Giriş

Ani, beklenmeyen kardiyak arrest (KA), hastanın ailesi, arkadaşları ve hatta tüm toplum için katastrofik bir durumdur ancak potansiyel olarak geri dönüşümlüdür. Avrupa’da kardiyak arrestin toplumda görülme sıklığı yılda 0.5-1/1000’dir. Her ne kadar son yıllarda biraz gelişme olsa da hastane dışı kardiyak arrest vakalarının sağ kalımları hala düşük seyretmektedir. Bu vakaların hastaneden taburculuk oranları ortalama %7.6’dır.

Yüksek ihtimalle geri döndürülebilir kardiyak arrestler ile, terminal dönemdeki dolaşım ve solunumsal arrestler birbirinden ayırt edilmelidir. Yıllar içerisinde tıbbi bilgideki artış, yeni ve daha gelişmiş girişimlerin olması ve toplumun beklentilerinin artması, yaşam sonlandırma eylemi veya ölüm kararı verme aşamasında etik önemli bir rol oynamaktadır.

Son yıllarda, hastanın kendi iyiliğine vurgu yapan doktor odaklı yaklaşımdan; hasta odaklı ve hasta otonomisine vurgu yapan bir yaklaşıma geçiş olmaktadır. Bu değişim 2015 ERC klavuzunun etik bölümünde resüsitasyon ve ölüm kararı verme kısmına yansımıştır.

Bu bölüm etik konuların temelleri ile ilgili bilgi vermektedir ve klavuzluk etmektedir. Resüsitasyondan sorumlu sağlık çalışanlarına, resüsitasyona ne zaman başlanacağı ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda etik ve profesyonel açıdan klavuzluk etmektedir . Bunun haricinde çocuk vakalar ve başarısız bir resüsitasyondan sonra organ bağışı vakalarında özel değerlendirmelerde bulunmaktadır.

Sağlık çalışanları resüsitasyon kararı vermeden önce sürecin etik ilkelerini iyi anlamış olmalıdır.

Konu ile alakalı mevzuat, terminoloji ve uygulamanın belli bir uyum içerisinde olması gerekmektedir. ERC klavuzunun amacı bu uyum sürecine katkıda bulunmaktır.

Resüsitasyona Ve Ölüm Kararına Etik Açıdan Bakış

Etik; ahlaki hayatı anlamak ve değerlendirmek olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi karar verme aşamasında etik muhakemesinin kullanılmasıdır. Tıbbi etiğin temel ilkeleri; hastanın otonomisi ilkesi, yararlılık ilkesi, zarar vermemek ilkesi ve adalet ilkesidir.

Hastanın Otonomisi İlkesi

Otonomiye saygı; hastanın tercihlerine ve kendi inanç ve değer sistemlerine göre vermiş olduğu kararlara saygı duymaktır. Hasta merkezli sağlık hizmeti, hastayı; sağlık çalışanlarının karar vermiş olduğu tıbbi tedavi alan kişi değil de, bu kararı verme sürecinin merkezinde olan kişi şeklinde algılar. Bunun için hastanın tedavi seçenekleri ile ilgili yeterli bilgilendirilmesi gerekmektedir. Ancak bu şekilde hasta, tek başına ya da birkaç kişi ile birlikte, sağlıklı karar alabilir. Hastanın eğitimi sürecin şekillenmesinde ciddi şekilde etkilidir. Otonomi ilkesi; hasta özgür bırakılarak ve aydınlatılmış onamı alınarak uygulanır ve istediği zaman kararını değiştirebileceğinin farkındalığı oluşturulur. Kardiyak arrest vakalarında, çoğu zaman hasta ile iletişim kurulamaz, bu ilkeyi uygulamak zordur. Hatta hastanın yazılı olarak talepleri hazırda olmayabilir. Bu da durumu daha da ciddi bir ikileme itmektedir; ‘sağlık çalışanı, hastanın talep ve beklentilerini bilmeden nasıl hasta merkezli bir yaklaşım sergileyebilir?’.

Yararlılık İlkesi

Yararlılık; risk ve yarar değerlendirmesi yaptıktan sonra hastaya yapılacak olan müdahalenin hastaya yarar sağlamasıdır. Kanıta dayalı kılavuzlar, hastaya en uygun ve en çok yarar sağlayacak tedavilerin seçiminde yardımcı olmaktadır. Günümüzde hastalar da artık kılavuzların geliştirilmesi aşamasında aktif bir şekilde rol almaktadır. Kılavuzlar hastaların görüş ve beklentilerini dikkate alır şekilde oluşturulmaktadır. Ancak resüsitasyon kılavuzlarında durum böyle değildir. Hasta görüşleri hala dahil edilmemektedir.

