Prokalsitonin, Ne zaman?

Acilde yeni karşılanılan hastadan kan tetkikleri isterken rutin olarak crp, prokalsitonin diye söylüyor musunuz? Peki prokalsitonin (PCT) her hasta için gerekli mi ya da tanıyı belirlemede yeri var mı? Ben fakültedeyken üniversite hocalarım PCT’nin kolaylıkla istendiğini ve bu kadar sık istenmeyecek bir tetkik olduğunu, hatta aynı zamanda maliyetinin de devlete çok olduğundan bahsederlerdi. O yüzden acilde işler hızlı ilerlesin diye PCT’yi isterken hala daha tereddüt ederim. Peki PCT’yi doğru endikasyonlarla, doğru şekilde nasıl isteriz?

Prokalsitonin, enfeksiyon biyomarkerları arasında kullanışlı bir parametredir. Prokalsitonin acil servislerde sıklıkla kullanılmasına rağmen kılavuzların çoğunda PCT yoktur. Bu yazımda acil servislerde uygulanacak PCT kullanımına ilişkili olarak yapılan bir meta-analizin GRADE metodolojisine^​1​ göre yorumlanmasından bahsedeceğim. Bu çalışmanın amacı, PCT’nin acil servis ortamındaki uygulamasını araştırmak, müdahale, tanı ve tedavideki rolü de dahil olmak üzere kullanımının çeşitli bağlamlarını incelemektir. Düzeyler dört dereceye ayrılmıştır: Yüksek (4 -3,5 puan), orta (3 -2,5 puan), düşük (2 -1,5 puan) ve çok düşük (1,5 puanın altında).

Önerilerin gücü (Recommendation Strength), kapsamlı bir öneri yapmak için kanıtların sağlamlığı, fayda dengesi, hasta tercihleri ​​ve tedavi maliyetlerini dikkate almıştır. Önerilerin gücü, uzman görüşlerine göre dört seviyeye ayrılır: “Çok Güçlü”, “Güçlü”, “Orta” ve “Zayıf”. “Çok Güçlü”, sağlam bir onayı, uyulmamasının olumsuz sonuçlara veya hatta klinik eleştiriye yol açabileceğini gösterir. Önerilere uymanın asgari dezavantajlarla birlikte önemli faydalar getirdiği durumlarda “Güçlü” önerilmiştir. “Orta” tarafsız bir duruşu ifade ederken ve nihai bir karar için daha fazla kanıt gerektirir ancak şu anda uzmanlar tarafından karşı çıkılmadığını gösterir. “Zayıf” stratejiyi benimsemenin dezavantajlarının faydalardan daha ağır bastığı ve bir yüke neden olduğunu göstermiştir.

Çoklu ilaca dirençli bakteriyel enfeksiyonlar, özellikle bu dirençli türlerin ortaya çıkması için en baskın risk faktörlerinden biri olan antibiyotiklerin artan kullanımı nedeniyle önemli bir klinik ve halk sağlığı endişesi haline gelmiştir. Antibiyotiklerin bu şekilde kötüye kullanılması, klinik antibiyotik kullanımını çevreleyen birçok sorunla bağlantılı olabilir. Aslında bakteriyel ve viral enfeksiyonlar arasındaki erken ayrım ve antibiyotik tedavisinin etkinliğinin dinamik değerlendirmesi, önemli klinik zorluklar olmaya devam etmektedir. Klinik prezentasyonlar, beyaz kan hücresi sayıları ve görüntü bulguları, hastanın eşlik eden hastalıkları, travma, cerrahi durum ve steroid veya immünosupresif tedavilerin kullanımı tarafından etkilenebilir. Ayrıca alınan kan kültürlerinin sonucu zaman alır ve genellikle sonuçların kontamine gelme ihtimali yüksektir.

Nedir bu Prokalsitonin?

PCT, tiroid C hücreleri ve diğer bazı solid organlar tarafından salgılanan kalsitoninin öncülüdür. Sağlıklı bir insanda genellikle <0,01 ng/mL değerindedir. Endotoksinler tarafından stimüle edilirken, PCT hızlıca solid organlarda üretilir. Enfeksiyon başlangıcından 2-4 saat gibi erken sürede ölçülür ve vücuttaki yarım ömrü 24 saattir. Çeşitli bakteriyel enfeksiyonlara karşı PCT değerleri yükselebilir. Nadiren aseptik enflamasyonlarda veya viral enfeksiyonlarda da PCT yüksekliği görülebilir. Bu özellikler PCT’yi bakteriyel enfeksiyonların teşhisi için etkili bir biyomarker haline getirmiştir ve PCT düzeylerinin dinamik olarak izlenmesi enfeksiyonların ayırıcı tanısına da fayda sağlayabilir. Enfeksiyonun çözümünün ve antibiyotik yönetiminin izlenmesine de yardımcı olabilir.

