Özofagus yaralanmaları nadir fakat ölümcüldür. Acil yönetimi zorlu ve mortalitesi halen yüksektir. Yönetimi multidisipliner olup; acil tıp, genel cerrahi ve toraks cerrahisi, anestezi, kulak burun boğaz, gastroenteroloji ve radyoloji kliniklerini içerir. Özofagus yaralanması tedavisi nedene, hasarın yayılımına ve lokalizasyona bağlıdır (boyun, toraks ve abdomen). Bu yaralanmalar etiyolojik olarak sınıflandırılabilir; yabancı cisim yutulması, kostik alımı, özofagus perforasyonu (iyatrojenik ve spontan), özofagus travması.
Aşağıdaki kılavuz 2018 yılında İtalya’da yapılan 5. Dünya Acil Cerrahi Derneği Kongresinde (The World Society of Emergency Surgery Congress) yazılmış ve tüm yazarlarca kabul edilmiştir. Yazının sonuç ana özet bölümü tablo olarak aşağıda verilmekle birlikte acil yaklaşım açısından daha ayrıntılı okumak için yazının devamına bakabilirsiniz.
| Yabancı cisim yutulması (YC) |
| · Bilgisayarlı tomografi (BT) perforasyon şüphesi olan veya YC ilişkili diğer komplikasyonlarda kilit role sahiptir. |
| · Acil endoskopi (<6 saat); keskin uçlu nesneler, bataryalar, mıknatıslar ve tam özofagus tıkanıklığı durumunda önerilir. |
| · Cerrahi, perforasyon ve geri dönüşümsüz veya vital organlara yakın YC durumlarında önerilir. |
| · YC çıkarma ile birlikte özofagotomi ve primer kapama önerilen yaklaşımdır. |
| Kostik alımı |
| · Acil durum yönetimi yalnızca bilgisayarlı tomografik değerlendirmeye dayanarak güvenle yapılabilir. |
| · Endoskopi, kostik darlıklar için ana tanı ve tedavi aracıdır. |
| · Sindirim organlarının tam kat nekrozu olmayan hastalara nonoperatif tedavi (NOT) ile yakın klinik izlem önerilebilir. Kostik nekrozun acil rezeksiyonu hayat kurtarıcı olabilir. |
| Özofagus perforasyonu (EP) |
| · Kontrastlı BT ve BT özofagografisi tercih edilen görüntüleme yönetimidir. |
| · NOT, özofagus hasarı ve çevre dokularda minimal kontaminasyon olan stabil hastalarda erken dönemde önerilebilir. Endoskopik (klipsler, stentler) tedavi ve girişimsel radyoloji teknikleri NOT sırasında yardımcı tekniklerdir. |
| · NOT kriterlerini karşılamayan hastalarda acil cerrahi yapılmalıdır. Doğrudan onarım ve yeterli drenaj tercih edilen tedavi yöntemidir. Onarımın mümkün olmadığı durumlarda (büyük hasar, gecikmiş cerrahi, önceden var olan özofagus hastalığı) external drenaj, özofagus rezeksiyonu yapılabilir. |
| Özofagus travması |
| · Fizik muayene ve laboratuvar çalışmaları özofagus travması hasarının (ÖTH) erken teşhisinde yararlı değildir. |
| · Kontrastlı BT ve BT özofagografisi ÖTH şüphesi olan hemodinamik olarak stabil hastalarda yapılmalıdır. Preoperatif fleksible endoskopi unstabil hastalarda ÖTH tanısı için yararlıdır. |
| · ÖTH’lı hastalara EP yoksa veya EP için NOT kriterlerini karşıladıklarında NOT önerilebilir. |
| · ÖTH’lı hastalar, hemodinamik unstabilite, kontrast maddenin bariz extravazasyonu ve ciddi sepsis bulguları varsa acil cerrahiye alınmalıdır. |
Yabancı cisim yutulması
Uygun biyokimyasal ve görüntüleme tetkikleri nelerdir?
İlk değerlendirme hastanın öz geçmişini ve fizik muayenesini içermelidir. Önerilen biyokimyasal araştırmalar, tam kan sayımı (CBC), C-reaktif protein (CRP), baz açığı için kan gazı analizi ve laktattır (Grade 2C).