Zarar Vermemek İlkesi

Zarar vermemek yada ‘primum non nocere’; Hipokrat’ın ‘yardım et veya en azından zarar verme’ önermesinden köken almaktadır. KPR fayda görmeyecek (nafile) vakalarda uygulanmamalıdır. Ancak ‘fayda görmeyecek vaka’ olarak tanımlama aşamasında; kesin, prospektif ve genele uygun şekilde tanımlama yapmak zordur. KPR başarı ihtimali düşük girişimsel bir işlemdir. Hastaların önceden yazılı istek ve beklentileri çoğu zaman hazırda yoktur. Bu yüzden KPR çoğu hasta için akut ve yaşam tehdit edici durumlar da standart bir uygulama olmuştur.

Adalet ve Tarafsızlık İlkesi

Adalet; sağlık kaynaklarının, hastanın sosyal durumu ne olursa olsun, ayrım yapılmadan eşit şekilde dağıtılması ve her bireyin en güncel standart tedaviyi alabilme hakkı olduğu anlamına gelir. Kaynakların uygun şekilde paylaştırılması girişimsel işlemler açısından önemli bir hal almıştır. KPR; sağlık çalışanlarının birbiri ile birlikte ve uyumlu bir şekilde çalışmasını gerektiren bir müdahaledir. KPR ve ölüm kararı vermek açısından etik yaklaşım; herbir hasta, onun yakınları ve tüm toplum için en iyi kararı verebilmektir. Bunu yaparken sağlık kaynakları hastalara uygun şekilde pay edilmelidir. Hastanın tercihlerinin ve ihtiyaçlarının, toplumun çıkarları ile karşı karşıya olduğu durumlarda, bunu adil bir şekilde dengelemek için genel kabul görmüş bir yöntem veya görüş yokur.

Hastanın ihtiyacı olan tıbbi bakımı finansal kaygılar ile ertelemek kabul edilemez. Ancak hastaya yapılacak tüm işlemelerin hem hastaya, hem ailesine hem de topluma maliyetini, bu işlemlerin hastaya sağlayabileceği yarar ile karşılaştırmak daha uygun bir yaklaşım olabilir.

Daha düşük sosyoekonomik durumdaki vatandaşların, hastane dışı kardiyak arrest insidansının daha yüksek olduğu ve bu durumda survilerinin de daha düşük olduğu ile alakalı kanıtlar vardır. Kardiyak arrest sonrası hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, geliri yüksek bölgelerde, geliri düşük olanlarla karşılaştırıldığında, beş kat daha fazladır. Hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, Beyaz ırkda, diğer etnik gruplarla karşılaştırıldığında, daha fazladır.

Tıbbi Faydasızlık

Dünya Tıp Derneği (WMA), faydasız tıbbi tedaviyi; iyileşme veya gelişme için herhangi bir mantıklı beklenti oluşturmayan tedavi olarak veya hastanın kalıcı olarak herhangi bir fayda sağlayamayacağı durumdaki tedavi olarak tanımlamaktadır. Resüsitasyonun faydasız veya gereksiz olarak kabül edildiği durumlar, iyi kalitedeki sağkalım ihtimalinin düşük olduğu durumlardır. Bir tedavinin gereksizliğini değerlendirmedeki ilk ön koşul tedavi endikasyonunun olup olmadığıdır. Resüsitasyon gerçekleştirmeme kararı verirken hastanın veya hasta yakınlarının kararı veya onayı gerekmemektedir. Çünkü bu kişiler resüsitasyondan görülecek fayda ile ilgili genelde gerçek dışı beklentiler içerisindedirler. Faydası olmayacak bir tedaviye başlamak, hastaya ve yakınlarına gereksiz ümit verebilir ve bu durum hastanın rasyonel karar verme ve otonomi sürecine zarar verebilir. Yine de karar veren kişilerin, hastaya veya hasta yakınlarına (eğer hasta ile iletişim kurulamıyorsa) danışma sorumluluğu vardır. Sağlık çalışanlarının resüsitasyon yapmama kararının, pes edildiği, hastadan vazgeçildiği veya onun terk edildiği, dikkate alınmayacağı anlamına gelmediğini, aksine resüsitasyon yapmama kararının hastaya zarar vermemek ve yaşam kalitesini artırmak adına alınmış bir karar olduğunu açıklaması gerekmektedir.

Bazı ülkeler KPR yapmama kararına izin vermekteyken, bazı ülkelerde ise KPR yapmamak yasal değildir. DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), DNACPR (Do Not Attempt CPR) ve AND (Allow Natural Death) gibi terimlerde tutarlılık eksiklikleri bulunmaktadır. Ve bu kafa karıştırıcı kısaltmalar yasal mevzuat ve yasal yetki alanlarında yanlış anlamalara sebep olmaktadır.

Önceden Yazılı Talepler

Gelecekte yapılabilecek tedavilerde, hastanın karar verme aşamasına katılamayabileceğini öngörüp, önceden yazmış olduğu talep ve istekleridir. Önceden yazılmış taleplerin iki farklı formu vardır; 1. Vasiyet; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri önceden belirttiği yazılı belgedir, 2. Yerine vekil seçmek; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri kendisi adına karar vermek üzere seçmiş olduğu bir kişidir.

