Merhabalar. Kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası spontan dolaşımı geri dönen (SDGD) olgular, en çok efor harcanan ve en kritik yönetilen hasta grubunu oluşturmakta. SDGD ile acil serviste kritik ve yoğun çaba gerektiren bir süreç başlıyor. Resüsitasyon alanındaki tüm ilerlemelere ve acil servisteki yoğun çabalarımıza rağmen, biliyoruz ki;  hastaların %30 ila %50’si, hastaneden taburcu edilemeden ölüyor. Uzun süreli hayatta kalanların önemli bir bölümü ise; ciddi nörolojik ve kardiyak sekel ile hayatına devam ediyor.^​1​ Bu nedenle, mortaliteyi ve morbiditeyi azaltmak için; acil müdahale gerektirecek durumları hızlı tanımak ve doğru tedavi hamlelerini yapmak gerekiyor. Post-resüsite ve bilinci kapalı olan hastalara tanı koymak ve doğru tedavi yöntemlerini seçmek, karmaşık ve doğası gereği birçok farklı klinik ile birlikte karar vermeyi gerektiriyor. Bu karmaşa ve multidisipliner yaklaşım gerekliliği, sadece ülkemizde değil tüm dünyada, bu hasta grubunun yönetimi ile ilgili farklı kafadan farklı sesler çıkmasına neden olabiliyor. Sıcaklık yönetiminin nasıl yapılacağı, hemodinamik stabilizasyonun nasıl sağlanacağı, koroner anjiyografinin kime, ne zaman yapılacağı gibi pek çok stratejiyi bu farklı görüşler içerisinde belirlememiz gerekiyor.

Bu alandaki en tartışmalı konu ise, en sık görülen hastane dışı kardiyak arrest (HDKA) nedeni koroner arter hastalığı olmasına rağmen, koroner anjiyografinin kime ve ne zaman yapılacağı. Bu belirsizliğe acil olarak hasta başında çözmeye çalışırken; hastanın kliniği, geçmiş hastalık öyküsü, ilk saptanan kalp ritmi, EKG bulguları gibi unsurları değerlendirerek bir sonuca varmaya çalışıyoruz. Fakat  daha önce yapılan gözlemsel bir çalışma; saptanan ilk ritmin, troponin seviyelerinin ve ST segment elevasyonu dışında saptanan EKG bulgularının müdahale gerektiren akut koroner lezyonları ön görmede kötü birer belirteç olduğunu göstermiş.^​2​ Ayrıca; ST segment elevasyonu olmayan akut koroner sendromlar, HDKA nedeni olarak tespit edilse bile, koroner anjiyografinin zamanlaması konusunda fikir birliği bulunmamakta.

Bu konuda bize en iyi yol gösterecek olan 2015 AHA kılavuzunun^​3​ post-resüsitasyon bakım önerilerinde; ST segment yükselmeli miyokard infarktüsü (STEMI) saptanan komatöz hastalara acil koroner anjiyografi yapılması güçlü bir şekilde önerilirken, bu grubun dışındaki hastalarda fikir birliği bulunmadığı belirtilmekte. Etiyolojisinin kardiyak olduğu düşünülen, HDKA sonrası komatöz (ör: hemodinamik instabil) ve EKG’de ST segment elevasyonu saptanmayan olgularda; acil koroner anjiyografinin, seçilmiş hastalarda düşünülebileceği belirtilmiş. ESC/EACTS 2018 miyokardiyal reperfüzyon kılavuzunda ise; arrest sonrası ST segment elevasyonu olmayan akut koroner olay saptanması çok yüksek riskli grup olarak değerlendirilmiş. Bu hasta grubuna; 2 saat içerisinde koroner anjiyografi yapılması önerilmiş.^​4​ 2015 ERC kılavuzunda; ST segment elevasyonu saptanmayan hastalarda üzerine uzlaşılmış bir koroner anjiyografi yönetimi olmadığına vurgu yapılmış. Kardiyak olmayan bir neden saptanamadığında ve yüksek riskli olarak değerlendirilen hastalarda; 2 saat içerisinde acil koroner anjiyografi yapılması düşünülebilir denmiş.^​5​ 2016 AZCOR 11.7 post resüsitasyon bakım önerilerinde ise; HDKA sonrası SDGD hastalarda, göğüs ağrısı ve hemodinamik instabilite varlığında, acil koroner anjiyografinin düşünülebileceği belirtilmiş. Hatta nörolojik sağkalımı arttırmak amacı ile, post-resüsite hastalara, standart olarak koroner anjiyografi yapılması düşünülebilir diye de belirtilmiş.^​6​

