Postpartum kanamalar (PPK) obstetrik acillerdendir. Maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebeplerinden biridir ve her yıl 100 binden fazla kadın postpartum kanamadan kaybedilmektedir.

Erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır^​1​:

Primer (erken) PPK; doğum sonrası ilk 24 saat içinde gerçekleşen kanamalar olup, hızlı seyirlidir ve mortalitesi daha yüksektir. Doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir.

Sekonder (geç) PPK; doğumun 24 saat sonrasından 12 haftaya olan daha kronik seyirli süreci kapsar ve mortalitesi erken kanamalara göre daha düşüktür. Tüm doğumların %1-3’ünde izlenir.

Dünya Sağlık Örgütü; doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ≥500 mL kan kaybı veya aynı anda ≥1000 mL kan kaybı ve hemodinamide bozukluğa yol açan, hayatı tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanı gerektirecek kanamaları erken postpartum kanama olarak tanımlıyor^​2​.

Postpartum kanamanın en sık sebeplerini 4 T ile kısaltabiliriz^​1​:

• Tonus: Uterin atoni (en sık erken postpartum kanama sebebi)
• Travma: Laserasyonlar, rüptürler, hematom
• Tissue(doku): Plasenta veya doku retansiyonları, plasenta abnormallikleri
• Trombin: Koagulapati (fibrinojen < 300 mg/dl, trombositopeni <100.000 , uzamış PT,  INR> 1,5)

Postpartum kanamaların başlıca risk faktörleri arasında; plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, çoğul gebelikler, preeklampsi, eklampsi, nulliparite, postpartum kanama öyküsü, obezite, acil sezaryen, elektif sezaryen, makrozomi, uzamış doğum eylem, plasenta retansiyonu yer alır^{​3​,​4​}

POSTPARTUM KANAMALARDA EVRELEME

ATLS’de hemorajinin yol açtığı şok evrelemesi mevcuttur ama bu sınıflamada hamileler hariç tutulmuştur. California Maternal Quality Care Collaborative (CMQCC) ise postpartum kanamanın ciddiyetini 4 evreye ayırmıştır^​1​.

• Evre 1: Her doğum yapan hasta
• Evre 2:  Kan kaybının vajinal doğumla ≥500 mL olması veya sezaryen doğumla ≥1000 mL ile devam eden kanama veya belirtileri: kalp hızı≥110 bpm, kan basıncı ≤85/45 mmHg, spo² satürasyonu <%95, şok indeksi* >0,9 veya konfüzyon olması durumu
• Evre 3: Devam eden kanama veya hemodinamik instabilite ve <1500 mL kümülatif kan kaybı
• Evre 4: Kümülatif kan kaybı >1500mL veya >2 ünite eritrosit transfüzyonu veya vital instabilite veya DIC şüphesi

*Şok indeksi (nabız / SBP): Gebe olmayan popülasyonda normal değeri 0,5-0,7 arası normal iken gebe ve postpartum popülasyonda 0,7-0,9 arası normal sayılır.

POSTPARTUM KANAMADA ERKEN TEŞHİS

Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. İnatçı kanamaların erken tanınması, kanama nedeninin erken tespiti, kan kaybının şiddetinin ve koagülopati varlığının erken değerlendirilmesi, kanamayı kontrol altına almak için önemlidir.

Kan basıncında dramatik azalma doğum sonu şiddetli kanamanın geç bir belirtisi olarak ortaya çıkar, çünkü kan basıncı düşmeden önce hastanın kan hacminin yüzde 25’e kadarı (gebelikte ≥1500 mL) kaybedilebilir. İntraabdominal kanamalar özellikle aşırı dış kanaması olmayan semptomatik hastalarda her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Spesifik vital bulguları belirleyen standartlaştırılmış anne erken uyarı sistemleri (Maternal Early Warnings System, MEWS^​5​) annede mortalite ve morbiditeyi azaltabilir.

MEWS sisteminde; Bir kırmızı kutucuk veya birden fazla kısa sürede düzeltilemeyen turuncu kutucuklardaki durumda ileri tetkik ve yakın izlem önerilir. Postpartum kanamaya veya diğer durumlara karşı dikkatli olmayı önerir.

Fibrinojen: Düşük fibrinojen seviyesi (< 200 mg/dL), çok sayıda kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı, anjiyografik embolizasyon ihtiyacı, cerrahi tedavi veya anne ölümü olarak tanımlanan doğum sonu şiddetli kanamanın mükemmel bir göstergesidir. Bu nedenle, postpartum kanama için yüksek risk taşıyan hastalarda postpartum kanamadan şüphelenildiği anda fibrinojen düzeyinin ölçülmesini ve düzeyin 300 mg/dL’nin üzerinde tutulması önemlidir. Hemoglobin ve hematokrit değerleri, akut kanamalardan hemen sonra düşmeyebilir ve akut kan kaybının zayıf göstergeleridir. Laboratuvar değerlerindeki değişikliklerin görülmesi dört saat alabilir bu yüzden fibrinojen seviyesine bakılması önerilir^​1​.

POSTPARTUM YÖNETİMİ

Öncelikle hastanın hemodinamik stabilitesini sağlamak gerekir. 2 tane geniş damar yolu (tercihen 16 G) açılır, hipoksik ise oksijen desteği sağlanır, kardiyak monitörize edilir. Tam kan sayımı, kan grubu, cross, koagulasyon ve fibrinojen öncelikli olarak gönderilmesi gereken kan tetkiklerindendir.

Hasta stabil değil ise masif transfüzyon protokolü başlatılır. Sıvı ve kan ürünleri ile transfüzyon desteği sağlanır. Cerrahi müdahale gerektirebileceğinden obstetri uzmanlarını mümkün olduğunca en hızlı şekilde çağırmak gerekir.

