KOAH hastaları acil servislerde sıkça gördüğümüz ve zaman zaman yönetiminde zorlandığımız hasta grubunu oluşturuyor. Tanılı KOAH hastalarının acil servisteki yönetimi görece kolay olmakla beraber bu hastalar yatış ya da taburculuk aşamasına gelindiğinde karar vermek her zaman çok kolay olmayabiliyor. Tahmin ediyorum ki kliniklerimizde KOAH hastalarının taburculuk kararını verirken bir kısmımız kendi klinik öngörülerinden faydalanırken bir kısmımız da GOLD kılavuzu gibi çeşitli kılavuzlarda önerilen taburculuk kriterlerini kullanıyor. Yine stabil KOAH sınıflaması FEV1 ölçümlerine dayanarak hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak kolaylıkla sınıflandırılabilirken şahsen akut alevlenme ile acil servise başvuran hastaların ciddiyetini objektif kriterlerle tanımlamakta zorluk yaşıyorum. Aynı şekilde bu hastaların risk sınıflamasını ve buna göre taburculuk yatış kararını vermek de kolay olamayabiliyor.

Aşağıda GOLD kılavuzu 2016 güncellemesine göre taburculuk kriterleri mevcut:

• Uzun etkili bronkodilatör ve/veya antikolinerjik (inhale kortikosteroid ile beraber ya da ayrı) kullanabiliyor olmak
• Kısa etkili inhale bronkodilatörlere 4 saatten daha sık aralıklarla ihtiyaç duymamak.
• Oda içerisinde yürüyebiliyor olmak
• Hastanın yemek yiyebiliyor olup sık sık dispne ile uykusundan uyanmıyor olması
• Hastanın 12-24 saattir klinik olarak stabil olması
• Arteriyel kan gazlarının 12-24 saattir stabil seyretmesi.
• Hastanın (ya da bakıcısının) ilaç kullanımını iyice anlamış olması
• Takip programının ve evde bakım olanaklarının ayarlanmış olması
• Hasta, ailesi ve hekimin hepsinin hastanın eve çıkabilecek yeterlilikte olduğuna inanmaları

Kişisel yorumum bu kriterlerin çok subjektif olduğu ve uygulama güçlüğüne sahip olduğu şeklinde. Zaten bu kriterler daha çok servis taburculuk kriterleri olarak kullanılmaya uygun olup acil servis için uygulamaya kalktığımızda ve kriterler çok sıkı uygulandığında neredeyse tüm KOAH hastalarını acil servisten Göğüs Hastalıkları servisine yatırmamız gerekiyor. Kriterlerden ikisi 12-24 saattir stabil olmayı gerektiriyor ki acil servis yönetimi açısından bakıldığında ve acil servis kalabalığı gerçeği göz önüne alındığında bunun çoğu zaman uygulanabilir olmadığını düşünüyorum. Bu ve benzeri bazı kriterlerde maksimum sensitivite hedeflenirken kriterin uygulanabilirliği oldukça zor olabiliyor, belki kimi durumlarda acil servis kalabalığını belirgin şekilde artırabiliyor. Tersi bir yaklaşım söz konusu olduğunda da, yani daha cesur taburculuk stratejisi benimsendiğinde, taburcu edilen hastalarda anlamlı kötü olay görülme sıklığı artabiliyor. Spektrumun bu iki ucundan bizi daha uygulanabilir ama aynı zamanda hasta sağlığı açısından da güvenli bir noktada buluşturabilecek kriterlere ihtiyaç var.

Ian Stiell de bu durumdan şikayetçi olacak ki maharetini KOAH konusunda da konuşturmaya karar vermiş. Bildiğiniz üzere klinik karar verme kuralları oluşturma konusunda en yetkin bilim insanlarından olup oldukça kullanılabilir olan “Ottawa Ayak Bileği Kuralları” ve “Kanada C-Spine Kuralları” Stiell ve ark. tarafından oluşturulmuş karar verme kurallarına örnektir.

Stiell, acil servisten direk olarak eve taburcu edilen KOAH hastalarının ABD’de %20 olmasına karşın yatak yetersizliğinden dolayı Kanada’da bu oranın %62 olduğundan yakınmış. Bizde de Kanada’dakine benzer ya da daha yüksek oranda AS’den taburculuk oranı olduğunu düşünüyorum. Özellikle eğitim araştırma hastaneleri gibi hasta sayısının yoğun olduğu merkezlerde KOAH hastalarında yatış-taburculuk kararını vermede daha objektif kriterlere ihtiyacımız var.

Stiell ve arkadaşları yayımladığı prospektif kohort çalışmasında bu sorulara yanıt aramış. Çalışma Kanada’da 6 akademik merkezin AS’lerinde yapılmış. 945 KOAH hastasının dahil edildiği çalışmada klinik değişkenler incelenerek ciddi kötü olay (ölüm, entübasyon, monitörlü gözlem ünitesinde takip ihtiyacı olması) açısından bu değişkenlerin riski belirlemedeki değerlilikleri ölçülmüş. Ciddi kötü olay açısından yüksek riskli hastaların belirlenerek taburculuk ya da yatış kararının bu risk faktörlerine bakılarak verilip verilemeyeceği değerlendirilmiş.

