Trakeal Entübasyon, acil servislerde kullandığımız kritik girişimlerin başında gelmekte1. Yapılmış olan birçok çalışma sedasyonun; entübasyonu kolaylaştırdığını ve daha güvenli bir hale getirdiğini göstermiştir2,3. Günümüzde entübasyon için en yaygın kullanılan sedasyon yöntemi Hızlı Ardışık Entübasyondur (RSI)4. Nöromüsküler bloklayıcı ajan (NMBA) kullanımının; entübasyonu kolaylaştırdığını ve ilk denemede başarılı entübasyon ihtimali artırdığını biliyoruz, ve bunlar indüksiyonda ne kullanıldığından bağımsız olarak gerçekleşiyor5,6. Süksinilkolin, yakın zamana kadar en çok tercih edilen NMBA idi. Ancak Süksinilkolinin hiperkalemi ve hipoksi başta olmak üzere birçok yan etkisi bulunmakta7,8. Bu durum etkin ve güvenli bir NMBA arayışını getirmiştir. Roküronyum; Süksinilkoline alternatif olarak piyasaya sürülmüştür. Hiçbir yan etkisi (hipersensitivite hariç) olmadığı ve doğru dozda uygulandığında etki başlama süresi Süksinilkolinle benzer olduğu için kullanımı her geçen gün artmaktadır9–11.
Peki hangisi üstün? Süksinilkolin mi? Roküronyum mu? – Literatür ne diyor?
Birçok derleme Süksinilkolinin daha iyi entübasyon koşulları sağladığını söylüyor. Başka gözlemsel çalışmalar da başarılı entübasyonda Roküronyumun (>1mg/kg) Süksinilkolin kadar etkin olduğunu göstermiş12,13. Ancak bu iki NMBA’nın acil başarılı entübasyon oranlarını karşılaştıran randomize klinik bir çalışma geçtiğimiz aya kadar bulunmamaktaydı.
JAMA ‘da, Aralık 2019’da online yayınlanan bir çalışmada; hastane dışı RSI’de Süksinilkolin ve Roküronyumun başarılı entübasyon oranları karşılaştırılmış. Guihard ve ark. yaptığı bu çok merkezli, tek kör, randomize klinik çalışmada; entübasyon başarısında Roküronyumun Süksinilkoline non-inferioritesine bakılmış14. Hastalar; Etomidat (0.3mg/kg IV) veya Ketamin (2mg/kg IV) olmak üzere 2 indüksiyon ajanına ve hemen ardından uygulanacak Süksinilkolin (1mg/kg IV) veya Roküronyum (1.2mg/kg IV) olmak üzere 2 NMBA’ya randomize edilmiş.
>18 yaş ve acil trakeal entübasyon ihtiyacı olan hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Dışlama kriterleri: <18 yaş, kardiyak arrest, Süksinilkolin veya Roküronyum kullanımı için bir kontrendikasyon varlığı ve hamilelik.
Sonlanımlar:
Birincil Sonlanım
İlk denemede başarılı entübasyon oranı (noninferiorite sınırı %7 olarak belirlenmiş)
İkincil Sonlanımlar:
- Direk laringoskopi ile glottis görünümünün Cormack-Lehane derecesi (1-4, 1:glottis tam görünüyor, 4:glottis de epiglottis de görünmüyor)
- Entübasyon sürecinin zorluğu. (Entübasyon Zorluk Skalası ile ölçülmüş. >5 zor entübasyon)
- Alternatif havayolu kullanılan hastaların yüzdesi (Kopenhag Skoru kullanılmış)
- İlk 15 dk.da gelişen komplikasyonlar (kardiyak arrest, hipotansiyon, hipoksemi, aspirasyon, VT, VF veya alerjik reaksiyon)
SONUÇLAR:
- Hastane dışı ortamlarda trakeal entübasyon ihtiyacı olan 1248 erişkin hasta
- Hastaların %50’si nörolojik sebeplerden, %20’si suisid amaçlı zehirlenmelerden dolayı entübe edilmiş
- İlk denemede başarılı entübasyon
- Roküronyum: 455/610 (%74.6)
- Süksinilkolin: 489/616 (%79.4)
- Noninferioriteyi karşılamıyor
- Entübasyon Zorluk Skalası Skoru veya Kopenhag Skoru açısından Süksinilkolin veya Roküronyum arasında istatistiksel anlamlı fark yok
- Alternatif havayolu kullanım sıklığı açısından da 2 grup arasında istatistiksel anlamlı fark yok
- İlk 15 dk. da gelişen komplikasyonlar
- Roküronyum: 111/610 (%18.2)
- Süksinilkolin: 143/616 (%23.2)
Sonuç olarak, verileri ışığında yazarlar; ilk denemede başarılı entübasyon oranları açısından Roküronyumun Süksinilkoline noninferior olmadığını belirtmektedir. Yani Süksinilkolin ile ilk denemede başarılı entübasyon oranlarının daha yüksek olduğunu söylüyorlar.