Dünya çapında antibiyotik kullanımı son yirmi yılda önemli ölçüde artmıştır ve yanlış kullanımın bir sonucu olarak antibiyotik dirençli bakteri oranları her geçen yıl artmaktadır. Hatta 2021’de Dünya Sağlık Örgütü antibiyotik dirençli bakterileri küresel olarak en büyük on halk sağlığı tehdidinden biri olarak ilan etmiştir.

Klinik olarak, ampirik antibiyotik kullanımındaki hastanın bakteri kültürü sonuçları çıktığında tedavisinde sonuçlara göre ayarlamalar yapılır. Ancak kültür sonuçlarını beklemek zaman alır ve bakteri kültürleri yanlış pozitif ve yanlış negatif de olabilir. PCT’nin üretim ve salınımı, enfeksiyonu teşhis etmek ve antibiyotik tedavisinin etkinliğini izlemek için potansiyel olarak güvenilir bir gösterge haline getirir. Ancak, farklı hastalık durumları PCT’nin salınımını ve metabolizmasını farklı şekilde etkileyebilir. Bu nedenle farklı hastalık grupları için farklı önerilerde bulunmak gerekir.

Kısa bir hatırlatma*:

Yanlış Negatif: Gerçekte hasta olanlar arasında testin yanlışlıkla negatif sonuç verme oranıdır.

Yanlış Pozitif: Gerçekte hastalığa sahip olmayanlar arasında testin yanlışlıkla pozitif sonuç verme oranıdır.

Öneriler

Öneri 1. Acil serviste alt solunum yolu enfeksiyonu semptomlarıyla gelen hastalarda antibiyotik kullanımı için PCT değerlerinin temel alınması önerilir. PCT değeri > 0,25 ng/mL olduğunda antibiyotik kullanılması önerilir; kanıtlar bu seviyenin altındaki PCT konsantrasyonuna dayalı olarak antibiyotik kullanımını desteklemez. (Orta düzeyde kanıt, Güçlü öneri gücü)

Öneri 2. Acil serviste KOAH akut alevlenmesi ile gelen hastalar için antibiyotik kullanımında yalnızca PCT değerlerini temel almak hasta sonuçlarını iyileştirmeyebilir. (Orta düzeyde kanıt, Orta düzeyde öneri gücü)

Akut alevlenmede  enfeksiyon hastalığın kötüleşmesinin yaygın bir nedenidir. KOAH’ın PCT tanısında yanlış negatiflerde önemli bir artış olduğunu belirten meta-analiz raporları olmasına rağmen PCT değerlerinin, antibiyotiklerin uygun kullanımı için bir temel olarak kullanılması, hastaların semptomlarını ve prognozunu iyileştirebilir ve aşırı kullanımdan kaynaklanan antimikrobiyal direnci ve yan etkileri azaltabilir.

Öneri 3. Acil servislere ateş ile gelen hastalar için kanıtlar antibiyotik kullanımı için 0,5 ng/mL’lik PCT değerlerine güvenmeyi desteklememektedir. (Yüksek kanıt düzeyi, Güçlü öneri gücü)

Antibiyotik kullanımında tek başına 0,5 ng / ml’lik PCT değerinin güçlü bir öneri yoğunluğu ile kullanılmaması şiddetle tavsiye edilir.

Öneri 4. Acil serviste kalp yetmezliği şüphesi ile başvuran hastalar için kanıtlar PCT’nin antibiyotik reçetesi için bir kılavuz olarak tek başına kullanılmasının doktorların antibiyotik reçete yazma davranışını veya hasta sonuçlarını değiştirebileceğini desteklememektedir. (Yüksek düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Öneri 5. Acil servislerde ateşin eşlik ettiği piyelonefritli hastalarda piyüri varlığı ile birlikte PCT seviyelerine dayalı antibiyotik kullanımı, prognozu etkilemeden antibiyotik kullanımını önemli ölçüde azaltabilir. (Orta düzeyde kanıt, orta düzeyde öneri gücü)