Önceden yazılı taleplerin karşılaması gereken 3 ana kriter vardır; varlık, geçerlilik, uygulanabilirlik. Doktor, KPR’a engel bir yazı/vasiyet olup olmadığını ararken KPR’u geciktirmemelidir. Bunun yanısıra, KPR yararsız ve hatta hasta için zararlı ise aksini talep eden bir vasiyet olsa dahi uygulanmamalıdır.

Bazı ülkelerde önceden yazılmış talepler, kişinin o anda (tedavi anında) verdiği karalara yasal olarak eşdeğerdir. Ancak bu durum uygulamada bazı sıkıntılar ortaya çıkarmaktadır. Çünkü insanların önceden vermiş oldukları kararlar zamanla değişebilir, insanlar zamanla hastalıkları, sakatlıklara adapte olabilirler, böyle durumlarda tedavi seçenekleri açısından tercihleri değişebilir. Önceden yazılmış talepleri ile o anki düşünce ve tercihleri örtüşmeyebilir. Bu durumun yaşanmaması için sık aralıklarla yazılı taleplerin güncellenmesi gerekmektedir.

İnsan hakları bildirgesinin 9. Maddesinde; doktorlara, ‘önceden yazılmış hasta taleplerini/vasiyetlerini dikkate alınız’ denmektedir. Ancak bu konudaki avrupa ülkelerindeki yasal düzenlemeler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Sadece birkaç ülkede ölüm kararı ile ilgili (resüsitasyon dahil) önceden yazılı taleplerin yasal olarak bağlayıcılığı vardır.

İnsan Hakları – Resüsitasyon ve Ölüm Kararı İlişkisi

Resüsitasyon ilkeleri ve sağlık çalışanlarının aldığı bireysel kararlar insan hakları ile örtüşmelidir. KPR uygulama kararının hükümleri bazı haklar ile ilişkilidir. Bunlar; yaşama hakkı, insani olmayan tedavi almama hakkı, kişinin özeline ve ailesine saygı hakkı, isteklerini dile getirme hakkı, kararlarına bağlı kalma ve bilgi alma hakkı ve bu bahsi geçen diğer haklar kapsamında ayrım yapılmadan muamele görme hakkıdır.

Hasta Merkezli Bakım

Sağlık sisteminde hastanın daha merkezi bir pozisyona alınması her geçen gün artmaktadır. Bu durum bizden kardiyak arrestlerden canlı kurtulan hastaların bakış açılarını, klinik raporların ve hasta raporlarının sonuçları uzun ve kısa vadede değerlendirip, anlamamızı beklemektedir. Bu güncellenmiş Utstein Resüsitasyon kayıt (UTR- Utstein Resuscitation Registry) şablonu ile anlaşılmıştır. UTR; hastane dışı kardiyak arrestlerin değerlendirilmesini, hasta raporlarını inceleyerek ve hayatta kalanların yaşam kalitesini inceleyerek yapılmasını önermektedir. Ancak günümüzde spesifik bir değerlendirme klavuzu bulunmamaktadır. COSCA (Core Outcome Set – Cardiac arrest) girişimi, kardiak arrest vakalarının sonuçlarını, klinik raporları ve hasta raporlarını inceleyerek, değerlendirip uluslararası bir görüş birliği sağlamayı amaçlamaktadır. Böyle bir kılavuz, hasta merkezli değerlendirmeyi rutin bir uygulama haline getirebilir. Bu şekilde hedefe yönelik tedavi sağlanabilir ve kaynakların, kardiyak arrestten sağ kurtulanlara, pay edilmesi sürecini hedefe yönelik sağlayabilir.

Etik olarak hasta bakış açısını gözardı edemeyiz ancak, hasta merkezli sonuçların; neyin, kim için, ne anlamda ve ne zaman önem taşıdığını, daha iyi anlayabileceğimiz şekilde ele alınması gerekmektedir. Bunun için toplum ile, kardiyak arrestten sağ kurtulanlarla ve aileleri ile daha fazla çalışma yapmaya zaman ayırmak gerekmektedir.

Ani Kardiyak Arrest Sonuçları

Resüsitasyon girişimleri, vakaların %70-98’inde başarısız olarak sonuçlanmaktadır. Hastane öncesi sağlık sistemleri gelişmiş merkezlerde, vakaların 1/3ü-1/2si kadarının spontan dolaşımı KPR ile dönmektedir. Daha az bir kısmı hastane yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Yine az sayıda hasta hastaneden iyi nörolojik sonuçlar ile taburcu olabilmektedir.

Yapılan resüsitasyondan alınabilecek en iyi sonuç; bireyin bilinç düzeyinde hasarlanmamış olması ve kabul edilebilir düzeyde iyi bir yaşam kalitesi olmasıdır veya pre-morbid durum ile karşılaştırıldığında, herhangi bir kötüleşmenin olmaması gerekmektedir.