Boyun, göğüs ve karın grafileri radyoopak veya bilinmeyen şekilli nesnelerin varlığını, yerini, şeklini ve boyutunu değerlendirmede faydalıdır (Grade 1C). Düz radyografi genellikle ilk taramada kullanılır, ancak yanlış negatiflik oranı % 47’ye kadar çıkmaktadır. Biplanar radyografi yanlış negatiflik oranını azaltmak için yararlıdır ve yan grafi trakeobronşiyal ve özofageal YC’ler arasında ayrım yapmak için önemlidir. Yiyecek artıkları, ince metal nesneler, ahşap ve plastik nesneler, cam parçaları, balık veya tavuk kemiği, X-ışını değerlendirmesinde yanlış negatiflik oranları % 85’e kadar çıkmaktadır.
Bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, şüpheli perforasyon veya girişimsel endoskopi veya cerrahi gerektirebilecek diğer komplikasyonları olan hastalarda yapılmalıdır (Grade 1B). Ayrıca BT görüntüleme, radyografisi negatif olan hastalarda YC tanı doğrulamasında da kullanılabilir.
Kontrast içirme önerilmez ve diğer araştırmaları / müdahaleleri geciktirmemelidir (Grade 1B).
Endoskopi endikasyonları nelerdir?
Yutulan yabancı cisimlerin %80-90’ı gastrointestinal kanalı spontan olarak geçmesine rağmen, inatçı YC olgularında fleksible endoskopi ilk basamak tedavi olarak önerilir (Grade 1B).
Acil fleksible endoskopi (tercihen 2 saat içinde, en geç 6 saat içinde) keskin uçlu nesneler, piller, mıknatıslar ve tam özofagus tıkanıklığına neden olan yabancı cisimler için önerilir (Grade 1B).
Tam tıkanmaya neden olmayan diğer özofagus yabancı cisimleri için acil (<24 saat) fleksible endoskopi önerilir (Grade 1B).
Kimlere cerrahi uygulanmalı ve en uygun cerrahi zamanı?
Cerrahi tedavi için olası endikasyonlar; çıkarılamayan yabancı cisim, perforasyon, vital yapılara yakın YC (aortik ark) ve diğer komplikasyonlardır (Grade 1B).
Yaygın plevral / mediastinal kontaminasyon ve özofagus perforasyonu varlığında derhal cerrahi müdahale uygulanmalıdır (Grade 1B).
En uygun cerrahi prosedür?
Cerrahi yaklaşım YC konumuna, hasta komorbiditelerine ve hasta durumuna bağlıdır (Sınıf 1B).
Minimal invaziv teknikler özellikli merkezlerde tercih edilmelidir (Grade 1C).
YC çıkartıldığı özofagotomi ve primer kapama sınırlı plevral/mediastinal kontaminasyon durumlarında tercih edilmelidir (Grade 1C).
Koroziv Alımı
Olası etiyolojiler ve bunların klinik bulgular ve tedavi seçeneklerine etkisi?
Gastrointestinal sistemdeki en ciddi kostik yaralanmalarından güçlü asitler ve alkaliler sorumludur. Maddenin doğası, fiziki formu, alınan miktar ve kazara / gönüllü olarak alım şeklinin tanımlanması, bu tür yaralanmaların acil yönetiminde temel taşlardır (Sınıf 2A).
Yutulan ajanların sistemik toksisitesini değerlendirmek için Zehir Kontrol Merkezleri ile irtibata geçilmesi önerilir (Sınıf 2B).
En uygun biyokimyasal ve görüntüleme yöntemleri?
Kostik yaralanmalarının ilk laboratuvar değerlendirmesinde CBC, sodyum, potasyum, klor, magnezyum, kalsiyum, üre kreatinin serum konsantrasyonları, karaciğer testleri (bilirubin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz), pH ve serum laktat, kan alkol düzeyleri ve genç kadınlarda β-HCG (Grade 2A).
Boyun, toraks ve batın grafileri, gastrointestinal perforasyonu olan hastalarda serbest hava varlığını gösterebilir (Grade 3A).
Bilgisayarlı tomografi ile kostik alımının acil yönetimi güvenle yapılabilir (Grade 2A).
Endoskopi ve endoskopik tedavinin rolü?
Acil endoskopi şu durumlarda yapılmalıdır;
- BT mevcut değilse,
- Kontrastlı BT kullanımı kontrendike ise,
- BT özofageal transmural nekroz konusunda net değil ise,
- Pediatrik popülasyonda (Grade 2A).
Endoskopi, semptomatik hastalarda özofagus / gastrik darlıkların ana tanı aracıdır (Grade 2A).
Endoskopik dilatasyon, özofagus darlıklarının ilk tedavisidir.
Endoskopik dilatasyon kısa (<5 cm) özofagus darlığı olan hastalarda alımdan 3-6 hafta sonra yapılmalıdır (Grade 2A).
Rekonstrüktif özofageal cerrahi, endoskopik dilatasyonun tekrarlayan başarısızlığından sonra düşünülmelidir (Grade 2A).
