Olgu: 43 yaş erkek hasta bahçesinde bulunan bilmediği bir otu yedikten sonra baş dönmesi, bilinç değişikliği, ayağa kalkamama şikayetiyle başvurduğu dış merkezden tarafımıza sevk edildi.  Dış merkezde çekilen beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve beyin magnetik rezonans (MR) görüntülemesinde patoloji saptanmadı. Yediği otun adı ve miktarı bilinmiyordu. Dış merkezdeki Glaskow Koma Skoru (GKS) 13-14, pupiller midriatik, nabız:110/dk, SS:21/dk, ateş: 37.5 C, so2: 98 (oda havasında), kan şekeri: 128 mg/dl, elektrokardiyogram sinüs taşikardisi mevcuttu.  Fizik muayenede genel durum orta, dezoryante, nonkoopere, GKS:11, bilinç kapalı, ajite,  ekstremitelerde tremoru mevcuttu. Mukozalar kuru, yüzde hafif derecede flushing dışında ek patoloji saptanmadı.

Hastada antikolinerjik toksidrom ön planda düşünüldü ve tanıyı kesinleştirmek amacıyla 2 mg Fizostigmin 10 dakikada iv olarak uygulandı. Fizostigmin sonrası 5 dakika içinde bilinci tam olarak açılan hastadan alınan hikayede mor/lacivert renkli yemişleri olan bitkiden yediği öğrenildi. Atropa Belladonna bitkisinin yemişlerin anımsattığından hastaya bu yemişlerin  fotoğrafı gösterildi ve hasta fotoğrafı doğruladı (Resim 1). Hastadaki deliryum tablosunun nedeninin Atropa Bellodonna’ya bağlı antikolinerjik toksidrom olduğu düşünüldü. Fizostigmin uygulamasından yaklaşık 1 saat içinde tekrar eski klinik tablosuna dönen hasta destek tedavisiyle (benzodiazepin, hidrasyon)birlikte takibinin üçüncü gününde tamamen asemptomatik olması üzerine externe edildi.

Atropa Belladonna – Güzel Avrat Otu

Atropa adını Yunan Mitolojisindeki 3 kader tanrısı içinden “kader ipini kesen”  Atropos’dan alır. Bella donna ise İtalyanca güzel kadın demektir.^{​​​1​} Patlıcangiller familyasından olan Atropa Belladonna ülkemizde Karadeniz Bölgesi, Toroslar, Kırklareli, Bolu, Balıkesir, Adana ve Hatay gibi illerimizde yabani olarak yetişmekte olup, Güzel Avrat Otu, Dilber otu, İt üzümü, Ayı çileği (Trabzon), Kurt böğürtleni (Kastamonu), Yidin (Giresun), Siyah üzüm, Şeytan vişnesi/kirazı, Yabani tütün (Hamsiköy-Trabzon) gibi isimlerle anılmaktadır.^{​​2–4​}

Bitkiyi tıbbi olarak kullanan ilk kişinin kim olduğuna dair gerçek bir kayıt yok, ancak tek bildiğimiz Atropa belladonna’nın ilk kullanım bilgisinin tarih öncesi dönemlerde olduğudur. İlk kaydedilen kullanımı, kadınların pupillerini midriyatik hale getirerek baştan çıkarıcı görünmesine yol açması nedeniyle göz damlası olarak kullanmalarıydı. Hatta Kleopatra’nın bile bu numarayı kullandığı söyleniyor. (A.Belladonna adını bu uygulamaya borçludur.) Bir başka erken kaydı M.Ö 54’te Antik Roma’nın en kötü şöhretli zehirleyicilerinden biri, köleler üzerinde akonit, arsenik, belladonna, banotu ve zehirli mantarlar içeren zehirlerle deneyler yaptığı bilinen Locusta idi. ^{​​5​​} Bitkinin Marcus Antonius’un Roma ordusunu, İskoçya Kralı Duncan’ın düşmanlarını zehirlemek için kullanıldığı biliniyor. ^​​6​

Tıpta Atropa Belladonna

A. Belladonna modern tıpta büyük bir öneme sahip olup, eczacılık endüstrisi için yaygın olarak yetiştirilmektedir. Peki, nedir tüm bu karmaşaya sebep olan asıl etken? Belladonna tıbbi uygulamalar için değerlidir. Total alkaloidi oluşturan en önemli maddeler; hiyosiyamin, atropin, skololamin, apoatropin, simetropium ve belladonnin’dir. Ancak esas madde Atropin olup total alkaloidin % 95 kadarını oluşturmaktadır.^{​​​4,7​}

