POST-PARTUM KANAMALI HASTADA TRANEKSAMİK ASİT

Tüm dünyada maternal ölümlerin en sık sebebi Post-Partum Kanama (PPK) olarak tanımlanmaktadır. Doğumu (vajinal veya C/S) takip eden ilk 24 saat içerisinde >500 mL kanama olarak tanımlanan PPK; hem anne, hem bebek, hem de toplum sağlığı açısından çok ciddi önem arz eden bir durumdur ve PPK’ya bağlı mortaliteyi azaltmak için uzun yıllardır birçok çalışma yapılmıştır. Traneksamik asitin (TA) kanamalı hastaların yönetiminde kullanılması, her geçen gün daha da artmaktadır. Bu konuda lider çalışmaların başında 2010 yılında yayınlanan; travmaya bağlı kanamalı hastalarda, TA’in mortaliteyi azalttığına dair güçlü veriler sunan CRASH2¹ çalışması gelmektedir.

TA’in hem travmada hem de diğer kanama etyolojilerinde kullanımı ile alakalı birçok çalışma yapılmıştır. Hem literatüre hem de FOAMed sitelerine ışık tutan bu konuya acilci.net’te de geçtiğimiz yıllarda yer verilmiştir. Ancak bu yıla kadar Post-Partum Kanamalı hastada Traneksamik Asit kullanımı ile alakalı klinik uygulamaları kökünden değiştirecek güce sahip bir çalışma yayınlanmamıştı. İlk olarak geçen yıl Dr. Ersin Fırıncıoğulları’nın acilci.net’teki yazısında haberini verdiği,bu yıl LANCET’te yayınlanan WOMAN² çalışması, klinik uygulamaya ve literatüre ışık tutacak güce sahip gibi gözüküyor.

WOMAN ÇALIŞMASI

21 ülkedeki 193 kliniğin katıldığı bu prospektif, randomize, çift kör, placebo kontrollü, multi-klinik çalışmaya PPK tanısı almış ve klinisyenin TA’den fayda görebileceğini düşündüğü  >16 yaş 20.021 kadın hasta dahil edilmiş. Hastaların 10.036’i TA grubuna, 9.985’u ise kontrol grubuna randomize edilmiş.

Çalışmanın birincil amacı;

PPK’lı hastalarda, TA alan hastalar ile kontrol grubu arasında PPK’ya bağlı ölümler açısından farkı karşılaştırmak olarak tanımlanmış.

ÇALIŞMANIN SONUÇLARI

Birincil Amaç:

PPK’ya bağlı ölümler; TA grubundaki 10.036 hastanın 155’inde (%1.5),kontrol grubundaki 9.985 hastanın 191’inde (%1.9) görülmüş. TA grubundaki mortalite, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, istatistiki olarak anlamlı derecede az bulunmuş (RR=0.81, CI 0.65-1.00, p=.045). RR azalması=% 0.4, NNT:267

İkincil Amaçlar:

• Tromboembolik olaylar da dahil olmak üzere yan etkiler açısından iki grup arasında fark bulunmamış.
• PPK’ya bağlı mortalite; <3 saat TA verilen grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında, TA grubunda mortalite istatistiki olarak anlamlı derecede az olarak saptanmış (%1.2; %1.7) (RR=0.69 CI 0.62-0.91, p=.008).
• PPK’ya bağlı mortalite; >3 saat TA verilen grup (%2.6)ile kontrol grubu (%2.5) karşılaştırıldığında, iki grup arasımda istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR=1.07, CI 0.76-1.51, p=.070).

Ve

• Histerektomi oranı; TA verilen grup (%3.6)ile kontrol grubu (%3.5) karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR=1.02, CI 0.88-1.07, p=.084).

ÇALIŞMANIN GÜÇLÜ TARAFLARI ve KISITLILIKLARI

WOMAN çalışmasının; çok sayıda hasta içermesi, çok uluslu olması, randomize ve çift kör olması, hasta takiplerinin neredeyse tam yapılmış olması (%99.74) ve önemli bir klinik soruya yanıt araması gibi birçok güçlü yanı var.

Ancak çalışmanın dikkat çeken bazı kısıtlılıkları da bulunmakta. Bunların başında, dahil edilme kriterleri arasında bulunan; ‘klinisyenin TA’dan fayda göreceğini düşündüğü PPK hastaları’ kriteri gelmekte. Bu durum PPK’da TA’nın yararını olabileceğinden daha az (veya daha fazla) göstermiş olabilir. Bunun haricinde bu çalışmada PPK tanısı sadece klinik olarak koyulmuş. Bu durumda bir kısıtlılık olarak göze çarpmakta. Son olarak çalışmayı bir ilaç firmasının finanse etmiş olması (her ne kadar çalışmaya kesinlikle etki etmedikleri belirtilse de) da bir kısıtlılık olarak algılanabilir.

SONUÇ OLARAK

WOMAN çalışmasının verileri değerlendirildiğinde;Post-Partum Kanamalı hastalarda Traneksamik Asit kullanımının mortaliteyi azalttığı görülmekte. Bunun yanı sıra tromboembolik olaylar da dahil olmak üzere yan etkilerinin placebo kontrol grubundan farksız olması da PPK’da TA kullanımını teşvik edici nitelikte. Bu anlamda klinisyenlerin PPK’da traneksamik asit kullanımı (özellikle erken dönemde) mortaliteyi azaltacak gibi gözüküyor. Ancak yine de, çalışmanın mevcut kısıtlılıklarının giderildiği başka güçlü çalışmalar literatüre ışık tutacaktır.