Ancak, yapılan çalışmalar göstermiştir ki; kardiyak arrestten sağ kurtulanların %50’sinde bilişsel hasarlanma olmaktadır. Diğer taraftan da; bu vakalarda, kabul edilebilir düzeyde iyi yaşam kalitesi olduğunu söyleyenler de olmuştur. Bu merkezler, EuroQol EQ-5D, Sağlık işe yararlık indeksi (health utility index) veya 12 maddelik kısa sağlık anketi (SF-12) gibi ölçüm yöntemlerini kullanarak bu bildirimlerde bulunmuşlardır. Her ne kadar bu yöntemlerle genel bir değerlendirme yapmak ve karşılaştırmak mümkün olsa da, bu ölçüm yöntemleri; bu vakaların kendine özgü ve kompleks durumlarını anlamada yetersiz kalır. Bu anlamda, kardiyak arrestten sağ kurtulanların ihtiyacı olan sağlık hizmetlerinin azımsanmasına sebep olabilir.

Erken ve etkin KPR hayatta kalma şansını %50 artırmaktadır. Bu oran toplumlar arasında değişiklik göstermektedir. Konu ile alakalı gerçek olumlu gelişmelerin yaşandığı sonuçların alınması,   toplumun merkezde olduğu sağlık yaklaşımlarıyla sağlanacaktır. Bu anlamda sağlık sistemi uygulayıcılarının bu konudaki önemli rollerinin farkında olmaları gerekmektedir.

Hastane İçİ Kardiyak Arrest (HİKA)

Eğer KPR uygulamama kararı yoksa, HİKA’e standart yaklaşım hemen KPR başlanmasıdır. KPR uygulamama kararı, genelde sağlık çalışanlarından oluşan bir takım içerisinde kıdemli doktor tarafından verilir. Resüsitasyon uygulayıp uygulamama kararı; hastanın acile girişinde, hastanın genel durumunda/prognozunda bir değişiklik olduğunda, hasta yakınlarının talebi olduğunda ve başka hastaneye nakil veya taburculuk öncesinde gözden geçirilmelidir. Resüsitasyon yapmama ile alakalı standart uygulamalar gereksiz resüsitasyon sıklığını azaltmıştır. Konu ile alakalı yönergenin özel, detaylı, kolay anlaşılabilen ve başka sağlık sistemleri arasında kolayca transfer edilebilir olması gerekmektedir. Klinisyenin; önceki kararından vazgeçmek zorunda kalıp, tam tersi şekilde KPR ile ilgili karar aldığı durumlar olabilir. Bu durumlar; geri dönebilir sebeplere bağlı ani arrestler (havayolunun mekanik tıkanmaları vs.), girişim yapılacak veya genel anestezi alınacak durumlar olabilir. Bu tür durumlarda ilk fırsatta, olaydan önce, hasta ile konuşup talepleri öğrenilmelidir.

KPR’un ne zaman başarısız olacağını söylemek ya da başka deyişle işlemin gereksizliğine karar vermek çoğu zaman zordur. Yapılmış klinik çalışmalar sonrası ve AHA Kılavuzundan yararlanılarak elde edilen vakalar (n > 50,000) üzerinden yapılan 2 çalışma bulunmaktadır. Ve bu çalışmaların konu ile alakalı önerdiği 2 karar verme kuralı bulunmaktadır. Bunlardan birincisinde; hastanın nörolojik fonksiyonları değerlendirilerek vakaların hayatta kalım ve taburculukları değerlendirilmiştir. Bu çalışma modelinde kardiyak arrest vakalarında, serebral performans kategorisi (SPK) 2 veya daha az olan hastaların sürvisi çok daha düşük (%2.3), SPK’si 3 olanlarların ise %2.2 bulunmuştur. İleri yaş, organ yetmezliği, malignite ve hipotansiyon varlığı sürviyi olumsuz etkileyen diğer faktörler arasındadır. Komorbidite olmayan, aritmi ve miyokardiyal enfarktüs olan vakalarda ise sürvinin olumlu etkilendiği görülmüştür. Yine aynı vaka grubunu kullanan diğer çalışmada ise, Go-FAR skoru (resüsitasyon sonrası olumlu sonuç -Good Outcome Following Attempted Resuscitation ) ile 13 pre-arrest değişken kullanılarak sonucu belirlemeye çalışmıştır. Düşük skorlar iyi sonuç (%27 survi) ve yüksek skorlar ise kötü sonuçları (%0.8 sürvi) işaret etmektedir. Bu çalışmada iyi nörolojik fonksiyonlar sonucu olumlu etkilerken, major travma, inme, malignensi, sepsis, non-kardiyak vakalar, organ yetmezliği ve ileri yaş gibi durumlar sonucu olumsuz etkileyen kriterler arasında yer almaktadır. Sonucu tahmin etmeye yönelik bu tür çalışmalar KPR’a ve defibrilasyona başlama zamanı gibi sistemsel faktörlere bağımlıdır.

Eldeki mevcut bilgilere ve verilere dayanarak bazı hükümlere varılması kaçınılmazdır. Ancak sadece bir kritere (örn. ileri yaş) bakılarak karar verilmemelidir. Süreç içinde; bireye özgü karar verme aşamasında her zaman gri alanlar olacaktır.

