Mevcut literatüre bakıldığında, ultrasonografi (USG) eşliğinde parasentez işlemi, geleneksel (körleme) parasentez işlemi yerine tercih edilmektedir. Bunun sebebi USG eşliğinde parasentez ile hem başarısız sıvı aspirasyonu oranında hem de işleme bağlı kanama komplikasyonlarında önemli bir azalma sağlanmasıdır. Bu yazımızda USG eşliğinde parasentez konusuna değineceğiz.^​1​

Asit, karaciğer yetmezliği, karaciğer sirozu, böbrek ve kalp yetmezliği, hipoalbüminemi, maligniteler gibi birçok hastalıkta görülen periton boşluğuna sıvı sızması durumudur. Asit birikimi arttıkça abdominal distansiyona neden olur. Karın içi basıncın artması akciğer hacimlerinin azalmasına bu da özellikle hasta yatar durumdayken nefes darlığı oluşmasına yol açar. Asit tedavisinde tuz alımının azaltılması ve diüretikler gibi girişimsel olmayan tedaviler uygulansa da hastaların önemli bir kısmı bu tedavilerden fayda görmemektedir. Özellikle diüretiğe yanıt vermeyen, ağrılı abdominal distansiyona ve nefes darlığına neden olan durumların tedavisinde acil serviste parasentez yapılmaktadır. Bunun dışında spontan bakteriyel peritonitin tanısında da örnekleyici parasentez yapılmaktadır. Bu konu ile ilgili olarak parasentez sıvısının analizi hakkında daha önce yayınladığımız şu yazıya gözatabilirsiniz.

USG’nin hem peritoneal serbest sıvıyı belirlemek hem de parasentez amacıyla 1980’lerden beri kullanıldığı bilinmektedir. USG en az 100 ml asit varlığında tanısaldır. Günümüzde klinisyenlerin birçoğu asit şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde yatak başı USG’yi kullanmaktadır. Yine acil tıp eğitim programlarının çoğunda tanı doğruluğunu arttırmak için yatakbaşı USG kullanılmaktadır.

Parasentez sırasında karaciğer ve dalak yaralanmalarından kaçınmak için bu alanlar dikkatle incelenmelidir (Şekil-1, Şekil-2). Suprapubik bölgeler asitin ilk tespit edilebileceği alanlar olduğu için erkek ve kadın hastalarda bu bölgeler de incelemeye dahil edilmelidir (Şekil-3, Şekil-4, Şekil-5). Daha sonra asitin en fazla olduğu bölgeler tespit edilmelidir. Yapılan bir çalışmada en az sıvı derinliği (en yüzeysel barsak ansından karın duvarına kadar olan mesafe) ile drene edilen parasentez sıvısının hacminin korele olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada en küçük sıvı derinliğindeki her 1 cm’lik artış için drene edilen sıvı miktarında 1 litrelik bir korelasyon olduğu saptanmıştır. Bir sonraki adımda girişim yapılması planlanan karın duvarı değerlendirilmelidir. Asitli hastalarda ödem sonucu karın duvarı kalınlığı artabileceğinden karın duvarının en ince olduğu alan tespit edilmelidir. Bu ölçümle karın duvarını geçecek iğnenin uzunluğu belirlenebilir. Son olarak, özellikle alt epigastrik damarlar ve portal hipertansiyona bağlı olarak gelişebilecek kollateral yapılar belirlenmelidir. Asit hacmi düşük hastalarda bu prosedürler daha da önemli hale gelmektedir.

Parasentez Endikasyonları ve Kontraendikasyonları

Dünya Gastroenteroloji Örgütü, bilinen veya yeni başlayan asiti olan ve spontan bakteriyel peritonitten şüphelenilen tüm hastalara acil parasentez yapılmasını önermektedir. Ayrıca tıbbi tedaviye dirençli asitlerde boşaltıcı parasentez yapılması da önerilmektedir. Genel olarak; parasenteze yönelik tek mutlak kontraendikasyon, klinik olarak belirgin fibrinoliz veya yaygın damar içi pıhtılaşmadır. Çalışmalar, koagülopati ve trombositopeninin daha yüksek kanama komplikasyonu riskiyle bağlantılı olmadığını göstermiştir. Buna karşın ilerlemiş böbrek hastalığının, parasentez komplikasyonu olan kanamalarla ilişkili olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda parasentez, USG eşliğinde yapılmalıdır. İş birliği yapmayan hasta, ponksiyon yerinde cilt enfeksiyonu, gebelik, cerrahi skar (barsak karın duvarına yakın olabilir) ve şiddetli barsak distansiyonu göreceli kontraendikasyonlar arasındadır.

