REBOA

Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta

Resüsitasyonun ana amaçları kanamayı durdurmak ve dolaşımdaki kan hacmini düzeltmek olsa da, persistan kanama hızla ölümcül olabilir. Majör travmalarda, kontrol edilemeyen kanama, potansiyel olarak önlenebilir ölümlerin ilk sebebidir. Gövdeden kaynaklı hemoraji acil hekimleri için şartları çok zorlaştırır çünkü kanama odağı genellikle cerrahi veya anjioembolizasyon gibi hemostatik bir müdahale olmadan kontrol edilemez¹.

Aortun resüsitatif endovasküler balon oklüzyonunun (REBOA) yeniden gözden geçirilmesi, Irak ve Afganistan’daki savaşlardan kaynaklanan ciddi çatışma sonucu yaralanmalar nedeniyle gündem olmuştur. Askeri travma bakımı, REBOA’nın kanama kontrolü tamamlayıcısı olarak yeniden değerlendirilmesinde güçlü bir itici güç olmuştur¹. Sivil ve askeri işbirliğinin yanı sıra endovasküler teknolojinin ilerlemesi, yatak başı ve hastane öncesi teknik olarak REBOA’nın günümüzde kullanılmasını desteklemektedir².

Tarihçe

REBOA ilk kez 1954 yılında, Amerikan askeri cerrah Carl Hughes tarafından kanama kontrolü yöntemi olarak düşünülmüştür. Kore Savaşı sırasında bu tekniği, girişimin fayda etmediği iki hastayı tedavi etmek için kullanmıştır. Daha sonra devam eden distal kan kaybını durdurmak için endovasküler balon kullanma kavramı sporadik vaka raporlarına dönüşmüştür ³.  REBOA, 1990’larda ve 2000’lerin başında bir durgunlaştı çünkü o zamanlar karmaşık ve özel becerilere ihtiyaç duyuluyordu ve büyük kalibreli bir aortik balon kateterinin kullanılması olası vasküler komplikasyonlara nedendi. O tarihlerde acil durumda hemorajik şok için yeterli REBOA cihazı mevcut değildi⁴. Gupta ve ark. 1989’da 21 hastada penetran abdominal travma nedeniyle aortik balon oklüzyonunu kullanan çok merkezli bir deneyim yayınladı. Bu seride yazarlar parapleji, damar yaralanmasından kateter çıkışı ve girişim yeri trombozu dahil olmak üzere toplam sekiz önemli komplikasyonu tanımladılar. Ciddi komplikasyonlardan endişe duyulması nedeniyle, aortik balon oklüzyonu tekniği 2000’li yılların sonuna kadar yayınlanmış literatürde yaygın olarak tanımlanmamıştır³.

Nedir?

REBOA, çeşitli klinik ortamlarda, gövde kanama kontrolüne ve resüsitasyona yardımcı olarak, hemorajik şok saptanmış ya da riski taşıyan hastalarda kardiyovasküler kollaps ve dolaşım durmasını önlemek için kullanılmıştır. REBOA, uygun bir balonun aortaya ilerletildikten sonra şişirildiği ve böylelikle distal dolaşımın obstrükte edildiği bir manevradır. Bu, kardiyak afterload ve proksimal aortik basıncın artmasını sağlayarak, miyokardiyal ve serebral perfüzyonda artışa neden olur. REBOA, iki ana mekanizma ile kardiyovasküler kollapsı ve arresti önlemek için kullanılmıştır:

1. Ya büyük kanama öngörüldüğünde profilaktik olarak, ki REBOA’nın temel faydası, kanamanın odağına akış kontrolünü sağlamak
2. Mevcut hemorajik şok durumunda, proksimal vasküler kontrolü sağlamanın yanı sıra merkezi dolaşımını sürdürmek¹

REBOA, hacim dağılımını azaltarak perfüzyonu düzeltir, böylece miyokardiyal ve serebral perfüzyonda bir artış sağlar. Sistematik bir derleme, kan basıncında başarılı bir yükselme olmasına rağmen, REBOA’nın hemorajik şoklu hastalarda mortaliteyi iyileştirmediğini ortaya koymuştur⁵. REBOA son 10 yıl içinde, infüze edilen sıvı hacmini sınırlandırarak, abdominal ve/veya pelvis kanaması geçiren ciddi yaralanmış travma hastalarında santral arteriyel kan basıncını yükseltmek için, giderek daha fazla kullanılmaktadır⁶.