Öneri 6. Acil serviste akut pankreatitli hastalar için antibiyotik kullanımına temel olarak PCT değerlerinin kullanılması önerilir. PCT > 1.0 ng / mL ise antibiyotik kullanımı önerilir. Aksi takdirde tavsiye edilmez. (Yüksek düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Öneri 7. Acil serviste sepsis teşhisi için bir belirteç olarak yalnızca PCT’ye güvenmeyi desteklemez. Tanıyı koymak için diğer göstergelerin dahil edilmesi önerilir (Düşük kanıt düzeyi, Güçlü öneri gücü)

Öneri 8. PCT sonuçlarının entegre edilmesiyle SIRS kriterleri kullanılarak sepsis tanısının doğruluğu artırılabilir (Düşük kanıt düzeyi, Orta düzeyde öneri gücü)

SIRS tanımı geniştir; viral enfeksiyonlar, hematolojik maligniteler veya otoimmün hastalıklar SIRS’nin bakteriyel olmayan nedenleri arasında yaygındır. Antibiyotiklerin erken ve doğru kullanımı sepsis prognozu için faydalıdır. Bu nedenle inflamatuar yanıta dayalı PCT değerlerinin inflamatuar yanıtın kaynağına dair bir ipucu olarak eklenmesinin düşünülmesi, klinik veya ekonomik yükü önemli ölçüde arttırmadan sepsisin teşhisinde daha iyi doğruluk ve etkinlik sağlayabilir.

Öneri 9. Sepsis tanısı koyarken, duyarlılığı ve özgüllüğü arttırmak için qSOFA puanlamasıyla birlikte PCT kullanılması önerilir. (Düşük kanıt düzeyi, Güçlü öneri gücü)

SOFA puanlamasının karmaşıklığı nedeniyle acil durumlarda kolayca uygulanamaz. Şu anda PCT’yi SOFA puanına dahil eden tanısal çalışmalar bulunmamaktadır. Bakteriyel enfeksiyonlarda ve şiddette PCT’nin klinik önemi göz önüne alındığında, duyarlılığı ve özgüllüğü artırmak için SOFA puanının PCT ile birleştirilmesi önerilmektedir.

Öneri 10. Gastrointestinal cerrahi geçiren hastalarda PCT tanısında yanlış pozitifliğinin görülme sıklığında artış vardır ve bu da tanı etkinliğinin azalmasına neden olur. Kalp ameliyatı geçirenlerde kanıtlar, yanlış pozitiflerde veya yanlış negatiflerde önemli bir artış olduğunu göstermemektedir. (Orta kanıt düzeyi, orta düzeyde öneri gücü)

Travma ve cerrahi, PCT seviyelerinde yükselmeye yol açabilir. Bu, gastrointestinal cerrahiden sonra PCT’nin tanısal özgüllüğünde gözle görülür azalmayı ve kalp cerrahisinden sonra veya yanık vakalarında hafif bir azalmayı açıklayabilir.

Öneri 11. Yanık hastalarında sepsis tanısı için kanıtlar, PCT tabanlı enfeksiyon tespitinde yanlış negatiflerde veya yanlış pozitiflerde önemli bir artış olduğunu göstermemektedir. (Orta düzeyde kanıt düzeyi, orta düzeyde öneri gücü)

PCT’nin yanlış pozitifliği şiddetli travma, cerrahi, yanık, immünomodülatör alan, tiroid tümörleri, şiddetli karaciğer hastalıkları ve otoimmün hastalıkları olan hastalarda ortaya çıkabilir. Yanlış negatifler lokalize veya kronik enfeksiyonlarda ortaya çıkma eğilimindedir.

Öneri 12. Nötropenisi olan ateşli hastalar için PCT değerlerinde yanlış negatiflerde önemli bir artış vardır. Kanıtlar, enfeksiyonları dışlamak için bir araç olarak bunu desteklememektedir. (Orta kanıt düzeyi, güçlü öneri gücü)

Öneri 13. Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda enfeksiyon tanısı için PCT kullanıldığında yanlış negatiflerde önemli bir artış olabilir. (Orta kanıt düzeyi, orta öneri gücü)

Öneri 14. Osteoartiküler enfeksiyonları olan hastalarda kanıtlar enfeksiyon tanısı için PCT kullanıldığında yanlış negatiflerde önemli bir artış olduğunu göstermektedir. Enfeksiyonları dışlamadaki etkinliği sınırlıdır ancak yüksek özgüllüğe sahiptir ve tanı aracı olarak kullanılabilir. (Orta kanıt düzeyi, orta öneri gücü)