Parasentez Prosedürü

Mesane Dekompresyonu

Parasentez öncesi mesane boşaltılmalıdır. Eğer gerekliyse foley katater kullanılabilir. Bu işlem mesane yaralanmasını engeller.

Bilgilendirilmiş Onam ve Parasentez Öncesi Hazırlık

Parasentez öncesi hastadan bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. USG eşliğinde yapılan parasentezin riskleri hastaya anlatılmalıdır.

İşlem öncesi sterilite sağlanmalıdır. Ellerin yıkanması, maske kullanılması, steril önlük ve eldiven kullanılması gereklidir. Hastanın girişim yapılacak bölgesi klorheksidin vb. solüsyonlarla temizlenmeli ve steril örtü kullanılmalıdır.

Hastanın Pozisyonu

Parasentez başarısı için hastanın pozisyonu önemlidir. Ciddi asiti olan hastalar sırtüstü yatmakta güçlük çekerler. Bu nedenle hastanın konforunun sağlandığı noktaya kadar yatağın başı yükseltilmelidir. Genel olarak bu yaklaşık 30 derece civarıdır. Bu manevra asitin, işlemin daha kolay yapılabileceği parakolik ve linea alba etrafına hareket etmesini sağlar. Lateral parakolik yaklaşım yapılacaksa; hastayı modifiye lateral dekübit pozisyona getirmek, sıvının bir tarafta toplanmasına olanak sağlar. İşlemin yapılacağı yerin karşı tarafına el ile basınç uygulamak da diğer taraftaki sıvının miktarını arttırabilir. Hastalar yapabiliyorsa bu manevrada yardımcı olabilirler.

Prob Seçimi ve Sıvı Lokalizasyonu

Parasentezden önce asiti tanımlamak ve en büyük sıvı ceplerini tespit etmek için USG kullanılmalıdır. Bu değerlendirme için 3 MHz curvilinear veya phased array prob kullanılması tavsiye edilir. Düşük frekanslı problar daha uzun dalga boyuna sahiptir ve klinisyenin hastanın abdomenine daha derin bakmasına ve daha genel bir görünüm sağlamasına olanak sağlar. Parasentezdeki girişim alanlarının belirlenmesinin değerlendirildiği prob pozisyonları Şekil-6’da gösterilmiştir. Asitler, USG’de tipik olarak koyu (anekoik) görünür. Barsak ansları asit sıvısı içerisinde yüzer olarak görünür ve tipik olarak hasta nefes aldıkça hareket eder (Şekil-7, Şekil-8). Hemoperiton, asit sıvısı içindeki kanın ekolarının görüldüğü kompleks görünüm olarak tanımlanabilir (Şekil-9). Fibrin bantları USG’de parlak (hiperekoik) görünür (Şekil-10). Özellikle alternatif serbest asit varlığında loküle asit alanlarından kaçınılmalıdır. Dünya Gastroenteroloji Örgütü, tanısal parasentez için en az 20 mL sıvı gerektiğini belirtmektedir. Bazı kaynaklarda minimum parasentez miktarı 50-100 mL olarak önerilmektedir.

Parasentez Girişim Bölgesinin Tespiti

Bir sonraki adım, yüksek frekanslı 10 MHz lineer prob kullanılarak girişim bölgesinin daha yakından incelenmesidir. Bu prob, yüzeysel vücut yapılarının, özellikle de karın duvarının daha ayrıntılı görüntülenmesine izin veren kısa dalga boyuna sahiptir (Şekil-11). İlk olarak karın duvarı kalınlığı ölçülmedir (Şekil-12). Parasentez işleminin yapılması için en iyi yer genellikle karın duvarının en ince olduğu yerdir. Linea alba karın duvarındaki en ince yerlerden biridir. Ancak özellikle vücut kitle indeksi yüksek hastalarda lateral parakolik alanlardaki karın duvarı daha ince olabilir.

Vasküler Yapıların Değerlendirilmesi ve “Asit Güvenlik Bölgesi”

Karın duvarındaki kritik vasküler yapıları tespit etmek için yüksek frekanslı lineer prob kullanılmalıdır. İnferior epigastrik arter ve venin anatomik yerleşimi hastalar arasında önemli varyasyonlar gösterir. Ayrıca rektus kasının altında olduğundan, yaralanması durumunda baskı uygulanamaz. Siroza bağlı portal hipertansiyonu olan hastalarda, karın duvarında kaçınılması gereken başka vasküler yapılar da bulunabilir. Vasküler yapılar ilk olarak, B-mode USG veya gri skala görüntülemede, arter ve venin tipik olarak yuvarlak görünümüyle tanınabilir (Şekil-13). Daha sonra renkli doppler USG vasküler yapıların varlığını doğrulamak için kullanılabilir (Şekil-14). Daha sonra; karın duvarının altında ve barsağın üzerinde, iğnenin güvenli bir şekilde ulaşabileceği “asit güvenlik bölgesi” belirlenebilir (Şekil-15).

