15 yıl öncesindeki resüsitasyon kültürü ile günümüzde dramatik farklar varken gelecekte bizi nelerin beklediği ile ilgili tek sınır hayal gücümüz. Göğüs kompresyon aletleri, ultrasonlar, değişik sesler çıkaran monitörler, defibrilatörler, aspiratörler, ECMO cihazları, portable röntgen derken modern resüsitasyonda kullanılan onca aletin içerisinde insan adeta kayboluyor. Belki de pek uzakta olmayan gelecekte, bilimkurgu filmlerindeki gibi bilgisayar kontrollü kutularda tüm bu işlemler otomatik olarak gerçekleşecek, kim bilir? Ama o gün gelene kadar sağlıkçılar olarak işin içerisindeyiz.
2015 AHA ve ERC kılavuzlarında resüsitasyon sonrası bakım bölümlerinde kardiyak arrest sonrası sağ kalım için belirleyici olan uygulamalara değiniliyor ve kılavuzlar mevcut literatüre göre en iyi sağ kalım için önerilerini sıralıyor.
Ben de takvimlerimiz 2017’yi gösterirken, belki de bir sonraki kılavuzun önerilerine şekil verecek bazı makalelerde gördüğüm ilgi çekici bulguları ve resüsitasyonun geleceğine dair bazı ön görülerimi paylaşmak istedim.
KPR’yi Bırakmak
Halen resüsitasyonun sonlanmasından vaka bazlı karar verilmesi önerilmekte. ETCO2, ultrasonografi, fizik muayene gibi faktörlerin birlikte değerlendirilmesi öneriliyor.
Resüsitasyon’da 2016’da yayımlanan makalede1 KPR yapılan yaklaşık 16 bin hasta geriye dönük olarak taranmış ve Charlton Komorbidite İndeksi’nde (CCI) yüksek skor alan hastaların KPR sonrası sağ kalımları anlamlı olarak düşük bulunmuş.
CCI adı verilen skorlama sistemi aslında 20 yılı aşkın süredir hastalara verilecek tedavilerin uzun ve kısa dönem etkilerini kestirmek için kullanılıyor. Hastanın yaşı ile KKY, MI, DM, KOAH, demans, AIDS gibi hastalıkların değerlendirildiği ve yüzde cinsinden 10 yıllık sağ kalım beklentisini veren bir sistem.
CCI’ne bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.
Bu tarz skorların da karar verme mekanizmasına eklenmesi daha matematiksel ve objektif bir bakış getirebilir.
KPR kalitesi için Karotis Doppler US
Bası sayısı ve derinliği ile ilgili öneriler son kılavuzda belirtilmişti. Kaliteli KPR’nin takibinin de ETCO2 ile yapılması öneriler arasındaydı. 15 hasta üzerinde yapılan ve bu konudaki ilk insan çalışması olduğunu bildiren prospektif çalışmada2 yüksek kalite KPR’nin başka bir belirleyicisinden bahsediliyor. Karotis Doppler US’de tepe sistolik basınç, diyastol sonu basınç, ortalama diyastolik başınç ölçülmüş ve belirli bir seviyenin üzerindeki kan akımının varlığı serebral perfüzyonun göstergesi, dolayısıyla efektif göğüs basısı olarak kabul edilmiş.
Her ne kadar US kullanımı KPR’nin parçası olmaya aday olsa da (kardiyak hareket varlığı ve FATE ile ilgili yazıda değinilmişti) doppler US uygulaması daha karmaşık olması ve kullanıcı için daha elektif bir eğitim gerektirmesi gibi sebeplerle pratiklikten uzak gözüküyor.
KPR’de Serebral Kan Akımı ve Doku Oksijenizasyonu
Karotis US, ETCO2 gibi yöntemler serebral kan akımı ile ilgili indirekt bilgi vermekte. Son yıllarda üzerinde çalışılan Near Infrared Spektroskopi (NIRS) yöntemi ise serebral metabolizma ile ilgili non invaziv olarak gerçek zamanlı bilgi veriyor. Transkutanöz olarak ölçülen beyin dokusu oksijen satürasyonu için bir eşik değer henüz verilemese de %25’in altında olduğu durumların sağ kalımla bağdaşmadığı söylenebilir. Yapılan derlemede3 de SDD, nörolojik sağ kalımı ve genel sağ kalımı ön gördürmede faydalı olabileceği bildirilmiş.
Gelecekte KPR monitörizasyonuna NIRS parametresi de eklenebilir.
