Herkese merhabalar. Bugün yakınlarda okuduğum oral antikoagülan kullanan travmatik beyin hasarlı hastaların yönetimi ile ilgili Avusturya kökenli disiplinler arası hazırlanmış konsensüs raporunu^​1​ paylaşmak istedim. Bu raporda hepimizin sıklıkla karşı karşıya kaldığı önemli klinik sorulara çok fazla “ama”lara 🙂 yer verilmeden net cevaplar verilmiş. Böyle diyorum çünkü bildiğiniz gibi söz konusu kanıta dayalı tıp ise çoğu zaman ne yapacağımızı tam anlamayabiliyoruz 🙂 . Zaten hazırlama ekibi konsensüs raporunun metot kısmında açıkça bu durumu belirtmişler; ilgili klinik sorulara ait yeterince randomize kontrollü çalışma bulunmadığı için biz önerilerimizi yaparken GRADE sistemini kullanmadık, onun yerine daha çok uzman görüşü sunduk! Ben kendi adıma bu yaklaşımı anlamlı buluyorum çünkü herkesin kanıtın olmadığı yerde kafasına göre takılmasındansa ilgili pek çok bölümün beraberce vermiş olduğu bir yönetim şemasının daha işlevsel olabileceğini ve muhtemel adli sorunların önüne geçebileceğini düşünüyorum. Neyse çok uzatmadan bizim için önemli olabilecek bazı önerileri özetlemeye geçelim. Bu arada konsensüs raporunun tamamına buradan ulaşabilirsiniz…

1. Tanıya Dair

– Klinik Soru:Bilinen veya şüpheli oral antikoagülan kullanan hastalarda travmatik beyin yaralanması (TBY) şüphesi olması durumunda tüm hastalara bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) çekilmeli mi?

– Cevap: Nörolojik duruma veya anamnez bilgisine bakılmaksızın EVET hepsine çekilmeli.

– Yazarların yorumlarının yorumu:Yazarlar mevcut çalışmaların çeşitli koagülasyon bozukluklarında (Vit K antagonisti kullanımı, karaciğer hastalığı, hemofili vb) TBY riskinin artığını gösterdiğini ancak bu çalışmalarda TBY’ye dair özgün net risk faktörlerinin tanımlanamaması nedeni ile rutin BBT çekmenin gerekli olduğunu belirtmişler. 

Pek çok kılavuz özellikle minör kafa travması olsa dahi vitamin K antagonisti (VKA) kullanmayı BBT çekmek için bir endikasyon olarak belirtse de yeni kuşak direkt oral antikoagülanlarda (DOAK) için belirsizlikler sürmektedir. Ancak yazarlar VKA için halihazırda olan kanıtlar nedeni ile DOAK kullanan hastalarda da rutin BBT çekilmesini önermişler.

– Klinik Soru:Peki bu hasta grubunda ilk BBT sonrası kontrol BBT rutin olarak çekilmeli mi? Çekilecekse ne zaman?

– Cevap:Kontrol BBT SADECE ilk BBT’de intrakranial hemoraji (İKH) saptanan hastalarda çekilmeli. Bu kontrol BBT ise travmadan 6-24 saat sonrasında çekilmeli.

– Yazarların yorumlarının yorumu: Yazarlar önerilerini kesin bir dille ifade etmiş olsalar da bu sorunun cevabını literatürde bulmanın mümkün olmadığını peşinen belirtmişler. Sonrasında ise özellikle kontrol BBT’nin zamanlamasına karar verme açısından hastanın kliniğini takip etmenin akılcı olduğunu belirtmişler. 

– Klinik Soru:Peki ilk BBT’si normal hastayı nörolojik takip açısından yatırmalı mıyız? Yatırılacaksa ne kadar süre için takip yapılacak ve hasta monitörizasyonu nasıl yapılacak?

– Cevap: Tüm hastalar ilk BBT’si normal olsalar da en az 24 saat nörolojik gözlem için yatırılmalı. Bu hastalarda kontrol BBT ancak nörolojik bozulma (GKS değişimi, pupil yanıt değişimi vb) olan vakalar için endikedir. Nörolojik izlem ilk 4 saatte saat başı, sonraki 8 saatte iki saatte bir ve sonraki 12 saat için 6 saatte bir olacak şekilde yapılmalıdır.

– Yazarların yorumlarının yorumu: Literatürde ilk BBT normal olmasına rağmen gecikmiş kanama oranı %0.2 ile %6 arasında raporlanmıştır. Bu nedenle bu hastaların ilk BBT’si normal olsa bile güvenle taburcu edebilmek mümkün değildir. Ancak bu kanamaların bir kısmı günler ve haftalar sonra da görülebilmektedir. Bu durumda ilk 24 saat takip edilseler bile tamamen güvenle taburculuktan söz etmek zor gibi durmakta. Yine de yazarlar önemli bir kısmın ilk 24 saatte görüldüğünü belirtip ilk 24 saat sonrasında taburcu edilebileceğinden bahsetmişler. Ülkemiz yoğun acilleri düşünüldüğünde bu 24 saati de fazla olduğunu düşünenler olabilir tabi 🙂 . Benim kendi çevremdeki farklı klinik ve branşlardaki arkadaşlarımın bu konuyla görüşlerini sorduğumda herkesin farklı bir uygulama yaptığını öğrendiğimi de belirtmeliyim. Şu an bu satırları yazarken emin olduğum tek şey bizim de bir konsensüs raporuna ihtiyacımız olduğu!!