Statik ve Dinamik Parasentez Tekniği

USG eşliğinde parasentezde iki genel teknik vardır. Statik teknik; parasentez için ideal girişim noktasının steril hazırlık öncesi işaretlendiği yatakbaşı USG tekniğidir. Hasta optimal pozisyona getirilmeli ve bölgeyi tanımlamak için işaretleme kalemi kullanılmadır. Bu işlemin ardından parasentez yapılır. İkinci teknik dinamik tekniktir. Bu teknik iğne girişini yönlendirmek ve izlemek için USG’nin steril bir prob kılıfı ile gerçek zamanlı olarak kullanıldığı tekniktir. Dinamik teknik, santral venöz katater yerleştirilmesi için önerilmektedir. Çalışmalarda parasentez için genellikle statik teknik önerilmektedir. Ancak işlem sırasında zorlukla karşılaşılırsa dinamik tekniğe geçilmesi önerilir. Dinamik teknik için 3 veya 10 MHz problar kullanılabilir (Şekil 16). 10 MHz probun ek yararı; iğneyi karın duvarından asit sıvısına geçerken doğrudan gözlemlemeye olanak tanımasıdır (Şekil 17).

Lokal Anestezi

Girişim bölgesi belirlendikten ve hem hasta hem de klinisyen steril prosedür için uygun şekilde hazırlandıktan sonra girişim planlanan bölgeye lokal anestezi uygulanmalıdır. Genellikle lidokain uygulanmakla birlikte; bupivakain de kullanılabilir. Cilt anestezisi için küçük çaplı bir iğne kullanılabilirken; daha derin alanlar için daha büyük bir iğne kullanılmalıdır. İyi bir anestezi sağlamak için; periton zarına uygun miktarda anestezik madde verilmelidir.

Parasentez İğnesi Seçimi

Peritonel sıvı drenajı için farklı iğneler kullanılabilir. Tanısal parasentez için küçük hacimler yeterli olduğundan büyük bir intraket yeterli olabilir. Ancak asitli hastalarda genellik karın duvarı ödemli ve kalın olduğundan iğnenin yeterli uzunlukta olduğundan emin olunmalıdır. İntraketin karın duvarını aşağı doğru çekmesi (çadır görünümü) ve iğnenin ucunun tıkanması nadir değildir (Şekil-18). Parasentez için özel olarak üretilmiş iğnelerin kullanımı yararlı olur ve aspirasyon başarısının arttırır (Şekil-19).

İğne Yerleştirme Tekniği

Anestezi sonrası bistüri ile cilde küçük bir kesi atılır. Daha sonra parasentez iğnesi enjektöre uygulanan negatif basınçla ilerletilir. İğnenin ucu peritona girdiğinde enjektöre asit sıvısı gelecektir. Tanısal çalışmalar için bu şekilde sıvı toplanabilir. Boşaltıcı parasentez durumunda; metal trokar çıkartılırken plastik katater ilertilir. Böylece sıvı drenajı için periton boşluğunda yalnızca plastik bir katater kalmış olur ve solid organ yaralanma riskini azalır. Plastik kataterden asit drenajı görüldükten sonra sıvının sürekli olarak çıkarılması için katater vakumlu bir şişeye takılabilir.

İşlem Sonrası Asit Sızıntısının Önlenmesi

Parasentez ponksiyonunu takiben meydana gelebilecek asit sızıntısının insidansını azaltmak için; intraperitoneal erişim sırasında iğne girişim stratejileri geliştirilmiştir. En basit strateji iğneyi karın duvarına dik, düz bir yörünge ile yerleştirmektir. Z tekniği bu yöntemin alternatifidir ve asit sızıntısını en aza indirdiği görülmüştür. Bu yöntemde cilt el ile gerdirilerek yukarı doğru hareket ettirilir. Cilt gergin durumdayken iğne cilt, cilt altı dokular ve karın duvarı dokusu boyunca dik bir yönde ilerletilir. Enjektöre sıvı geldikten sonra cilt serbest bırakılır. İşlem sonrasında üstteki deri, daha alttaki iğne yörüngesinin önünü kapatarak istenmeyen sızıntının önüne geçilmiş olunur. Bu tekniğe rağmen sızıntılar olabilmektedir. Bu durumlarda lokal basınç ile ve gerekliyse doku yapıştırıcıları kullanılarak sızıntı engellenebilir.