Resüsitasyon girişiminin optimal süresini tanımlamak zordur. AHA kılavuzundan elde edilen vakalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada görülmüştür ki; resüsitasyon uygulanan vakaların %88’inde spontan dolaşımın kalıcı olarak geri dönüşü ilk 30 dk içerisinde olmuştur. Kural olarak, VF var olduğu sürece resüsitasyon devam etmelidir. Erişkin yaşam desteği uygulanan hastada geri döndürülebilir sebepler yoksa, asistolinin 20 dk. dan uzun sürmesi artık resüsitasyonu terk edilmesi için genel kabul gören bir göstergedir. Ama yine de bu genel kuralı desteklemeyen istisna niteliğinde vakalar bildirilmiştir, bu yüzden her vaka kendi içinde ayrı değerlendirilmelidir.

Günümüzde, spontan dolaşımın geri dönüşünün ilk birkaç saat içerisindeki olumsuz sonuçları gösterebilecek, güvenilebilir prognostik faktörler bulunmamaktadır. Kardiyak arrest sonrası ilk 3 gün spontan dolaşımın geri dönmesi açısından güvenilir olmadığından, bu ilk 3 gün ve hipoterminin ortadan kaybolmasından 2-3 gün sonraya kadar, kati nörolojik sonucu bilmek zordur ve komatöz olarak öngürüde bulunulmaktadır.

Kardiyak arrest sonrasında, prognozun kötü olduğunun güvenilir şekilde gösterildiği vakalarda, hastalar yakınları ile tartışıp yaşam desteğinin kesilmesi konusundaki fikirleri desteklemektedirler. Bu tür vakalarda prognozun kötü olacağını gösteren göstergelerin bulunduğu klavuz, ERC klavuzunun Post-Resüsitasyon Bölümünde detaylı şekilde verilmiştir.

Resüsitasyonu terk etme eyleminin, kararı veren kişiyi vicdani olarak yorabileceğini akılda tutmalıyız. Bu kaçınılmazdır. Bu kararlar periyodik olarak ve her yeni veya daha gelişmiş tedavi seçenekleri ortaya çıktığında gözden geçirilmelidir.

Çoğu çalışmanın odaklandığı nokta; kardiyak arrestten sağ çıkmış komatöz vakaların kötü sonuçlarını tahmin etmeye çalışmak olmuştur. İleride yapılacak çalışmaların odaklanması gereken bir başka nokta ise, bu hastalardaki iyi sonuçların tahmin edilmesi olmalıdır. Bu bakış açısı ile, tedavi seçeneklerinin bilgilendirmesi açısından hasta yakınları ile konuşmak mümkün olacaktır.

Hastane Dışı Kardiak Arrestler

Hastane dışında kardiyopulmener resüsitasyona (KPR) başlamak ya da sonlandırmak genellikle daha zorlu bir karardır. Bu durumlarda spesifik zorluklar ise hasta hakkında yeterli ve açık bilginin olmaması, hastanın istek ve değerleri, komorbititeleri ve temel sağlık durumudur. Tanıya dönük testlerin yapılması sınırlıdır. Ekipler genellikle küçüktür ya da çoğu ülkede olduğu gibi acil tıp teknisyenleri ve paramediklerden oluşur. Prognostik değerlendirmede hayatta kalma ve devam eden yaşamın kalitesi ve taşıdığı riskler konusunda taraflı olma dolayısıyla adaletsizlik söz konusudur. Temel yaşam desteği (TYD) ya da ilk şokun sonuçları arasındaki kanıtlanmış korelasyonu göz önünde bulundurarak hastane dışı kardiyak arrestler için yapılması gereken ve ihtiyaç duyulan şey bir an önce KPR’a başlanmasıdır. Sorular sonra gelir.

Hastane öncesi ortamda resüsitasyonu sonlandırma kararını vermede istenmeyen değişkenleri azaltmak için kurumsal kılavuzlara fazlasıyla ihtiyaç duyulmaktadır. Pek çok yazar resisütasyonun sonlandırılmayla ilgili kurallar geliştirmiş ve test etmişlerdir. Bir prospektif çalışmada, sadece acil tıp teknisyenin defibrilasyonu uygulamasında temel yaşam desteği resüsitasyonu sonlandırma kuralları ölümü %100 olarak tahmin etmektedir. Sonraki çalışmalar bu kuralların genellenebilirliğini gösterdi fakat diğerleri bunu reddetti.

Bazı acil tıp sistemleri resüsitasyonun sonlandırılması için bir komponent kullanırlar; hastane öncesi spontan dolaşımın yokluğu. Bu bir ölçüt olarak ve bu açıkça potansiyel sağ kalımların hastaneye transportunu kısıtlar. İnatçı kardiak arrest hastalarında hastaneye transfer esnasında KPR yapılanlar çok zayıf prognoza sahipti. Hareketli bir araç üzerinde manuel KPR zor olabilir ve mekanik aygıtlar kullanılması düşünülmelidir.