Kullanım alanları

REBOA, kanıt tabanı zayıf ve açık göstergelerden yoksun olsa bile, şok ortamında santral kan basıncını başarılı bir şekilde yükseltmek için çeşitli klinik durumlarda ve gövde kaynaklı kanamaların beş yaygın nedeninin yönetiminde kullanılmıştır: post partum hemoraji, üst GİS kanama, tümör cerrahisi, travmatik kanama ve rüptüre Abdominal Aort Anevrizması ki bunların hepsi global mortaliteye önemli katkılar sağlamaktadır^1,6.

Yerleştirme

Güncel literatür, aortaya erişmek için en yaygın kullanılan damarın femoral arter olduğunu göstermektedir. Bu, ana uygulama şeklidir çünkü femoral arterin çapı uygundur ve erişimi kolay bir damardır. Girişim yöntemleri, perkütan ve açık cerrahi kesi arasında değişmektedir, ikincisi hipotansif hastalarda en uygun başarı oranlarına sahiptir. Bununla birlikte, çalışmaların çoğunun arteriyel kanülasyon başarı oranlarını iyileştirmek için kullanılabilecek yardımcı olabilecek ultrason kılavuzluğundan bahsetmemektedir. Bu önemli bir bulgudur çünkü floroskopi ihtiyacı, sınırlı tıbbi altyapıya sahip ortamlarda REBOA kullanımında önemli bir kısıtlayıcıdır¹.

Yerleştirme bölgeleri

• Zone I sol subklaviyandan, çölyak artere kadar, inen torasik aort
• Zone 2 çölyak ve renal arter arası, paraviseral aort
• Zone 3 renal arter ve aort bifürkasyon arası, infrarenal abdominal aort^5,6

Karın boşluğunda kanama için REBOA balonu, Zone I’e yerleştirilir. Pelvik kanama, genellikle iliak arter dallarında olur, balon distal aortaya (Zone III) yerleştirilir. Zone II şu an aktif olarak kullanılmamaktadır⁶.

Yazı için kullandığım kaynaklardan birinde işlem şu şekilde tarif edilmektedir. Eğer bir hastada, hastane öncesinde olası tüm nedenlere bağlı hemorajik şok gelişirse, Acil Hekimi, varışta ultrasonografi (US) rehberliği ile ana femoral artere 5Fr, 10 cm’lik bir sheet yerleştirir. Ayrıca, ilk sıvı resüsitasyonu 1 L Ringer solüsyonu ile başlatılır. Eğer toraks altında kanama (örneğin karın travması, pelvik kırılma, gastrointestinal kanama, rüptüre abdominal aort anevrizması, obstetrik kanama) gecikmiş veya yanıt vermiyorsa, REBOA femoral sheet yoluyla yerleştirilir. Hasta cevap verirse, sürekli arter basıncı izlemesi için femoral yol kullanılır. REBOA hastaları için subksiphoid abdominal US, balon kateter kılavuz telinin supraceliak aortta olduğunu ve balon kateterin yerleştirildiğini doğrulamak için kullanılır. Balon kateterin son konumu, portatif radyografi veya floroskopi ile kontrol edilir. Balon, sol subklavyan ve çölyak gövde arasında şişirilir⁴.

Balon şişirme süresi, aortun tamamen tıkanmasına kadar başlangıçtan sonraki (tam tıkayıcı REBOA yöntemi) 30 dakika içinde olmalıdır ve daha sonra balon, 5 dakika boyunca 90 mm Hg sistolik kan basıncı korunarak kademeli olarak söndürülür. Yine aynı çalışma uygulama sonrası elde ettikleri verileri şu şekilde sıralamakta idi. Balon deflasyonunu tolere eden hastalarda medyan total oklüzyon süresi 65.0 dk (IQR 54.8 – 75). REBOA’dan hemen sonra sistolik kan basıncı, REBOA’dan (median 70 mmHg ve 98 mmHg; p = 0.007) hemen önceye göre daha yüksekti. Geliş ve balon şişirme süresi arasındaki ortalama süre (kapıdan-şişirme süresine) 56.0 dk (IQR 35.5 ila 79.8) idi⁵.

Komplikasyonlar

Yerleşim esnasında, arteriyel perforasyon veya diseksiyon, giriş yerinde kanama ve balonla ilişkili tromboembolik olaylara bağlı olarak cihazla ilişkili morbidite (% 3.7) ve mortalite (% 0.8) söz konusu olabilir⁶. REBOA komplikasyonları arasında mezenterik iskemi, alt ekstremitelerin iskemi ve torakal aortik hasar sayılabilir⁵.