Öneri 15. Enfektif endokardit şüphesi olan hastalarda tanı için PCT kullanıldığında yanlış negatiflerde önemli bir artış vardır. Kanıtlar PCT’yi dışlama aracı olarak desteklememektedir. (Orta düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Enfektif endokardit (IE) genellikle gram pozitif koklardan kaynaklanır. Çalışmalar, gram pozitif kok enfeksiyonlarının neden olduğu PCT seviyelerinin yükselmesinin gram negatif basillerin neden olduğu seviyeden daha düşük olduğunu göstermiştir. Mevcut kanıtlar PCT’nin IE teşhisindeki duyarlılığının önemli ölçüde azaldığını ve özgüllüğünün de yüksek olmadığını göstermektedir. Bu nedenle PCT’nin IE teşhisinde bir belirteç olarak kullanılmaması şiddetle tavsiye edilir. PCT’nin dışlayıcı tanı için bir araç olarak kullanılmaması da tavsiye edilir.

Öneri 16. Hemodiyalize giren hastalar için bakteriyel enfeksiyonların varlığını belirlemenin temeli olarak PCT testinin kullanılması önerilir. (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri gücü)

Öneri 17. Hemodiyalize giren hastalar için bakteriyel enfeksiyonları doğrulamak için > 1,5 ng/mL ve dışlamak için 0,85 ng/mL PCT eşik değerleri düşünülebilir. (Düşük kanıt düzeyi, zayıf öneri gücü).

Öneri 18. Periton diyalizi uygulayan hastalar için PCT bakteriyel peritoniti doğrulamak için kullanılabilir ancak peritonit olasılığını dışlamak için uygun olmayabilir. (Orta düzeyde kanıt, orta düzeyde öneri gücü)

Peritonit, yüksek mortalite ve morbidite oranlarıyla peritoneal diyalizin önemli bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir. Mikrobiyolojik kültür, tanı için altın standart olarak kabul edilse de sonuçlarının geç çıkması ve yüksek yanlış negatif oranları gibi sorunlar bildirilmiştir. PCT kullanımı laboratuvar raporları için bekleme süresini önemli ölçüde azaltabilir. Periton diyalizi ile ilişkili periton enfeksiyonları için mevcut kanıtlarda duyarlılığının daha düşük ancak özgüllüğünün daha yüksek olduğu görülmüştür. Bu nedenle dışlama tanısı için bir araç olarak kullanılması önerilmemektedir ancak tanıda bir referans olarak kullanılabilir.

Öneri 19. Karaciğer sirozu olan hastalarda bakteriyel enfeksiyonların varlığını belirlemek için PCT testinin kullanılması önerilir. (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri gücü)

Öneri 20. Karaciğer sirozu olan hastalarda spontan bakteriyel peritonit şüphesi varsa doğrulama için bir temel olarak PCT testinin kullanılması önerilir. (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri gücü)

Bozulmuş karaciğer fonksiyonu PCT’yi etkileyebilir. Güncel meta-analizler PCT’nin sirozlu hastalarda, siroza bağlı SBP’si olanlar dahil iyi tanısal etkinliğe sahip olduğunu göstermektedir. Sirozlu hastalarda enfeksiyonları teşhis etmede PCT’nin yüksek duyarlılığını ve özgüllüğünü desteklemekte olup biraz daha düşük kanıt düzeyine rağmen güçlü bir öneriye yol açmaktadır. Bu güçlü öneri, karaciğer disfonksiyonunun enfeksiyon teşhisi için PCT kullanma kararı üzerindeki etkisinin özel bir değerlendirme gerektirmediğini göstermektedir.

Öneri 21. Solid organ nakli olan hastalarda enfeksiyöz komplikasyonların varlığını belirlemek için PCT testinin kullanılması önerilir. (Orta düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Öneri 22. Hematopoietik kök hücre nakli olan hastalar için kanıtlar PCT testinin bakteriyel enfeksiyonlar için bir tanı aracı olarak kullanılmasını desteklememektedir. (Orta düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Öneri 23. Solunum yolu enfeksiyonu olan hastalarda solunum yolu virüsleri için moleküler testlerin PCT testiyle birleştirilmesi önerilir. Bu, viral ve bakteriyel enfeksiyonlar arasında ayrım yapmaya yardımcı olur ve antibiyotik reçete edilmesine rehberlik eder. (Orta düzeyde kanıt, güçlü öneri gücü)

Öneri 24. Elektronik tıbbi kayıt uyarı sistemleri kullanılarak düşük PCT değerleri ve/veya solunum yolu virüsleri için moleküler testlerden elde edilen pozitif sonuçlar için hekimlere antibiyotik reçetelemenin uygunluğu hatırlatılabilir. Böylece antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı etkili bir şekilde önlenebilir. (Düşük kanıt düzeyi, güçlü öneri gücü)