KPR yapmamak ya da sonlandırmak

Sağlık profesyonelleri erişkin ve çocuklarda KPR yapmamaya ya da sonlandırmaya karar verirken şunları göz önünde bulundurmalıdır:

• resüsitasyonu yapanın güvenliği yeterince temin edilemez;
• aşikar ölümcül yaralanma ya da döndürülemez ölüm;
• bir geçerli ve durumla bağlantılı yönergenin uygulanabilir hale gelmesi;
• hastanın değerleri ve tercihleri bakımından KPR’ı daha fazla fazla uzatmanın faydasız olduğu durumlar;
• geri döndürülebilir nedenlerin yokluğunda 20 dakika boyunca devam eden İYD’ye rağmen asistoli olması.

KPR durduktan sonra organ bağışı açısından özel bir merkeze dolaşım desteği sağlanarak transfer edilmesi olasılığı düşünülmelidir.

KPR’a devam ederken hastaneye transfer

Sağlık profesyonelleri yukarıdaki KPR sonlandırma kriterleri oluşmadığı durumlarda aşağıdaki durumlardan biri ya da daha fazlası varsa KPR’a devam ederek hastaneye transferi düşünmeliler.

• Acil sistemde tanıklı arrest
• Herhangi bir anda spontan dolaşımın yeniden başlaması
• VT/VF gösteren ritim
• Tahmin edilen geri döndürülebilir sebepler (Ör. Kardiak, toksik, hipotermi)

Bu karar, işlemin başında gözden geçirilmelidir ör: spontan dolaşımın yeniden başlamasının olmadığı İYD’nin 10. dakikadan sonra ve durumun görünümüne göre ör: mesafe, KPR’ın gecikmesi ve hastanın özellikleri bakımından KPR’ın kalitesi Ör: öngörülen yaşam kalitesi.

Pediyatrik Kardiak Arrest

Patofizyoloji ve etiyolojideki farklılıklara rağmen, pediatrik kardiak arrest konusunda karar vermek yukarıdaki tanımlamalardan çok farklı değildir. Yetişkinlere göre prognozu daha kötü olsa da çoğu hekim duygusal sebeplerle çocuklarda müdahaleyi daha uzun tutarlar. Bu nedenle klinisyenlerin yaptıkları resüsitasyonun başarısına etki eden faktörleri anlamaları önemlidir. Erişkinlerde olduğu gibi sonuçsuz olacak resisütasyona dikkat edilmeli ve dysthanasiadan (hayatın acımasız bir şekilde uzatılmaya çalışılmasından) kaçınılmalıdır. Bazen çocuğun yararına olan durumlar ebeveyn ya da velinin hakları ve talepleriyle çatışır. Sosyal perspektiften bakılınca ailenin talebinin çocuğun yararıyla fazlaca ayrışmadığı durumlara kadar   izin veriyoruz. Ailenin resüsitasyon kararına müdahalesi zarar verme noktasına gelene kadar geçerlidir. Yararsız bir resitasyonu uzatmak buna bir örnek olabilir. Yeterli ve açık olarak bilginin sağlanması karar verme sürecinde önemlidir.

Birçok ülkede ani açıklanamayan çocuk ölümlerin (SUDI-sudden unexplained death of infant) yasal-medikal araştırma prosedürleri vardır. Bir çok SUDI; vakasında nihai ölüm sebebi belirlenememiş ve ölümler kendine özgü hassasiyetler ve kırılganlıklar, gelişimsel değişimler ve çevresel faktörlere bağlanmıştır. Bununla birlikte bazı ölümler enfeksiyondan, nöro-metabolik hastalıklardan ya da kaza veya bilerek verilen zararlar sebebiyle olabilmektedir. Bir çok ülkede yasal otoriteler ani ve beklenmedik ölümleri araştırmaktadır. Bazı ülkelerde ise gelecekteki çocuk ölümlerini önlemek amacıyla sistematik olarak çocuk ölümlerini gözden geçirir.

Özel Durumlar

Yavaş Kod

Bazı hastane öncesi hizmet sunucuları 6bir kez resüsitasyona başladıklarında bunu sonlandırmakta zorlanırlar ve özellikle genç kişilerde hastaneye ulaşana kadar devam etmek için çabalarlar. Bu konudaki savunma ailelerin ısrarının daha ağır bastığı yönündedir. Bu durum kanıtlarla desteklenmemektedir. Yararsız bir KPR performansı matem ve ‘başkalarını önemseme’ anlamı taşısa da etik değildir, aldatıcı ve paternalist bir tutumdur.

Aynı şekilde bazı yazarlar, özellikle doktor-hasta ilişkisinin güçlü olmadığı ve açık bilginin eksik olduğu durumlarda, ailenin ve hekimin hiçbir şey yapılmadığı duygusunun çaresizliğine ve kötü haber ile baş etmeye yönelik bazı ‘sembolik’ resüsitasyon girişimleri lehinde en agresif olanları dışlayarak, acele etmeden bir ‘yavaş kod ’başlatma yönünde görüş bildirir. Bu ‘yavaş kod’ eşit derecede yanıltıcı ve ataerkildir ve hem hasta hekim arasındaki ilişkiyi hem de   ekibin eğitim ve becerisini zayıflatmaktadır.

