Temmuz 2024 tarihinde yayınlanan pediatrik sepsis kılavuzunun derlemesi ; güçlü yönleri ve geleceği hakkında yapılan bir özettir.
Yunan mitolojisinde, Anka kuşu (İng. Phoenix) ölümü yenen yaşamı ve dönüşüme eşlik eden gücü sembolize eder. Öyleyse, hem mitolojik referansı hem de ilk sunulduğu yer (Society of Critical Care Medicine – SCCM – Conference in Phoenix, Arizona) nedeniyle Phoenix yeni Pediatrik Sepsis Skoru için uygun bir isim olduğunu düşünebiliriz. ( 1 )
Sepsis ve septik şok için Phoenix Pediatrik Sepsis (PPS) kriterleri, enfeksiyon nedeniyle yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olan çocukları (1 aydan <18 yaşa kadar) belirlemek için tasarlanmıştır ve skor, üç milyondan fazla pediatrik sağlık verilerinin karşılaştırılmasına dayanarak geliştirilmiştir.( 2 ) Önceki pediatrik sepsis kriterleri 2005 yılında Uluslararası Pediatrik Sepsis Konsensüs Konferansı (IPSCC) tarafından yayınlanmış ve sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) varlığında şüpheli veya doğrulanmış enfeksiyon olarak tanımlanmıştır ( Şekil 1 ). ( 3 ) Bu kriterler günlük uygulamada yaygın olarak kullanılsa da endişe verici bazı sınırlamalar arasında;
- sepsis yükünün en yüksek olduğu, sınırlı kaynaklı ortamlarda bu kriterlerin uygulanabilirliğinde zorluklara yol açması;
- küresel bir bağlamın dikkate alınmaması;
- hasta başı uygulamalarındaki değişkenlik, ki bu durumun da tanıda gecikmeye yol açması;
- ve en kötü sonuçlar açısından en büyük risk altında olan hastaların belirlenememesi yer almaktadır. ( 4 )
Şekil 1. Uluslararası Pediatrik Sepsis Konsensüs Konferansı kriterlerinin amaçlar, tanımlar, kriterler, sınıflandırma ve metodoloji açısından Phoenix Pediatrik Sepsis kriterleri ile karşılaştırılması.
Bu IPSCC sınırlamaları bir noktadan sonra diğer tanımların araştırılmasını sağladı. 2016 yılında yetişkin uygulayıcılar SIRS kriterleri yerine yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonuna dayalı bir tanımı seçtiler. ( 5 ) Sepsis-3 Görev Gücü, iki yüksek gelirli ülkede yaklaşık 150.000 yetişkin hastadan alınan verileri analiz etti ve sepsisin enfeksiyonlara düzensiz bir konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonunun varlığıyla tanımlanması gerektiği sonucuna vardı ve sepsisi, enfeksiyon şüphesi olan hastalarda Sıralı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) puanında en az 2 puanlık bir artış kullanarak tanımladı. Ancak bu kriterler pediatrik verilerle geliştirilmedi ve çocuklarda doğrulanmadı; bu nedenle, çocuklar için ekstrapole edilebilir veya uyarlanabilir değildir.
Pediatrik sepsisi tanımlamak için yeni kriterler yıllardır heyecanla bekleniyordu ve altı kıtadan 35 uzmandan oluşan SCCM liderliğindeki bir görev gücü, bu kriterleri sonlandırmak için 2019’dan beri gayretle çalıştı. Ocak 2024’te yayınlanan Phoenix Sepsis Puanı (PSS) kriterleri, aşamalı olarak birbirine dayanan ve birbirini takip eden 3 farklı metodoloji aracılığıyla geliştirilmiştir. 2.835 klinisyenin sepsis tanımı algıları hakkında yapılan küresel bir anketten ve sistematik bir inceleme ile meta-analizden elde edilen veriler son adımın tasarımına rehberlik etti.( 6 ) Son olarak, çok merkezli bir retrospektif kohort çalışması olarak, veri odaklı bir türetme ve doğrulama çalışması yürütülmüş ve görev gücünün tüm üyelerinin kriterleri gözden geçirdiği, tartıştığı ve oyladığı modifiye Delphi konsensüs süreci ile sonuçlandırılmıştır. Veri seti, hem yüksek gelirli ülkelerdeki (HICs) hem de düşük-orta gelirli ülkelerdeki (LMICs) 10 sağlık sisteminden 172.984 pediatrik karşılaşmayı içerdiği için sağlamlığı açısından takdir edilmelidir. (2)