Görüldüğü üzere; SDGD sonrası EKG’de ST segment yüksekliği olmayan hastalarda, yapılacak acil koroner anjiyografinin yararlı olup olmadığına dair yeterli kanıt bulunmadığından mevcut kılavuzlarda net öneriler bulunmamakta. Kılavuzlara ek olarak, yapılan birkaç gözlemsel çalışmada, ST segment yüksekliği olmayan fakat koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalara yapılan acil anjiyografik değerlendirmenin; sağkalımı arttığı ve nörolojik açıdan olumlu sonuçlar sağladığı bildirilmiş.^​7​ Fakat bu çalışmaların sonuçları günlük hayatımıza yön vermekten oldukça uzakta.

Yapılan çok sayıda gözlemsel çalışma, SDGD sonrası yapılacak acil koroner anjiyografi ile sağkalım ve fonksiyonel sonuçlar arasındaki ilişkiyi incelemesine rağmen, post-resüsite hastalarda, girişimsel bir stratejiyi değerlendiren prospektif ve randomize çalışmalara hepimizin fazlasıyla ihtiyacı bulunmakta. Bu noktadan yola çıkan Hollandalı araştırmacıların, Mart 2019’da The New England Journal of Medicine’de yayınlanan Coronary Angiography after Cardiac Arrest (COACT)  isimli çalışmaları, bu eksikliği gidermeye yönelik bir adım oldu. Prospektif, çok merkezli ve randomize olarak tasarlanan bu çalışmada; kardiyak arrest sonrası başarıyla resüsite edilen ve ST segment elevasyonu saptanmayan hastalarda, acil olarak yapılacak koroner anjiyografi ve gerekli ise perkütan koroner girişimin, gecikmiş olarak yapılacak koroner anjiyografiye göre 90 günlük sağkalım açısından bir üstünlüğü olup olmadığı araştırılmış.^​8​

HDKA sonrası, bilinçsiz olan ve ilk ritim olarak şoklanabilir ritim saptanan, ancak EKG’de STEMI kanıtı bulunmayan 552 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Hastalar acil serviste uygunluk açısından değerlendirilmiş ve acil anjiyografi veya gecikmeli anjiyografi grubuna 1: 1 oranında rastgele atanmış. Acil anjiyografi grubunda koroner anjiyografi, randomizasyon sonrası 2 saat içerisinde en kısa sürede yapılmış. Gecikmeli anjiyografi grubunda ise, genel olarak yoğun bakım ünitesinden taburcu edildikten ve nörolojik iyileşme sağlandıktan sonra koroner anjiyografi yapılmış. Başlangıçta gecikmiş anjiyografi grubuna atanan bir hasta; kardiyojenik şok, tekrarlayan hayatı tehdit eden aritmi veya hastanede yatış sırasında tekrarlayan iskemi belirtileri gösterdiyse, acil koroner anjiyografiye alınmış. Birincil sonlanım noktası olarak 90 günlük sağkalım belirlenmiş. İkincil sonlanım noktaları ise; iyi serebral performans veya hafif ile orta derecede özürlülükle 90 günlük sağkalım, miyokardiyal hasar, katekolamin destek ihtiyacı süresi, şok belirteçleri, tekrarlayan ventriküler taşikardi varlığı, mekanik ventilasyon süresi, majör kanama, akut böbrek hasarı gelişimi, renal replasman tedavisi ihtiyacı, hedef vücut sıcaklığına varış süresi ve yoğun bakım ünitesinden taburculuk sırasındaki nörolojik durum olarak belirlenmiş.