Farmakolojik ajan olan atropin sülfat, doğal formu olan A. Belladonna bitkisinden elde edilen endojenöz alkoloid formundan sentezlenir. Atropin, oral olarak alındığında mide-barsak kanalından tamama yakını absorbe olur ve etkisi 1 saat içinde başlayarak 3-4 saat kadar sürer fakat geriatrik popülasyonda bu süre 10 saate kadar uzayabilir. Atropinin sanal dağılım hacmi yüksektir ve SSS’ne geçer. Atropin’in bir kısmı karaciğerde esterazlar tarafından metabolize olurken bir kısmı da değişmeden idrarla atılır. Atropinin günümüzde en önemli kullanım amaçları, semptomatik bradiaritmilerin acil yönetimi ve muskarinik kolinerjik toksik sendromda antidotal tedavi olarak muskarinik etkileri antagonize etmesidir. Antikolinerjik etkisini periferal yerleşimli muskarinik reseptörler üzerinden gösteren atropin; mide, barsak, tükrük bezleri ve idrar yollarında asetilkolinin etkisini antagonize eder ve böylece antispazmodik olarak etki gösterir. ^​​8​Atropin ve türevleri, sikloplejik etkisi (midriyasis) ile oftalmolojik muayenelerde kullanılır.

Atropin’in tedavi amaçlı kullanımı ve dozları ile ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

A.Belladonna zehirlenmesi – Antikolinerjik Toksidrom

Antikolinerjik (antimuskarinik) toksidrom, periferal ve santral muskarinik kolinerjik reseptörlerin inhibisyonu sonucu ortaya çıkan bulgu ve semptomların tümünü kapsayan toksik bir sendromdur. Bu sendromun etkenleri arasında; Antikolinerjik alkaloidler içeren bitkiler ve mantarlar arasında Boru Çiçeği (Datura stramonium), Güzel Avrat Otu (Atropa belladonna) ve Sinek Mantarı (Amanita muscaria) bulunur. Benzeri tüm bitkiler için: Başak Bayram’ın bitkilerle zehirlenmeler yazısına bakabilirsiniz. Antikolinerjik aktiviteye sahip ilaçlar arasında antidepresanlar – trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, antipsikotikler, antispazmodikler, iskelet kası gevşetici maddeler bulunur.

I. Toksisite mekanizması

A. Belladonna’da bulunan atropin, asetilkolinin periferal ve santral muskarinik reseptörleri üzerindeki etkilerini antagonize eder. Periferal muskarinik reseptörlerin bulunduğu temel organlar: kalp, terleme ve tükürük gibi tüm sekresyonlardan sorumlu sekretuar bezler, gastrointestinal sistem, mesane düz kasları en sık etkilenen yapılardır.^​5​

II. Toksik doz

Toksik doz aralığı etkene göre değişkenlik gösterir. Özellikle bitkisel kaynaklı antikolinerjik toksidromun gelişmesi için standart bir miktar olmamakla birlikte çok miktarda tüketilmiş olması gerekmektedir. Örneğin; 30-50 adet Boru Çiçeği tohumunun yutulmasının önemli toksisiteye neden olduğu bildirilmiştir. ^​9​

III. Klinik

Antikolinerjik toksidromun klinik bulguları santral muskarinik reseptörlerin inhibisyonu sonucu oluşan halisinasyon, ajitasyon, deliryum ile birlikte  periferik muskarinik reseptörlerin  inhibisyonu sonucu oluşan pupillerde midriasis, ter bezlerinin inhibisyonu sonucu; hipertermi, tüm cilt ve mukozalarda  kuruluk,  kızarıklık, kalpteki muskarinik reseptörlerin inhibisyonu sonucu taşikardi, hipertansiyon, GİS ve mesane kaslarındaki inhibisyon sonucu ise   ileus; ve idrar retansiyonu (glob vesicale) gözlenir. İzole antimuskarinik ajanlarla nöbetler nadirdir, ancak antimuskarinik özellik gösteren ilaç zehirlenmelerinde ajanın farklı mekanizmaları nedeniyle ilacın diğer farmakolojik özelliklerinden kaynaklanabilir (örn., Trisiklik antidepresanlar ve antihistaminikler).^​5​

