin! ‘’ sözünü de hatırlayarak stabil VT düşündüğümüz hastamıza (ventrikül fonksiyonu ile ilgili bilgimiz de olmadığı için) 150 mg Amiodoron 10 dk’lık infüzyon şeklinde tedavi başladık.  

Normal sinüs ritmine döndü. Tedavi ayrıntıları için Burak Beköz’ün ‘Spesifik Aritmi Yönetimi’ yazısını okumanızı tavsiye ederim.

Hastanın çarpıntısı geçti. Ancak sol kola yayılan göğüs ağrısı devam etti. İlk Torponin I  sonucu yüksek geldi ve hasta göğüs ağrısı da devam ediyordu. Bunun üzerine kardiyoloji uzmanı ile konsulte edildi. Kontrol Troponin I  çalışılması önerildi. Takip EKG’leri değişim olmayan hastanın kontrol Troponin I sonucu 20 kat artması üzerine NSTEMI tanısı ile kardiyoloji yatışı sağlanıp koroner anjıografi laboratuarına gönderildi.

Acil serviste sık karşılaştığımız bu hasta grubunda VT-Aberran iletili SVT ayırıcı tanısının yapılamadığı durumlarda  VT gibi tedavi edilmesi gerektiğini hatırlatıp sağlıklı günler diliyorum.