Değerli bir alternatif olarak belki bir “uygun halle getirilmiş kod”, yüksek kaliteli bir resüsitasyon yapılır ama sınırlar net olarak belirlenir. Aile üyeleri şeffaf olarak ne yapılıp yapılmayacağı konusunda bilgilendirilir.

Hizmet Sunanın Güvenliğin Sağlanması

Hizmet sunanın güvenliğin sağlanması hayati önemdedir. Kardiak arrest hastalarının bakımına katılan sağlık hizmet sunanlarda enfeksiyon hastalıklarının yaygınlığı artan bir endişe nedenidir. Özellikle hastanın özgeçmişiyle ilgili eksik bilgi ve enfeksiyon durumuyla ilgili risk varsa güvenilir koruyucu ekipman kullanılmasına dikkat edilmelidir. Bugüne kadar bulaşıcı bir hastada kalp masajı yaparken bulaşma riski hakkında kesin olmayan bilgiler mevcuttu. Bu tür hastalara iyi donanımla korunan sağlık personeli müdahale etmelidir. Bu standart kurala olası bir istisna, korunma sağlansa bile sağlık çalışanları için açık bir enfeksiyon ya da tehlikenin var olduğu durumlardır. Bu durumda sağlık personelinin kendi güvenliği önceliklidir.

İntihar Girişimi Sonrası Resüsitasyon

Ruhsal hastalığı olan bir kişi mutlaka mental olarak yetersiz kabul edilmez ve tıbbi tedaviyi ve palyatif bakımdan yana tercihi reddetmeye hakkı vardır. Otonomi kavramına atfen, intihar girişiminin kişinin kendi bireysel tercihi olduğu söylenebilir. Acil bir durumda bir intihar notu da bulunsa bile mental kapasiteyi güvenilir biçimde belirlemek zordur. Tedavi yapılmaması zarar görmeyi artıracağından mümkün olan en kısa sürede KPR’a başlayın ve olası sorunları daha sonra çözmeye çalışın.

Organ Bağışı

Resüsitasyonun ilk amacı hastanın hayatını kurtarmaktır. Yine de resüsitasyon çabaları beyin ölümüyle sonuçlanabilir. Bu durumda resüsitasyonun amacı olası organ bağışı için organların korunması olarak değişir. Bir çok araştırma göstermektedir ki KPR yapılan ve beyin ölümü gerçekleşen hastalarla KPR yapılmadan beyin ölümü gerçekleşmiş hastalarından yapılan organ transplantasyonlarının sonuçları açısından bir farklılık yoktur. Bununla beraber yaşayan hasta için resüsitasyon ekibinin görevi ile organları diğer insanların hayatlarını kurtarmak için korunan hastalarda hekimin görevi karıştırılmamalıdır. Öte yandan tüm Avrupa ülkelerine,   beyin ölümü gerçekleşen ya da KPR’ın başarısız olduğu ve resüsitasyonun sonlandırıldığı kardiak arrest hastalarından olası organ bağışının maksimizasyonu için çabalarını artırması önerilmektedir. Prosedürel olarak transplant ekibinin resüsitasyon ekibinin karar vermesine herhangi bir müdahalede bulunmasından kaçınılmalıdır.

Avrupa’da Etik KPR pratiğinde Farklılıklar

Araştırma gösterdi ki Avrupa ülkelerinde etik uygulamalarda hala oldukça fazla farlılıklar bulunmaktadır.

Acil hizmetlere ve erken defibrilasyona eşit ulaşım bugün iyi şekilde sağlanmaktadır: ülkelerin pek çoğunda (kırsal alanlarda 32 ülkenin 18’inde, kentsel alanlarda 32 ülkenin 24’ünde ambulanslar olay yerine 10 dakika içinde ulaşmaktadır.) 32 ülkenin 29’unda ilk ulaşan ambulansta defibrilasyon olanağı bulunmaktadır.

Hasta otonomisi bugün pek çok ülkede (20 ülkede ileri direktifler ve DNAR 22 ülkede) yasal olarak desteklenmektedir.

KPR’nin kısıtlanması gibi belli tedavi sınırlamalarına (19 ülkede) izin verilmiştir ve pek çok ülkede (21 ülkede) uygulanmaktadır.

Resüsitasyon ve yaşamın sonu ile ilgili düzenlemelerin harmonizasyonu ileride etik uygulamaları destekleyecektir.

Sağlık çalışanları, düzenlenmiş ulusal ve bölgesel düzenleme ve politikaları bilmeli ve uygulamalıdır.

İletişim

Resüsitasyon sırasında ailenin varlığı

1980’lerden itibaren, aile üyesinin resüsitasyon sürecinde bulunması anlayışı pek çok ülkede kabul gören bir uygulama olmuştur. Resüsitasyon girişimi süresince bununmuş olan akrabaların ve ailelerin çoğunluğu yeniden bulunmak isteyebilirlerdi. ERC sosyal varyasyonların anlaşılarak ve hassasiyetle değeri kabul edilerek akrabaların resüsitasyon sırasında bulunma seçeneğinin önerilmesini desteklemektedir.