– Klinik Soru:İlk BBT’si normal ama nörolojik muayenesi sağlıklı olarak yapılamayan hastalarda nasıl bir yol izlenmeli?

-Cevap:Entübasyon, sedasyon, demans gibi nörolojik değerlendirmenin güvenli bir şekilde yapılamadığı durumlarda ilk BBT normal olsa bile 6-24 saat içinde kontrol BBT çekilmelidir.

2. Koagülasyon testleri ve hedef düzeyler

– Klinik Soru:İlk BBT’de IKH saptanan VKA kullanan hastada hedef INR değeri kaç olmalı?

– Cevap:INR değerinin 1.5 altında olmasını öneriyoruz!

– Yazarların yorumlarının yorumu: Daha önce yapılan çalışmalar INR düzeyi 2’nin üzerinde olan TBY hastalarında IKH için odds ratio değerini 2.59 olarak raporlamıştır. Bununla birlikte sayısı 10’ları bulan farklı çalışmalarda her bir çalışmacı farklı eşik değerler belirlemişler. Bu değerlerin çoğu birbirine yakın; 1.7, 2.5, 1.3 vs. Dolayısı ile yazarlar net bir hedef belirleme şansının olmadığını belirtip kendilerinin seçtiği mantıklı sınırın 1.5 olduğunu belirtmişler.

– Klinik Soru:Peki DOAK kullanımını göstermek veya dışlamak için standart PT ve aPTT testleri kullanılmalı mı?

– Cevap:Hayır, bu testlerin DOAK kullanımının tespiti veya dışlanması için bir etkinliği yoktur.

– Yazarların yorumlarının yorumu: Sadece özel testlere bir parantez açmış yazarlar. DOAK’ların etkinliğini ölçebilen özel testleri çalışabilen laboratuvara sahip iseniz çalışılması belirtilmiş.

3. Antikoagülasyon etkinin geri çevrilmesi

– Klinik Soru:Platelet inhibitörü kullanan IKH hastalarda traneksamik asit (TXA) kullanalım mı?

– Cevap:Bu konuyla ilgili herhangi bir çalışma bulunmadığı için olumlu veya olumsuz yönde bir önerimiz yoktur.

– Klinik Soru:Platelet inhibitörü kullanan IKH hastalarda platelet konsantresi kullanalım mı?

– Cevap:Spontan IKH hastalarda platelet konsantresinin mortaliteyi azaltabileceği raporlanmıştır. Ancak TBY’ye bağlı IKH ile ilgili herhangi bir çalışma bulunmadığı rutin platelet konsantresi kullanımı önerilmemektedir.

– Klinik Soru: VKA kullanan hemorajik TBY’li hastalarda VKA etkisi geri döndürülmeli midir?

– Cevap: Her zaman için evet geri döndürülmelidir.

– Klinik Soru:Vitamin K uygulaması VKA etkisini geri çevirmek için TBY’ye bağlı IKH vakalarında yapılmalı mıdır?

– Cevap:Tek başına kullanımı önerilmemektedir. Daha çok diğer geri döndürme tedavilerine ek olarak kullanılmalıdır. (5-10mg IV)

– Klinik Soru:PCC veya TDP uygulaması VKA geri döndürülmesi için önerilmekte midir?

– Cevap:VKA kullanan hemorajik TBY’li hastalarda 25IU/kg PCC kullanımı güçlü şekilde önerilmektedir. Eğer INR düzeyi 1.5 değerinin altına düşürülemediyse ek dozlar düşünülebilir.

– Klinik Soru:Dabigatran kullanan hemorajik TBY’li hastalarda idarucizumab rutin kullanılmalı mı?

– Cevap:Dabigatran etkinliğine yönelik spesifik ölçüm imkanı olup olmamasına göre;

                        * Eğer test imkanı yoksa 2×2.5mg idarucizumab önerilmekte. Kanamanın klinik durumuna göre ek doz yapılabilir.

                        * TT değeri referans değer aralığında ise veya dTT değeri<30ng/ml değerinin altında ise idarucizumab yapmaya gerek yoktur

– Klinik Soru:Apixaban, edoxaban veya rivaroxaban kullanan hemorajik TBY’li hastalarda PCC rutin olarak uygulanmalı mı? 

– Cevap:Bu ilaçların etkinliğine yönelik spesifik ölçüm imkanı olup olmamasına göre;

                        * Eğer test imkanı yoksa ve spesifik antidot bulunmuyorsa 25-50IU/kg PCC kullanılması önerilir.

                        * Spesifik testlerin varlığında ölçüm değerleri normal aralıkta ise PCC kullanımına gerek yoktur.

Herkese iyi okumalar…