Çalışmaya dahil edilen 945 hastanın %37.5’i hastaneye yatırılmış. Hastaların 74’ünde (%7.8) ciddi kötü olay saptanmış. 40 kadar değişkenin ciddi olay görülme sıklığı ile ilişkisi multiregresyon analizi ile hesaplanmış ve 5 değişkenin kötü olay açısından yüksek riskli hastaları belirlemede anlamlı olduğu bulunmuş, bunlar;

• Önceki entübasyon öyküsü (OR 3.73, %95 CI=1.38-10.12)
• AS ilk muayenede nabız sayısı >110/dk olması (OR 3.05, %95 CI=1.68-5.55)
• Hastanın yürüme testini yapamayacak kadar hasta olması (3 dk, mesafe bağımsız olarak hastanın yürümesi). (OR 3.50, %95 CI=1.93-6.35)
  • ( SaO2 < 90% veya Nabız ≥ 120/min olması)
• Hb<10g/dL (OR 4.90, %95 CI=2.05-11.68)
• Ure≥12 mmol/L. (OR 2.43, %95 CI=1.20-4.93)

Çalışmada bu 5 değişkene ek olarak çoğu kardiyak orijinli şu 5 değişkenin de eklenmesi ile 10 parametrelik Ottawa KOAH Risk Skalası oluşturulmuş:

• Koroner bypass öyküsü olması
• Periferik damar hastalığı olması
• EKG’de akut iskemik değişiklikler olması
• Akciğer grafisinde pulmoner konjesyon bulgusu olması
• Serum CO2≥35 mmol/L olması.

Çalışmada kardiyak patolojiler ile KOAH’ın birbirini negatif anlamda tetikleyen mekanizmalar olduğu savunularak bu parametrelerin de eklenmesinin mantıklı olduğu yorumu yapılmış.

Ottowa KOAH Risk skalasına göre 0-2 puan alan hastalar ciddi olay görülme riski açısından düşük-orta riskli grubu oluştururken, 3-4 puan alanlar yüksek, ≥5 alanlar ise çok yüksek riskli grubu oluşturmakta. 0-2 puan alan hastaların taburculukları halinde ciddi olay görülme olasılığının %7.2 olduğu, buna karşın bu kuralın uygulanması halinde hastaların yatış oranının %37.5’den ancak %43.2 ‘ye çıktığı gösterilmiş. Özetle çalışmada deniyor ki, Ottawa KOAH Risk Skalasına göre 0-2 puan alan hastalar güvenle taburcu edilebilir ve bu kural hasta yatış oranlarını anlamlı şekilde arttırmamaktadır, yani güvenilir ama aynı zamanda uygulanabilir bir skorlamadır.

Çok merkezli olması, prospektif gerçek zamanlı olarak verilerin toplanması, hem yatan hem de taburcu olan hastaların dahil edilmesi çalışmanın güçlü yanları olarak gösterilebilir.  Buna karşın görece az hasta sayısı kısıtlılıklar arasında sayılabilir. Çalışmanın günlük pratiğimizde uygulanabilmesinin önündeki en büyük kısıtlılık da henüz valide edilmemiş olması. Ottawa KOAH risk skalasının validasyonu yine Stiell ve ekibi tarafından yapıldı ancak henüz yayımlanmadı. Yakın zamanda Canadian Medical Association Journal’da yayımlanacak validasyon çalışmasının sonucunun başarılı olduğunu biliyorum. Bu çalışma ve başka merkezler tarafından yapılmış çalışmalar sonrasında bu skorlama daha sık gündemimize girecek gibi.

Yine Stiell ve ekibinin 2016’da  yaptığı 16 soruluk bir anket çalışmasında 195 AS doktorunun %70.2’si bu skorlamanın uygulanabilir olduğunu belirtmişler.

Şahsen farklı merkezli validasyon çalışmalarının da başarılı olması durumunda Ottawa KOAH risk skalasının uygulanabilir olduğunu düşünüyorum. En azından ölçülmesi ve uygulanması daha objektif kriterlerden oluşan ve eğer doğru ise hastane yatışı oranını gereksiz yere belirgin şekilde artırmayan böyle bir skorlama sistemi, KOAH hastalarında taburculuk kararı vermede elimizi güçlendirebilir.

Çalışma konusu arayan klinisyenler ya da tez konusu düşünen asistan doktorlar için bu skorlamanın validasyonunun iyi bir çalışma konusu olduğunu düşünüyorum. Söz konusu çalışmada 6 merkezden  ancak 945 hastanın çalışmaya dahil edilebildiğini düşünürsek, her gün yarı afet tıbbı uygulayan hastanelerimizden çok merkezli bir çalışma ile çok yüksek hasta sayısına sahip güçlü bir çalışma çıkmasının önünde hiç bir engel yok bence.

Yazar notu: Sigara çok kötüdür, içmezseniz muhtemelen bu kriterler bir gün sizin için uygulanmak zorunda kalmayacaktır!

Yazar burada supraliminal mesaj vermeyi amaçlamıştır

Kaynaklar:

1-http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/WatermarkedGlobal%20Strategy%202016(1).pdf

2- Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, Rowe BH, Perry JJ, Brison RJ, Calder LA, Lang E, Borgundvaag B, Forster AJ, Wells GA. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study.  CMAJ. 2014 Apr 1;186(6):E193-204. doi: 10.1503/cmaj.130968. Epub 2014 Feb 18.

3-Hale MK, Stiell IG, Clement CM. Emergency Department Management of Heart Failure and COPD: A National Survey of Attitudes and Practice. CJEM. 2016 Mar 29:1-8.