Kötü Haber Verme ve Kayıplarda Psikolojik Danışma

Yaşamın sona ermesi süreci çoklu disipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır. İletişimsel, sosyal, kültürel, duygusal, dinsel, ruhsal tercihler ve yerel farklılıklar göz önünde bulundurularak, sağlık sistemlerinin dünyaya yaygın olarak geliştirilmesi ve uygulanması gerekmektedir. Yaşamın sonlanmasıyla ilgili sorunla uğraşırken hasta ve sevdiklerine şefkatle yaklaşmak esastır. Amaç hastanın tedaviden beklentilerini anlamak ve onun bireysel seçimlerini destekleyen en iyi tedaviyi vermektir.

Acil serviste yaşamını yitiren hasta yakınları için multidisipliner bir kayıp-yas programı yararlı olur. Kısıtlanmayan ziyaretlerle, sözlü ve yazılı açık bilgi sağlanmasıyla, vefat edenin ziyaret edilmesini ve dini prosedürlerin yerine getirilmesi konusunda kolaylaştırıcı davranışlar yas sürecinin desteklenmesini sağlayabilir.

Hastanın kayıtlarında Resüsitasyon yapma girişiminde bulunmayının (DNAR-Do Not Attempt Resuscitation) belirtilmesi

DNAR kararları ve DNAR’a ilişkin tartışmalar hastanın notlarına açıkça kaydedilmiş olmalıdır. Kullanılan sistem ne olursa olsun personeli bilgilendirmek için görünürlüğü yüksek bir yerde olmalıdır.

Zamanla hastanın DNAR perspektifi değişebilir ve DNAR istemi düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Hastanın uygun olan tedaviyi almasını sağlamak için DNAR istemindeki istisnalar açıkça belirtilmelidir (ör: radyolojik kontrast verilmesine bağlı alerjik şok ya da intrakardiak kateter uygulaması gibi karmaşık tanı yöntemlerinde komplikasyon olarak kardiak arrest).

Eğitim, Araştırma ve Denetleme

Resüsitasyonla ilgili bilgi ve beceri edinme ve bunu sürdürmek sorumluluğu sağlık profesyonellerinin kendi kişisel sorumluluğudur. Kendi ülkelerindeki ulusal yasal ve organizasyonel politikalar konusunda bilgilerini güncel tutmaları gerekir.

Kardiyopulmoner Resüsitasyonla İlgili Halkın Eğitimi

Medikal merkezliden hasta merkezli pratiğe kayma olması büyük bir etik gelişim oluşturur. Bu, hastanın resüsitasyonun olası sonuçları ve gerçek limitleriyle ilgili (ve yanlış bilgilendirilmemeli) bilgi sahibi olmasını gerektirir.

DNAR’la ilgili Konularda Sağlık Personelinin Eğitimi

Sağlık personeli DNAR kararının yasal ve etik temelleri konusunda ve hastalarla ve onların yakınları ve akrabalarıyla etkili iletişim kurabilmenin eğitimini almalıdırlar. Yaşam kalitesi, yaşam sonu kararları ve destekleyici bakım medikal ve hemşirelik bakımlarına entegre parçasıdır. Eğitim, kişisel, ahlaki ve dinsel inanç ve hislere karşı duyarlı olmalıdır.

Ölüm Sonrası Prosedürler Pratiği

Sağlık bakım öğrencileri ve eğitim profesyonellerine yasal, bölgesel ve yerel hastane politikalarını öğrenmeleri önerilir.

Araştırma ve Bilgilendirilmiş Onam

Resüsitasyon alanında araştırmalar yaygın olarak kullanılan girişimlerin belirsiz etkinliğinin belirsizliği ya da yeni potansiyel faydalı tedavileri test etmek için gereklidir. Bir çalışma katılımcı kapsıyorsa, bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Acil durumlarda genellikle onam almak için yeterli zaman yoktur. Onamın ertelenmesi ya da istisnai olarak topluluk öncülerine danışılması otonomiye saygı açısından etik olarak kabul edilebilir alternatif olur.

Hastane içi kardiyak arrestlerin incelenmesi ve kayıtların analizi

Kalite gelişimi için planla-yap-kontrol et-uygula çemberinin geri bildirimine yönelik KPR sonrası sorgulamalarla bölgesel KPR yönetimi geliştirilebilir. Sorgulama ve geribildirim KPR kalitesindeki hataları belirlemeyi ve tekrarını önlemeyi sağlar. Verilerin ulusal kayıtlara aktarılması planlama ve model geliştirme çalışmalarına katkı sağlar.

Yayımlanan kanıtlar göstermektedir ki ekip temelli resüsitasyon altyapısı ve çoklu düzeyde kurumsal denetleme, ulusal ve/veya çoklu ulusal düzeyde doğru raporlama ve sonradan yapılan veri analizleri ve geri bildirimler hastane içi kardiyak arrest sonuçları ve KPR kalitesinin geliştirilmesine katkı sağlamaktadır.