Pediatrik sepsis için son kavramsal yeni tanım, solunum, kardiyovasküler, koagülasyon ve nörolojik değişkenli dört organ sistemi modelini – PSS’yi- içeren “hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu olan bir enfeksiyon“dur. Sepsis, enfeksiyon şüphesi olan çocuklarda en az 2 puanlık bir PSS ile tanımlanır ve septik şok, PSS’de en az 1 kardiyovasküler puana sahip sepsisli çocuklar olarak tanımlanır. Solunum disfonksiyonu için PaO2/FiO2 veya SpO2/FiO2, nörolojik disfonksiyon için Glasgow Koma Ölçeği puanı ve kardiyovasküler disfonksiyon için aminlerin kullanımı gibi değişkenler tanımlanır . Ancak yazarlar , PSS’nin şu anda kullanılan çoğu pediatrik kan basıncı değerinden daha düşük ortalama arter basıncı cutoff değerleri içerdiğini belirtmektedir (7). Ek olarak, PSS, kriterlerine evrensel bir fiziksel muayene bulgusu olan kılcal dolum süresini dahil etmemektedir. Uzamış kılcal dolum süresi, mikro sirkülasyondaki hasarı yansıtır ( 8 ) ve birçok sınırlı kaynaklı ortamda bulunamayan laktat gibi bir laboratuvar değerinin göstergesidir. Gelecekte yapılacak çalışmalar, bu önemli fiziksel bulgunun dışlanmasını ve septik hasta tanımlaması ve sonuçları üzerindeki etkisini değerlendirmelidir.
Ancak, şunu da belirtmek gerekir ki bu bulguların yüksek ve sınırlı kaynaklı ortamlardan elde edilen veriler kullanılarak üretildiği ve doğrulandığı için, yeni kriterlerin pediatrik sepsis ve septik şok tanısını; mevcut IPSCC kriterlerine kıyasla küresel olarak iyileştirmelidir. PSS kriterleri daha yüksek bir pozitif öngörü değerine ve yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonunu belirlemede benzer veya daha iyi bir duyarlılığa sahip olmalıdır. Bu iyileştirmeler aynı zamanda klinik çalışmalara giriş kriterlerinin zenginleştirilmesi, antibiyotik yönetimi ve sepsise bağlı mortaliteye ilişkin daha güvenilir küresel veriler için de gereklidir.
IPSCC kriterlerinin tarihi oluşumundan on dokuz yıl sonra, pediatrik sepsis tanımları için yeni bir görev gücü hem orijinal kriterlerdeki boşlukları hem de olası bir çözümleri belirledi. Bu yenilik elbette takdir edilmeli ama Phoenix kriterlerini birkaç düzeyde eleştirel olarak değerlendirmelidir. Bununla birlikte Phoenix kriterlerinin, bugüne kadarki tek pediatrik sepsis tanımı olan IPSCC kriterlerinden daha iyi performans gösterdiği aşikardır.
Pediatrik Sepsis Survive Kampanyası’nın 2020 kılavuzları, septik şok ve sepsisle ilişkili diğer organ işlev bozukluklarının daha hızlı tespit edilmesini amaçlayarak, sağlık kurumlarının; akut hastalanmış olan çocuklar için sistematik taramayı benimsemesini savunmaktadır.( 9 ) Bu nedenle, birden fazla ortam ve kurumda kullanılan değişkenlerde tutarlılığı garanti eden bir sepsis tarama aracı için, temel gereksinimlerin belirlenmesi bir sonraki önemli adımdır. Ön koşullar daha sonra her klinik tablonun özelliklerine göre uyarlanabilir (örneğin, elektronik veya elektronik olmayan; yeniden değerlendirme sıklığı; ebeveyn endişeleri, sağlık hizmeti sağlayıcısının sezgisi vb. ). Belirlenen ön koşulları karşılayan sepsis tarama araçları mevcut olduğunda, PSS ‘ nin geçerliliğini ve performansını değerlendirmek mümkün olacaktır. Ancak, kriterler eşliğinde tarama araçları arasında bir bütünlüğün olmaması bu değerlendirmede zorluklar oluşturmaktadır.
Peki sırada ne var?
- İlk olarak, PSS’nin daha önce sağlıklı çocuklardan, yetersiz beslenme veya kronik hastalığı olanlara kadar geniş bir yelpazede ve çeşitli kaynak ortamlarında küresel ve prospektif olarak daha fazla doğrulanması gerekir.
- İkinci olarak, yeni puan, sepsis hastalarının kurumsal düzeyde erken teşhisine olanak sağlamak için yeni Phoenix kriterleriyle yüksek kaliteli tarama araçları ve uygulayan tıbbi sistemler tarafından uyarlanmalı ve birinci basamak sağlayıcılar/araştırmacılar sepsis teşhisinin bu gelecekteki yöntemini benimsemelidir.