Serebral kan akımı ile ilgili domuzlar üzerinde yapılan bir araştırmada kafanın 30 derece, kalbin 10 derece yukarıda tutulduğu poziyonlar ile supin pozisyonda yapılan KPR’lerde serebral perfüzyon basıncı karşılaştırılmış ve kalbin yukarıda tutulduğu pozisyondaki serebral perfüzyonun daha yüksek olduğu görülmüş. İnsan modellerinde de denenmesi gereken bir bulgu gibi gözüküyor.
VF’de Kompresyona Devam mı, Defibrilasyon mu?
Resüsitasyon’da geçtiğimiz aylarda yayımlanan Japonya kökenli bir çalışmaya4 göre VF’de dalga boylarının amplitüdlerinin alanlarının spektral analizi ile şoktan fayda görecek ritimleri ayırt edebilmeye olanak sağlıyor. 285 hastada geriye dönük olarak yapılmış çalışma spontan dolaşımın dönüşünü gösteren bağımsız bir faktör olarak dalga boyu analizini başarılı buluyor. Bu şekilde gereksiz yere kompresyonun kesilmemesi sağlanabilir.
Belki de gelecekte her VF’nin şoklanmasına gerek olmadığı gibi bir konseptle tanışacağız. Otomatik eksternal defibrilatörlere bu analiz eklenebilir. Konunun daha çok araştırma gerektirdiği bir gerçek.
Acil serviste ECMO
Kılavuzlarda ECMO ile ilgili önerilerin kanıt düzeyleri çok güçlü değil. Annals’da ECMO’nun acil servilere indirilmesi ile ilgili öneriler içeren yazı gelecekte gelişmiş ülkelerde bu planın uygulanabileceine bir işaret.
Aynı zamanda 2016 sonlarında Fransız araştırmacıların makalesinde5 özellikle iskemik sebeplerle arrest olan ve post arrest şok gelişen hastalarda ECMO kullanımının sağ kalımı arttırdığı bildirilmiş.
Bir olgu sunumunda6 70 yaşında NSE 68 ng/dl olup status miyoklonusu görülen bir hastanın 7 gün EMCO’da kaldıktan sonra dezoryante ancak konuşabilir halde minimal nörolojik sekelle tedaviden fayda gördüğü bildirilmiş. 1 ay sonunda yardımla işlerini yapabilir hale gelmiş. Bu vaka NSE düzeyi ve EEG bulguları TTM ve ECMO hastalarında her zaman geçerli olmayabileceğini işaret ediyor.
Henüz ülkemiz gerçeklerinden uzak bir uygulama gibi gözüküyor olsa da ECMO’nun uygulanabilme kolaylığının arttırma çalışmaları olduğunu görmüştük. SMACC 2016’da simülasyon yarışması sırasında acil tıp uzmanları ECMO uygulaması konusunda yarışmış ve hafızam beni yanıltmıyorsa kazanan ekip ECMO’yu 3 dk’nın altında bir sürede venöz kateterle yerleştirmişlerdi. Son dönemde 8 kg’a kadar inebilen taşınabilir cihazlar ile kullanım daha da yaygınlaşabilir.7
Belki de yakın gelecekte resüsitasyon odasının da ötesine geçerek sahada bile ECMO kapasiteli taşınabilir cihazlar rutin olarak devreye sokulur.
Kardiyak arrest sonrası Optik sinir kılıfı çapı ölçümü
Aslında bu konu acil servisten ziyade yoğun bakımı ilgilendirmese de kafa içi basınç artışının takibinde acil serviste de kullanabileceğimiz oküler US ile ilgili. Fransız bir ekibin pilot prospektif çalışmasına8 göre terapötik hipotermi uygulanan arrest hastalarında 1. gün ölçülen düşük OSKÇ yüksek sağ kalımla ilişkilendirilmiş. Targeted temperature management (TTM) uygulanan 36 travmatik dışı arrest hastasından yaşayanlarda OSKÇ 6.5mm (IQL: 6.0-6.8) iken kaybedilen hastalarda 7.2mm (IQL: 6.8-7.4) ölçülmüş ve aralarında anlamlı fark görülmüş (p=0.008).
Aynı popülasyondan 20 hastaya kraniyal görüntüleme yapılmış ve beyin ödeminin göstergesi olan gri madde – beyaz madde atenüasyon oranı ile de korele görülmüş (Spearman rho=-0.5, p=0.04).