Nonoperatif tedavi endikasyonları?
Sindirim sisteminde tam kat nekroz olmayan hastalar nonoperatif takip edilmelidir (Grade 1C).
Nonoperatif hastalar yakın klinik ve biyolojik takip gerektirir. Durumunda bozulma olması halinde tekrar BT değerlendirme ve cerrahi endikasyonlar aranmalıdır (Grade 2A).
Ağızdan beslenme, normal yutma fonksiyonu varlığında tekrar başlanmalıdır. Yemek yiyemeyen hastalarda nazogastrik tüplerle enteral beslenme veya jejunostomi önerilir. Hastaneden taburcu edilmeden önce tüm hastalara psikiyatrik değerlendirme zorunludur (Grade 2C).
Cerrahi tedavi endikasyonları?
Ölümden kaçınmak için kostik nekrozu olan hastalarda cerrahi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır (Grade 1C).
Tüm transmural nekrotik hasarlar ilk operasyon sırasında rezeke edilmelidir (Grade 2A).
Operasyon sonrasında jejunostomisi ile beslenme sağlanmalıdır (Grade 2A).
Özofagus Perforasyonu
En uygun laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri?
EP şüphesi olan hastalarda rutin kan testleri (CBC, sodyum, potasyum, klor, magnezyum, kalsiyum, üre kreatinin, karaciğer testleri (bilirubin, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz), pH ve serum laktat) serum konsantrasyonları bakılmalıdır (Grade 1C).
Kontrastlı BT ve BT özofagografisi, EP şüphesi olan hastalarda tercih edilen görüntüleme yöntemidir (Grade 1C).
Endoskopi ve endoskopik tedavinin rolü?
Tanısal endoskopi, EP’dan şüphelenilen fakat BT bulguları net olmayan hastalarda yararlıdır (Sınıf 1C).
Endoskopik tedavi, prosedür sırasında tanınan ve meydana gelen perforasyon kapatılmasında altın standarttır (Grade 2A).
Geç başvuran hastalarda ve non-endoskopik EP’nu olan hastalarda, birinci basamak tedavi olarak endoskopi kullanımı düşünülebilir (Grade 2C).
Nonoperatif tedavi endikasyonları?
Nonoperatif yönetim, erken dönemde başvuran, minimal çevresel kontaminasyonu olan stabil hastalarda, ciddi yakın gözlem yapılabildiği durumlarda uygulanabilir (Grade 1C).
Bu hastalarda oral kapatılmalı, geniş spektrumlu antibiyotik ve proton pompa inhibitörü başlanmalıdır (Grade 1C).
Enteral veya total parenteral beslenmenin erken başlanması özofagus iyileşmesi için çok önemlidir (Grade 1C).
Nazogastrik tüpün endoskopik yerleşimi önerilir (Grade 2A).
Cerrahi endikasyonları?
Nonoperatif tedavi kriterlerine uymayan tüm hastalarda cerrahi işlem yapılmalıdır (Grade 1C).
EP için cerrahi girişim kararı verilmişse, hasta mümkün olan en kısa sürede ameliyathaneye alınmalıdır (Grade 1C).
EP için minimal invaziv cerrahi (laparoskopi, torakoskopi) yaklaşımı düşünülebilir (Grade 1C).
Özofagus Travması
En uygun tanısal yöntem?
Özofagus travmasının erken teşhisi için fizik muayene güvenilir değildir (Grade 2A).
Özofagus travmasının erken teşhisi için laboratuvar tetkikleri faydalı değildir (Grade 2A).
Kontrastlı BT ve BT özofagografisi hemodinamik olarak stabil travma şüphesi olan hastalarda yapılmalıdır (Grade 1C).
Tanısal endoskopinin rolü?
Fleksible endoskopi, travma şüphesi olan hastalarda BT’ye ek olarak yapılmalıdır (Grade 2A).
Nonoperatif tedavi endikasyonları?
Özofagus perforasyonu olmayan hastalara nonoperatif tedavi önerilebilir (Grade 2A).
Nonoperatif tedavi ancak çok yakın gözlem yapılabildiğinde ve her an girişim yapılabilecek durumlarda önerilir (Grade 1C).
Acil cerrahi endikasyonları?
Hastalar; hemodinamik bozukluk, kontrast kaçışı ve ciddi sepsis bulgularında acil cerrahiye alınmalıdır (Grade 1C).
KAYNAKLAR
- 1.Chirica M, Kelly MD, Siboni S, et al. Esophageal emergencies: WSES guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14(1):26. doi:10.1186/s13017-019-0245-2