Bu çalışmanın en dikkat çekici noktası; acil entübasyonlarda kullanılan NMBA’ları karşılaştıran ilk randomize çalışma olması. Çalışmanın verilerinin, hastane dışı acil şartlarda yapılmış olan girişimlerden toplandığını düşünecek olursak; bu çalışmanın sonuçlarının, gerçekten acil servis şartlarında bizlerin karşılaşacağı senaryoları yansıtması çok olası. Ancak çalışmanın sonuçlarını etkileyebilecek potansiyelde kısıtlılıkları mevcut. Mesela çalışmada sadece hastalar kör, hekimler kör değil. Bu durum biasa sebep olabilir. Veya ilk entübasyon denemesinde başarı bildirimini, entübasyonu gerçekleştiren hekimin kendisi yapmış. Bu durum da biasa sebep olabilir.
Çalışmanın birincil sonlanımı ile alakalı alt tanımlar yok veya yetersiz ve kayıtlar tam tarafsız değil. Belki de çalışmanın birincil sonlanımı, komplikasyonlar olmalıydı. 2 ajan karşılaştırıldığında; Süksinilkolin grubunda, hipoksi ve hipotansiyon gibi kritik komplikasyonlar da dahil olmak üzere, komplikasyon sıklığı, Roküronyum grubuna göre daha fazla olarak kaydedilmiş.
Tüm bu eleştirilerime rağmen; acil entübasyonlarda kullanılan NMBA’ların karşılaştırıldığı ilk randomize çalışma olması ve literatüre sunduğu değerli veriler sebebiyle bu çalışmayı önemsiyorum. Ancak Roküronyum tercih eden birisi olarak, bu çalışmayı okumuş olmamın ilerideki tercihlerimi etkileyeceğini düşünmüyorum. Bu anlamda başka randomize çalışmaların yapılması literatüre ışık tutacaktır.
Kaynaklar
- 1.Jabre P, Avenel A, Combes X, et al. Morbidity related to emergency endotracheal intubation—A substudy of the KETAmine SEDation trial. Resuscitation. May 2011:517-522. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.01.015
- 2.Adnet F, Minadeo J, Finot M, et al. A survey of sedation protocols used for emergency endotracheal intubation in poisoned patients in the French prehospital medical system. Eur J Emerg Med. 1998;5(4):415-419. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9919445.
- 3.Combes X, Jabre P, Jbeili C, et al. Prehospital Standardization of Medical Airway Management: Incidence and Risk Factors of Difficult Airway. Academic Emergency Medicine. August 2006:828-834. doi:10.1197/j.aem.2006.02.016
- 4.de La Coussaye J-E, Adnet F. Sédation et analgésie en structure d’urgence. Quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie pour l’intubation trachéale ? Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. April 2012:313-321. doi:10.1016/j.annfar.2012.01.008
- 5.Bozeman WP, Kleiner DM, Huggett V. A Comparison of Rapid-Sequence Intubation andEtomidate-Only Intubation in the Prehospital Air Medical Setting. Prehospital Emergency Care. January 2006:8-13. doi:10.1080/10903120500366854
- 6.Okubo M, Gibo K, Hagiwara Y, Nakayama Y, Hasegawa K. The effectiveness of rapid sequence intubation (RSI) versus non-RSI in emergency department: an analysis of multicenter prospective observational study. Int J Emerg Med. January 2017. doi:10.1186/s12245-017-0129-8
- 7.TANG L, LI S, HUANG S, MA H, WANG Z. Desaturation following rapid sequence induction using succinylcholine vs. rocuronium in overweight patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. January 2011:203-208. doi:10.1111/j.1399-6576.2010.02365.x
- 8.Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effect of suxamethonium vs rocuronium on onset of oxygen desaturation during apnoea following rapid sequence induction. Anaesthesia. March 2010:358-361. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06243.x
- 9.Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of Rocuronium, Succinylcholine, and Vecuronium for Rapid-sequence Induction of Anesthesia in Adult Patients. Anesthesiology. November 1993:913-918. doi:10.1097/00000542-199311000-00007
- 10.Patanwala AE, Stahle SA, Sakles JC, Erstad BL. Comparison of Succinylcholine and Rocuronium for First-attempt Intubation Success in the Emergency Department. Academic Emergency Medicine. December 2010:10-14. doi:10.1111/j.1553-2712.2010.00954.x
- 11.April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Emergency Department Intubation Success With Succinylcholine Versus Rocuronium: A National Emergency Airway Registry Study. Annals of Emergency Medicine. December 2018:645-653. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.03.042
- 12.Mallon WK, Keim SM, Shoenberger JM, Walls RM. Rocuronium vs. Succinylcholine in the Emergency Department: A Critical Appraisal. The Journal of Emergency Medicine. August 2009:183-188. doi:10.1016/j.jemermed.2008.07.021
- 13.Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium vs. succinylcholine for rapid sequence intubation: a Cochrane systematic review. Anaesthesia. May 2017:765-777. doi:10.1111/anae.13903
- 14.Guihard B, Chollet-Xémard C, Lakhnati P, et al. Effect of Rocuronium vs Succinylcholine on Endotracheal Intubation Success Rate Among Patients Undergoing Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation. JAMA. December 2019:2303. doi:10.1001/jama.2019.18254