Araştırmacılar OSKÇ ile beyaz – gri madde atenüasyon oranının birlikte kullanıldığında gücünün iyice arttığını bildiriyor
Bununla birlikte Kanada’da retrospektif olarak taranan 72 hastada OSKÇ ortalamalarının iyi ve kötü sonlanımlarda benzer olduğu gösterilmiş.9 Ancak bu yazıda arrest tipi ve komorbiditeler ayırt edilmemiş.
Sonuçlar çelişkili gözükse de resüsitasyon sırasında ve sonrasında US elimizdeki tanı ve takip araçlarından biri olduğunu destekleyen bir başka durum olarak niteleyebiliriz.
Yeni belirteçler
Nöron spesifik enolaz (NSE), glial bir protein olan S100B ve bazı inflamatuvar belirteçler son kılavuzlarda kardiyak arrest sonrası kötü prognozu gösteren belirteçler olarak zaten bildiriliyordu. Bunlar arasında özellikle NSE’nin diğer 24 -72 saat arası seri ölçümü diğer belirteçlere üstün olduğu biliniyor10. Kodlamayan RNA’lar (Non-coding RNAs) bu alanda nispeten daha yeni bir belirteç ailesi.
Mikro RNA (miRNA) mRNA’ya bağlanarak protein sentezini önlüyor. Değişik dokularda onlarca farklı çeşidi gösterilmiş. İskemi/reperfüzyon hasarı gibi fizyolojinin birçok yolağında ve doku cavabında rol oynuyor. İçinde görev aldıkları yolakların daha detaylı incelenmesi resüsitasyon fizyolojisini aydınlatabilir, prognozu gösterebilir ve yeni tedavi imkanlarına yol açabilir.12 13
Bu konudaki hipotez doku hasarına yol açan histolojik yolakların aktive veya inhibe edilmesi için bu maddelerin birer anahtar olabilmesi. Zira miRNA’ların inhibe edilmesinin TTM ile birlikte kullanılınca rat modellerinde nörolojik hasarı azalttığı görülmüş.14
Mikro RNA’lar tanı, prognozu belirleme ve belki de en heyecan verici olan nöroprotektif fonksiyonları ile gelecekte de KPR ve KPR sonrası bakımın içinde yer alacak gibi görülüyor.
Nöroprotektif ajan Xenon
Daha önce iskemik hayvan modellerinde nöronal dokuda iyileşmeye neden olduğu gösterilen bir soylu gaz olan Xenon ile ilgili yapılan araştırmada15, Xenon’un TTM ile birlikte kullanılınca sinerjestik etki ile beyin dokuda fonksiyonel ve histopatolojik bir düzelme sağladığı söyleniyor. Sağ kalan hastalarda tek başına TTM kullanılan gruba göre daha az beyaz madde kaybı olduğu bildirilmiş. Ancak araştırmanın ikincil amacı olan fonksiyonal iyileşme ile ilgili sonuçlar pek yüz güldürücü değil. 6 ay sonundaki NIHHS skorunda ve mini mental test gibi nörolojik göstergelerde fark bulunamamış.
Henüz oksijenle birlikte kullanılmasını gerektirecek yeterli kanıt olmasa da kim bilir, belki de Xenon gelecekte TTM protokolünün, hatta belki KPR’nin bir parçası bile olabilir.
İnsansız hava araçları (Drone’lar)
Teknolojik gelişmeler direkt veya indirekt olarak resüsitasyonu etkiliyor. Son olarak paket teslimatından sinema çekimlerine kadar çeşitli alanlarda kullanım fırsatı bulan insansız hava araçları tıp alanına girdi. Bildiğimiz gibi hastane dışı arrestlerde OED’nin hastaya ulaşım süresi sağ kalımın en önemli belirleyicilerinden. Bu nedenle İsveç’te özellikle kırsal alanlar için yapılan araştırmada16, stratejik olarak yerleştirilecek droneların OED’nin hastalara ulaştırılmasını hızlandırabileceği bildirilmiş. Ancak bu uygulamanın KPR’nin sağ kalım zincirini karmaşıklaştırma ihtimali de göz önüne alınmalı.
Buna rağmen belki de yakın gelecekte cep telefonlarımızla OED’ü hemen yanımıza çağırabileceğiz. Kırsal alanlarda ve ambulansın kullanılamayacağı diğer coğrafik koşullardaki fayda potansiyelinin yanında özellikle stadyum, hava alanı gibi kalabalık yerlerde olan arrestlerde kuşkusuz OED’ye ulaşım zamanını kısaltacaktır. Belki de daha kapsamlı insansız hava araçları bu gibi bölgelerde hasta transferini bile sağlayabilir.