Randomizasyon sonrası koroner anjiyografiye kadar geçen ortalama süre acil anjiyografi grubunda 0,8 saat ve gecikmiş anjiyografi grubunda 119.9 saat olarak saptanmış. Birincil sonlanım noktasına bakıldığında; 90 günlük sağkalım açısından iki grup arasında anlamlı farklılık bulunmamış: Acil anjiyografi grubunda %64,5’i, gecikmiş anjiyografi grubunda ise % 67,2 oranında 90 günlük sağkalım saptanmış. (odds ratio, 0.89; % 95 CI, 0.62 – 1.27; p = 0.51). Bu sonuç, STEMI bulgusu saptanmamış hastalarda, koroner anjiyografinin acil olarak yapılmasının gerekli olmadığı anlamına geliyor. Fakat bu sonucun, STEMI bulgusu saptanmayan kardiyak arrest hastalarında acil koroner anjiyografi ile sağ kalım yararı gösteren önceki çalışmaların bulgularını desteklemediği belirtilmiş.^​9​ Bunun nedeni olarak, önceki çalışmaların gözlemsel doğası gereği yanlı hasta seçimi olabileceği söylenmiş. Fakat sağkalım ile ilgili bulunan bu sonucun; kardiyak arrest gelişmemiş ST-segment yükselmesi olmayan miyokard enfarktüslü hastalar üzerinde yapılan randomize klinik çalışmaların sonuçları ile örtüştüğü vurgusu yapılmış.

Her iki grupta, koroner anjiyografi sonrası saptanan koroner arter lezyon oranı %65 olarak bulunmuş. Unstabil lezyon oranına bakıldığında; acil anjiyografi grubunda %13,6 iken gecikmiş anjiyografi grubunda bu oran %16,9 olarak saptanmış. Akut trombotik oklüzyon sayılarına bakıldığında; acil anjiyografi grubunda  %3,4 iken gecikmiş anjiyografi grubunda %7,6 oranında akut trombotik oklüzyon saptanmış. Çalışmanın sonuçlarını okurken, yapılan anjiyografinin zamanlamasından etkilenecek ve yapılan girişimden yarar görecek olan bu hasta gruplarının düşük oranda saptandığına dikkat etmekte yarar var.

İkincil sonlanım noktaları açısından; hedef sıcaklığa ulaşma süreleri dışında diğer sonlanım noktaları arasında iki grup arasında fark bulunamamış. COACT çalışmasında, ortalama hedef sıcaklığa ulaşma süresi; acil anjiyografi grubunda 5,4 saat, gecikmiş anjiyografi grubunda 4,7 saat olarak bulunmuş. Bu gecikmenin, acil koroner anjiyografinin sağ kalım potansiyeli üzerine bir etki yapıp yapmadığının saptanamadığına değinilmiş. Ayrıca, post-resüsite hastalarda meydana gelen hastane içi ölümlerinin çoğunun, kardiyak komplikasyonlardan ziyade nörolojik sorunlardan kaynaklandığı belirtilmiş.

COACT çalışması, HDKA sonrası hastaların bakımında önemli veriler sunuyor. Sonuçlar, STEMI belirtisi olmayan HDKA hastalarının çoğunda, acil koroner anjiyografinin yapılması gerekmediğini göstermekte. Fakat bu alanda yapılacak yeni ve daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulduğu aşikar. Bu konuda iki çok merkezli araştırma şu anda devam ediyor: ACCESS çalışması (ClinicalTrials .gov no., NCT03119571) ve DISCO çalışması (NCT02309151). Bu çalışmaların sonuçlarını COACT çalışmasının sonuçlarıyla karşılaştırmak faydalı olacak gibi görünüyor.