Sonuçlar ve Tartışmalar

Endovasküler girişim ve onun etkinliği ile ilgili belirsizlikler ve karmaşıklıklar nedeniyle, REBOA ana klinik uygulamaya girmemiştir. REBOA, hemorajik şokta santral kan basıncını etkili bir şekilde arttırıyor gibi görünmektedir. Bununla birlikte, mortalitede azalma olduğunu gösteren kanıtlar yetersizidir. Çalışmalardaki sistolik kan basıncı analizleri, heterojenite göstermektedir ve tüm çalışmalar, gerçek mortalite ve morbiditeyi göz ardı ederek, önemli bir bias riski taşımaktadır¹. Hemodinamik olarak stabil olan ancak önemli kanama riski taşıyan hastalarda profilaktik balon yerleştirilmesi de tanımlanmıştır⁶.

REBOA’nın resüsitatif bileşeni, nispeten küçük bir hasta popülasyonunda da olsa mevcut literatür tarafından iyi bir şekilde gösterilmiştir. Mevcut bulgular, REBOA uygulamasından önce ve sonra önemli bir sistolik kan basıncı yükselmesini açıkça göstermektedir. Cevap verilecek en önemli soru, REBOA’nın bir sağ kalım avantajı sağlayıp sağlamadığıdır. Ancak sorun, ölümlerin en fazla yaşandığı travma literatüründe, hem sağ hem de hayatta kalanların, ciddi fizyolojik bozulmalarla kendini gösteren, yüksek bir yaralanma riskine sahip olmalarıdır. Ayrıca, REBOA’nın resmi bir hasar-kontrol protokolü bağlamında, tutarlı bir uygulama mı yoksa kurtarılamaz yaralılar için “son şans” olarak kullanılıp kullanılmadığı da açık değildir¹.

REBOA’nın post partum hemorajinin önlenmesi veya onkolojik rezeksiyon sırasında hemorajinin sınırlanması gibi belirli klinik durumlarda profilaktik kullanımı mortalite veya morbidite ile ilişkili görünmemektedir. Bununla birlikte, hemorajik şok tedavisi için, santral kan basınçlarının yükselmesinde etkili olmasına rağmen, ölüm oranlarının iyileştirilmesi için REBOA kullanımını destekleyen açık kanıtlar eksiktir. Gerekirse, hemorajik şok tedavisinde REBOA endikasyonlarının oluşturulması için bu tamamlayıcının resmi prospektif değerlendirmesi gereklidir¹.

Girişim endikasyonu için hemorajik şokun derecesi, kataterin yerleştirme zamanı ve REBOA’nın organ yetmezliği ve kan ürünü kullanımı üzerindeki etkisi ile elde edilen sonuçlar gibi bazı önemli soruların yanıtlanması gerekmektedir¹.

Hasta seçiminde devasa heterojenlik, prosedürün uygulama zamanlaması ve ortam, balon söndürme için cut-off zamanı ciddi soru işaretleridir. Ancak bu heterojenliğe rağmen, distal aortik kan akımını geçici olarak durdurma veya azaltma amacıyla, femoral arter girişi kullanılmış ciddi yaralanan hastalarda, REBOA kullanımında homojenlik olurken, nihayetinde kanamayı kontrol etmek için çeşitli prosedürler de ayrıca uygulanır. Doğrudan REBOA ile ilişkili komplikasyonların mortalite üzerinde küçük bir rolü olduğu ve lokal vasküler yaralanmalarla sınırlı olduğu görülmektedir⁶.

Cevaplanmamış başka bir soru ise REBOA’yı kimin yerleştirmesi gerektiğidir. Acil hekimleri, travma cerrahları ve girişimsel radyologlar, travma hastalarının acil ve doğrudan bakımına katılabilirler. Acil servis doktorlarının REBOA’yı uygun bir şekilde yerleştirebileceğini ve kanamanın etkin bir şekilde kontrol edilebileceğini ve böylece travma cerrahlarının haftada 7 gün, 24 saat boyunca hazır bulunamayacağı acil servislerde zaman kazanacağını gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu bulgu, travma cerrahisi bölümüne sahip olmayan acil servislerde hemorajik şokun yönetiminde zaman kazanmak için acil doktorlar tarafından kullanılabilen potansiyel olarak yararlı bir araç olarak REBOA’yı göstermektedir⁵.