- Üçüncüsü, yeni kriterleri kullanmanın faydalarını, sınırlamalarını ve zorluklarını belirlemek için kapsamlı bir takip anketi yapılmalıdır.
- Dördüncüsü ve en önemlisi, Phoenix kriterleri hasta sonuçlarını iyileştirecek mi?
Bu yeni kavramsal çerçeve, enfeksiyona bağlı yaşamı tehdit eden organ işlev bozukluğunu hızla tespit etmek için teşhisi basitleştirmiştir, ancak bu basitlik erken sepsisi veya daha az şiddetli enfeksiyonu olan hastaların teşhisini sınırlamamalı veya tedavisini geciktirmemelidir.
Son olarak: Yoğun bakım servislerinde pediatrik sepsis hastalarının bakımındaki bu paradigma değişiminin başarısı, kriterlerin sürekli olarak doğrulanmasında, standartlaştırılmış tanı için sistematik değişiklikler yaratılmasında, sınırlamaların ve zorlukların belirlenmesinde ve son olarak hasta sonuçlarındaki iyileşmelerin gösterilmesinde yatacaktır.
Kaynaklar
- Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, Argent AC, Menon K, Hall MW, Akech S, Albers DJ, Alpern ER, Balamuth F, Bembea M, Biban P, Carrol ED, Chiotos K, Chisti MJ, DeWitt PE, Evans I, Flauzino de Oliveira C, Horvat CM, Inwald D, Ishimine P, Jaramillo-Bustamante JC, Levin M, Lodha R, Martin B, Nadel S, Nakagawa S, Peters MJ, Randolph AG, Ranjit S, Rebull MN, Russell S, Scott HF, de Souza DC, Tissieres P, Weiss SL, Wiens MO, Wynn JL, Kissoon N, Zimmerman JJ, Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2024;331(8):665–674. doi: 10.1001/jama.2024.0179.
- Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, Russell S, Rebull MN, Martin B, Akech S, Albers DJ, Alpern ER, Balamuth F, Bembea M, Chisti MJ, Evans I, Horvat CM, Jaramillo-Bustamante JC, Kissoon N, Menon K, Scott HF, Weiss SL, Wiens MO, Zimmerman JJ, Argent AC, Sorce LR, Schlapbach LJ, Watson RS, Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task Force. Biban P, Carrol E, Chiotos K, Flauzino De Oliveira C, Hall MW, Inwald D, Ishimine P, Levin M, Lodha R, Nadel S, Nakagawa S, Peters MJ, Randolph AG, Ranjit S, Souza DC, Tissieres P, Wynn JL. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA. 2024;331(8):675–686. doi: 10.1001/jama.2024.0196.
- Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6(1):2–8. doi: 10.1097/01.PCC.0000149131.72248.E6.
- Menon K, Schlapbach LJ, Akech S, Argent A, Biban P, Carrol ED, Chiotos K, Jobayer Chisti M, Evans IVR, Inwald DP, Ishimine P, Kissoon N, Lodha R, Nadel S, Oliveira CF, Peters M, Sadeghirad B, Scott HF, de Souza DC, Tissieres P, Watson RS, Wiens MO, Wynn JL, Zimmerman JJ, Sorce LR, Pediatric Sepsis Definition Taskforce of the Society of Critical Care Medicine Criteria for pediatric sepsis-a systematic review and meta-analysis by the Pediatric Sepsis Definition Taskforce. Crit Care Med. 2022;50(1):21–36. doi: 10.1097/CCM.0000000000005294.
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA. 2016;315(8):801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287.
- Morin L, Hall M, de Souza D, Guoping L, Jabornisky R, Shime N, Ranjit S, Gilholm P, Nakagawa S, Zimmerman JJ, Sorce LR, Argent A, Kissoon N, Tissières P, Watson RS, Schlapbach LJ, Pediatric Sepsis Definition Taskforce The Current and Future State of Pediatric Sepsis Definitions: An International Survey. Pediatrics. 2022;149(6):e2021052565. doi: 10.1542/peds.2021-052565.
- Haque IU, Zaritsky AL. Analysis of the evidence for the lower limit of systolic and mean arterial pressure in children. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):138–144. doi: 10.1097/01.PCC.0000257039.32593.DC.
- Fernández-Sarmiento J, Lamprea S, Barrera S, Acevedo L, Duque C, Trujillo M, et al. The association between prolonged capillary refill time and microcirculation changes in children with sepsis. 68BMC Pediatr. 2024;24(1) doi: 10.1186/s12887-024-04524-5.
- Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, Agus MS, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52–106. doi: 10.1097/PCC.0000000000002198.