Erken postpartum kanamaların en sık sebebi uterin atonidir. Erken postpartum kanama durumunda atoniyi değerlendirmek için uterus palpe edilir ve uterus fundus masajı yapılır^​6​.

Yanıt yoksa, bir el yumruk olacak şekilde vajinadaki uterusun altından ve diğer elle yukarıdan alt karın duvarına doğru bimanuel kompresyon uygulanır^​6​.

MEDİKAL TEDAVİ ^​7​

Uterotonik ilaçlar uterus fundus masajı ile birlikte verilmelidir.
Uterus kas tonusunu artıran ilaç seçenekleri bulunmaktadır. Sıklıkla ilk tedavide oksitosin uygulanır. Damaryolu erişimi zorsa 10 ünite IM verilir. Damaryolu erişimi sağlanmışsa 1 L SF’in içine 20-40 ünite oksitosin eklenir ve saatte 200-500 mL gidecek şekilde IV infüzyon açılır. IV bolus şeklinde yapılmaması önerilmektedir.

Metilergonovin, ergonovin 0,2 mg IM şeklinde uygulanır. Preeklampsi veya hipertansif durumlarda uygulanmamalıdır.

Karboprost 0,25 mg IM şeklinde ve maksimum doz 2 mg olacak şekilde 15 dakika aralıklarla 8 doz uygulanabilir. Sıklıkla bulantı ve ishal yapabileceği unutulmamalıdır.

Misoprostol 800 mcq oral şeklinde verilebilir.

Postpartum kanaması olan hastalarda koagulopati riskini azaltmak için Traneksamik Asit (txA) verilmesi önerilir.^​8​. 10 dakikada 1 gram IV gidecek şekilde verilir. 30 dakika sonra kanama devam ederse veya 24 saat içinde tekrarlayan kanama varsa ikinci doz yine aynı şekilde verilir.

Genital bölgeyi muayene etmek önemlidir. Herhangi bir laserasyon varsa süturize etmek gerekir. Hematom varsa boşaltılmalıdır. Uterusta veya vajinada kalmış doku ve pıhtı ürünleri varsa öncelikle parmak olmak üzere diğer yöntemlerle çıkarmak gerekir. Hala tüm bunlara rağmen kanama devam ediyorsa kanamayı tamponlamak gerekir. Uterus, gazlı bez veya hemostatik bezlerle doldurulabilir. Kanama kontrol altına alındıktan 24 saat sonra bezler çıkartılır.

BALON TAMPONADLAR ^​9​

Balonlar, sistemik arter basıncında daha büyük bir basınç uygulaması sağlamak ve mekanik etki ile oksitosin salınımını stimüle etmek için kullanılır.

Bir foley kateter en yaygın olarak bulunan seçenektir, ancak uterus boşluğuna kıyasla küçüktür (80 mL) ve tek başına yeterli değildir. Bu yüzden birden fazla kullanmak gerekir.

Bakri Balon; özellikle postpartum kanamalar için kullanılan balon uygulamadır. Balon 800 mL kadar hava veya sıvı ile şişirilebilir.

Özefagus varislerini durdurmak için kullanılan Sengstaken-Blakemore Özofogastrik tüpü postpartum kanamayı durdurmak için kullanılabilir ve maksimum hacmi ~ 500 ml’dir.

Rusch Balon ise 1500 mL kadar şişirilebilir.

Kondom katater, 16 numara kauçuk katater yoluyla uterin kavite içerisine yerleştirilmiş ve 250-300 mL izotonik ile şişirilir.

Bu prosedürden sonra profilaktik tek doz sefazolin verilmesi önerilir.

Devam eden kanamalarda hastanın durumu stabil değil ise acil cerrahi girişim gerekmektedir.

Devam eden yavaş kanamalarda, hastanın durumu da stabil olmakla birlikte verilen tedaviler de fayda sağlanamaz ise, girişimsel radyoloji tarafından kateter anjiyografi uygulanabilir. Kanamanın tam kaynağının belirlenmesine ve ardından aşırı kanamanın kontrolünde çok etkili olduğu kanıtlanmış olan uterin arterin dallarının seçici embolizasyonuna izin verir.

UTERİN İNVERSİYONU
Uterin inversiyonu yani rahmin vajinadan dışarı çıkması durumu çok şiddetli kanamalara neden olabilir. Tedavi uterusun tekrar eski pozisyonuna getirilmesini içerir. Sıvı resüsitasyonuna ve masif transfüzyon protokolüne başlanır. Kanamayı durdurmak için uterusu küçültmek gerekir. Gerçekleştirmesi çok ağrılı olduğu için prosedürel sedasyon veya genel anestezi gerektirir.

Uterus küçülene kadar plasenta çıkarılmamalıdır. Uterotonikler kesilip uterorelaksanlar başlanır. Redüksiyonu kolaylaştırmak için oksitosin infüzyonu başlanmışsa durdurulması gerekir. Uterusu gevşetmek için Nitrogliserin 50 mcg IV 2-3 dk, 5mcg/dk Terbutalin IV infüzyonu ile başlanıp 25mcg/dk’ya kadar titre edilebilir. Magnezyum 1-4 gram IV bir diğer medikal tedavi seçeneğidir. Uterus küçüldükten ve yerine geçmesi sağlandıktan sonra oksitosin infüzyonu tekrar başlatılmalıdır. Medikal tedaviyle birlikte uterus nazikçe elle vajinaya doğru geri itilir^​6​. Bu müdaheleden sonra da bir doz profilaktik sefazolin verilmesi önerilir.