Önceki bir hayvan çalışmasında, uzamış REBOA kullanımından sonra reperfüzyon hasarına sekonder hiperkalemi için kalsiyum uygulaması ve insülin ve glikoz tedavisinin gerekli olduğu belirtilmiştir. Reperfüzyon hasarının erken kanıtlarını bulmak için özellikle serum potasyum seviyesi ve arteriyel kan gazı analizi sıklıkla yapılmalıdır. Balon oklüzyonunun sonlandırılmasının optimal zamanlaması konusunda net bir kriter yoktur. Mevcut kaynaklar, 5 dakikalık bir süre boyunca yavaş balon deflasyonunu önermektedir ⁵.

Resüsitatif torakotomi ve REBOA

Hemorajik şok tedavisinde gittikçe artan bir şekilde kullanılan REBOA, çok şiddetli kanamalı hastaların tedavisinde resüsitatif torakotomiye göre daha az invaziv bir alternatiftir (5). REBOA’nın, şiddetli intratorasik kanaması olmayan hastalarda, aortik klemp ile resüsitatif torakotomiye uygun bir alternatif olduğunu gösteren kanıtlar artmaktadır. Yapılan bir çalışma REBOA ile aort oklüzyonunun, torakotomiye göre yaklaşık 2 dakika önce tamamlandığını, ancak göğüs kompresyonlarındaki kesintilerin REBOA sayesinde büyük ölçüde azaldığını göstermiştir. Ancak bu çalışma hasta odaklı sonuçlanmaların anlamlı olmayacağını düşünerek sadece resüsitasyon zamanlaması ve mekaniğini değerlendirmiştir⁷.

REBOA gibi endovasküler hasar kontrol resüsitasyon prosedürlerinin, acil servis çalışanları için tedavinin bir parçası haline gelmesi olasıdır, belki de diyaframın altındaki kanamadan arrest hastalarda resüsitatif torakotomi ihtiyacını ortadan kaldırabilir. REBOA uygulanan hastalarda, kardiyak kompresyonların kesintiye uğrama süreleri, resüsitasyon öncesi ve sırasında resüsitatif torakotomiye göre mantıken daha kısadır. Ancak hemorajik şok nedeniyle arrest hastalarda, resüsitasyon sırasında, kardiyak kompresyon ve aort tıkanıklığının etkilerini anlamak için perfüzyon belirteçlerine ihtiyaç duyulmaktadır⁷.

Penetran toraks yaralanması olmayan hastalar için özellikle de aort oklüzyonu öncesi CPR ihtiyacı olmayan hastalarda resüsitatif torakotomi ile karşılaştırıldığında, Zone 1 REBOA uygulamasının, genel sağ kalım yarar potansiyelinin olduğunu göstermektedir. Ancak bu potansiyel hayat kurtaran tekniğe kesin olarak hakim olabilmek için REBOA yapan tüm kurumlardan ek ayrıntılı veriler gereklidir².

Gelecek

Hastane öncesi travma resüsitasyonunda REBOA rolü, kısmi veya aralıklı balon şişirme, seçilmiş olgularda “profilaktik” REBOA yerleştirme, tanıklı travmatik kardiyak arrest için resüsitatif torakotomi ile birlikte REBOA kombinasyonu ve yaralanmaları tedavi etmek için inferior vena cavaya resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu, gelecek için ilginç konular olacaktır⁶.

REBOA, hastaların kesin hayat kurtaran tedaviler alabilmesinden önce sadece bir köprü terapisi olarak hizmet eder. Bu nedenle, hayat kurtarma etkisinin ne ölçüde olduğunun belirlenmesi için hastane içi mortalite yerine 24 saatlik mortaliteye odaklanılmalıdır⁴.

Teknolojik gelişmelere rağmen, REBOA, vasküler erişim ve iskemi-reperfüzyon komplikasyonları nedeniyle önemli riskler taşır. REBOA’dan kaynaklanan aort tıkanıklığının morbidite ve mortalitesi, eşlik eden yaralanma ve hemorajik şok ile birlikte artmaktadır. Buna ek olarak, endokasküler teknikler, yetersiz kaynaklar ve teknikte minimal eğitim deneyimi olan ve bu manevraları acil durumlarda yapan kişilerce gerçekleştirilen artan girişimler nedeniyle REBOA ile ilişkili yaralanmaların potansiyeli abartılmıştır³.