IV. Tanı

Esas olarak tanı, anamnez ve toksidromun klinik bulguları ile konur. Fakat hem tanıyı kesinleştirmek için hem de arada kalınan olgularda( toksidromun tüm bulgularının var olmadığı bilinç değişikliğinin ayrıcı tanısında) antikolinerjik toksidrom tanısını dışlamak amaçlı kolinerjik ajan olan fizostigmin kullanılır; belirti ve semptomların yaklaşık 5-10 dakika gibi kısa sürede tamamen normale dönmesi kesin tanıyı koydurur. Takipte kullanabileceğimiz   diğer tetkikler ise etyolojiye göre EKG, serum biyokimsal testleri (elektrolitler, glikoz, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,  kreatin kinaz) kan gazıdır.^​5​

V. Tedavi

A. Acil ve destekleyici önlemler

1. İlk aşama ABC’nin ve vitallerin stabilizasyonu
2. Hasta ajite ve halüsinasyonlar görüyorsa ve nöbet geçirirse destek tedavide ilk seçenek benzodiazepinlerdir. Hiperterminin nedeni ter bezlerinin inaktivasyonu sonucu ısı regülasyonun bozulması olduğundan antipiretik ajanlar önerilmez fakat periferal soğutma yöntemleri ve benzodiazepinler durumu kontrol altına almada etkindir.
3. Antikolinerjik toksidrom ile başvuran hastada ajitasyonun en önemli sebeplerinden biri hastada idrar retansiyonu-glob vesikale gelişmesi ve bunu ifade edememesidir. Dolayısıyla tüm hastalar glob açısından değerlendirilmeli ve tespit edilirse en kısa sürede foley sonda takılmalıdır.
4.  Rabdomiyoliz varlığında ise hasta hidrate edilmelidir.

B. Spesifik Antidot

Antikolinerjik toksidromların antidotu kolinerjik bir ajan olan fizostigmindir. Genel yaklaşım olarak fizostigmin, tanı koymak amacıyla ve eğer iv benzodiazepin ve hidrasyonla birlikte hastanın kliniği kontrol altına alınamadığı durumlarda (hipertermi, deliryum veya taşikardi gibi) kullanılır. Yetişkinlerde 1-2 mg IV (5 dakikada verilir), çocuklarda 20 μg /kg (0,02mg/kg) olmak üzere uygulanır. Klinik yanıt alındığı takdirde bulguların tedavisi için pratikte uzun dönem iv infüzyon sık tercih edilen bir uygulama değildir yarılanma ömrü kısa olduğu için. Fakat hastanın vital bulguları hayatı tehdit edici veya destek tedavi kontrol altına alınamıyorsa fizostigmin iv infüzyon olarak uygulanması düşünülmelidir. ^​5​

Özel bir hatırlatma özellikle trisiklik antidepresanlara bağlı gelişen antikolinerjik toksidromlarda veya çekilen EKG’de kardiyak ritm problemi saptanan hastalarda, fizostigminin aritmi ( atriyoventriküler (AV) blok, asistol)ve nöbetlere neden olabileceğine dair literatürde olgu örnekleri olmasından dolayı uygulanması önerilmez.^​10​

C. Dekontaminasyon:

A. belladonna alımlarında hastalar klinik tablo ortaya çıktıktan saatler sonra başvurdukları için gastrointestinal dekontaminasyon önerilmez. Ancak diğer antikolinerjik toksidrom etkenlerine (farmakolojik preperatlar) bağlı maruziyetlerde koşullara göre  endikasyon varsa, gastrointestinal dekontaminasyon uygulanabilir. Aktif kömür uygulamasından önce mutlaka bağırsak sesleri ileus riskinden dolayı kontrol edilmelidir.^​9​

D. Eliminasyon artırıcı teknikler

Antikolinerjik ajanların uzaklaştırılmasında hemodiyaliz, hemoperfüzyon, periton diyalizi ve tekrar doz kömür etkili değildir.^​​9​

Son Söz

Özellikle havaların ısınması ile evlerinde kapalı kalan insanların kendini doğaya atması ile çeşitli bitkilerin tüketilmesine bağlı intoksikasyon olguları karşımıza çıkmaktadır. Güzel avrat otu canlı yeşil yaprakları, mor çiçekleri ve cezbedici simsiyah meyveleri ile cezbedici olup özellikle çocuklar tarafından  yanlışlıkla tüketilmesi sonucu antikolinerjik toksik sendromla acillere başvuru sayılarında artış gözlenmektedir. Antikolinerjik toksik sendromun tanısının koyulmasının bu olguların yönetimindeki en önemli basamak olduğu ve destek tedavisinin birçok olguyu yönetmede etkin olduğu da unutulmamalıdır.