COVID-19’un çocuklarda yol açtığı sistemik tablolar erken tanı konulmadığında ölümlere yol açabilmektedir. Nisan 2020’de İngiltere’de ilk tanımlandıktan sonra Avrupa ve Amerika’da da benzer vakalar bildirildi^​1,2​. Bu çocukların çoğunda PCR testi veya antikorlar pozitif saptanmış ve COVID-19 ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte yayınlarda çeşitli kardiyak tutulumlar rapor edilmiştir. Bu tutulumlar hastalığın seyrine etki edebilmektedir.

Bu yazımda COVİD-19’un pediatrik vakalarda sebep olduğu kardiyak tutulumu, takip ve tedavisini paylaşacağım. Pediatrik COVİD-19 yazı serisinde derlediğim diğer yazılarıma buradan ulaşabilirsiniz. İstifadeli okumalar dilerim.

COVID-19 Hastalarında Akut Miyokardit

COVID 19 hastalığı çocuklarda genellikle hafif solunum yolu semptomları ile seyretmektedir^​3​. Diğer viral etkenlerde olduğu gibi COVID 19 da miyokardit tablosuna yol açma potansiyeline sahiptir. Erişkinlerin aksine sol ventrikül disfonksiyonu ile seyreden COVID-19 enfeksiyonuna bağlı akut fulminan miyokardit vakaları nadiren görülmektedir^​4​. Akut miyokardit tablosu ile gelen COVID-19 hastalarında yaklaşım klasik diğer viral miyokarditlerden farklı değildir. Miyokarditin ağırlık derecesine göre semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Son zamanlarda nadir vakalar şeklinde akut fulminan miyokardit tabloları bildirilmiş olup bu hastalar yoğun bakım servislerinde tedavi gerektirmiştir. Bu hastalarda solunum semptomları gelişmeden akut miyokardit tablosu gelişmektedir^​5–8​. Bu vakaların hepsinde ciddi sol ventrikül yetmezliği gelişmiş ve çeşitli inotrop tedavilerin yanında intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve steroid tedavileri almışlardır.

Literatürde sunulan akut fulminan miyakorditli vakalarda göğüs ağrısı, ateş, çarpıntı, halsizlik, solukluk şikayetleri ile başvuran adolesanlar olduğu gibi, ateş kusma, solukluk, hızlı soluk alıp verme, emmede azalma şikayetleri ile başvuran infantlar da görülebilmektedir. COVID-19 hastalığına bağlı miyokarditin prevelansı henüz bilinmemektedir. Akut miyokardit vakalarında her türlü ritim bozukuluğu görülebilmektedir. Kohli ve ark.’larının sunduğu bir olguda atrial fibrilasyon gelişmiş olup kardiyoversiyon gereksinimi doğmuştur ^​6​. Kesici ve ark.’larının yayınladığı fatal seyreden fulminan miyokarditli bir infantta extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) uygulanmış ancak hasta kaybedilmiştir^​6​. Tseng ve ark.’larının sunduğu sustain ventriküler taşikardi gelişen bir hastada ECMO uygulanmıştır^​9​. Sunulan vakalar fulminan seyirli olup bu durum aslında diğer viral miyokarditlerde sıkça rastlanılan bir durum değildir. Bunun nedeni net şekilde hala aydınlatılamamıştır. Bu nedenle çocuklarda ateş ile başlayıp hızla şok tablosu gelişen, ateş ve solunum yolu belirtileri olmadan malign aritmi gelişen hastalarda COVID-19 hastalığına bağlı akut miyokardit akılda tutulmalıdır.

Kalp Tutulumunda Takip^{​10–12​}

• Ekokardiyografi: Hastaneye yatırılan çoklu sistem tutulumlu pediatrik hastalarda ventriküler disfonksiyon veya koroner arter dilatasyonu varsa taburculuktan önce veya 5-7. günde ekokardiyografi (EKO) tekrarlanmalıdır. İlk yapılan EKO normal ise 7-10. günde tekrarlanmalıdır. Taburculuktan sonra 7-10. gün, 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonra EKO tekrarı önerilmektedir

• Elektrokardiyografi: Yatan hastalarda 48 saat arayla elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. 1. derece AV blok varsa devamlı telemetri ile takip önerilmektedir. Taburculuktan sonra 7-10. günde 1. derece AV blok veya aritmi varsa holter EKG önerilir. 4-6 hafta ve 4-6 ay sonra EKG tekrarı aritmi veya 1. derece AV blok varsa holter EKG önerilir. 4-6 ay sonra eğer hastada aritmi devam ediyorsa veya ilk tanıda ventrikül disfonksiyonu veya troponin ve BNP değerlerinde artış varsa egzersiz stress testi önerilir

• Aspirin ve Antikoagülan Tedavi: Aspirin taburculukta devam edilir, antikoagülanlar eğer kardiyak tutulum yoksa kesilir, kardiyak tutulum veya tromboz varsa devam edilir. 7-10. günde kardiyak tutulum yoksa aspirin kesilir, varsa devam edilir, antikoagülanlar kesilir. 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonraki EKO kontrollerinde kardiyak tutulum devam ediyorsa aspirin devam edilir, yoksa aspirin kesilir

• Egzersiz Kısıtlaması: Kardiyak tutulum yoksa 2 hafta, kardiyak tutulum varsa 3-6 ay egzersiz kısıtlaması önerilir

• Laboratuvar: Taburculuktan sonra 7-10. günde hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer enzimleri, sedimentasyon, CRP, PT, PTT, D-dimer , ferritin, LDH kontrolü yapılır

Sonuç

Erişkin hastaların aksine çocuklarda COVID-19 hastalığı daha hafif seyir göstermektedir. Ancak COVID-19 hastalığına bağlı gelişen kardiyak tutulumlu pediatrik vakalar nadir görülmekle birlikte erken tanınmadığında ölümlere neden olmaktadır. Erken tanı alan vakalarda yoğun tedaviler ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Hastalığın erken tanınması ve son rehberlerin dikkate alınması çok önemlidir. Çocuklarda kardiyak tutulumun olması durumunda kısa ve uzun dönem takiplerin yapılması gereklidir.