Santral Venöz Kateter Nedir?

Santral venöz kateter, intravenöz erişimi, hemodinamik monitorizasyonu ve kan örneklemesi yapabilmemizi sağlayan, santral ven içerisine (subklavyen, juguler, femoral) yerleştirdiğimiz bir kanüldür.

Hangi Durumlarda Yerleştirilir?

1. Periferal venöz erişim sıkıntılı ise intravenöz erişim amacıyla.
2. Santral venöz basınç (CVP), santral venöz oksijen saturasyonu (SCvO2) veya pulmoner arteryel kateter ile kardiyak parametrelerin monitorizasyonu.
3. Plazmaferez, aferez, hemodiyaliz veya devamlı renal replasman tedavisi için.
4. İrritan maddelerin infüzyonu için (ör. Vazopressörler, TPN, kemoterapi).
5. Transvenöz kardiyak pace, inferior vena cava filtresi yerleşimi, venöz trombolitik tedavi, venöz stent gibi venöz system müdahaleleri.

Hangi Durumlarda Yerleştirilmez?

1. Koagülopati
2. Solunum yetmezliği
3. Artmış kafa içi basınç (başı aşağı eğemeyeceğimiz için)
4. Venöz obstrüksiyon (ör. Trombüs veya tümör)
5. İlgili bölgede cilt enfeksiyonu, yanık vb durum.
6. Hedef damarda kanama
7. Koopere olamayan hasta

– Yukarıdaki ilk üç durum için femoral yaklaşım kullanılabilir.

– Koagülopati: rölatif kontrendikasyondur.

– Trombositopeni uzamış aptt’den daha risklidir.

– Koagülopati durumunda, subklavyen girişimden kaçınılmalıdır. (kanama üzerine kompresyon şansı olmadığından)

Hangi Kateter Tipleri Mevcut?

Tünelsiz

• En yaygın kullanılan.
• Venöz kanülasyon bölgesinin komşuluğunda perkütan olarak yerleştirilir.
• 15-30 cm arasında.
• poliüretran, silikon.
• Uzun dönem kullanılacak kateterler için kanın geri kaçışını, enfeksiyon ve trombüs oluşumunu önlemek amacıyla valv mekanizması mevcut olabilir.
• Tek, çift veya üç lümenli olabilir. Lümen sayısı arttıkça lümenlerin çapı daralır ve maksimum infüzyon hızı azalır ve trombüs riski artar.

Implante

• Komplikasyon gelişene veya ihtiyaç bitene kadar (ör. Kemoterapinin tamamlanması) kalabilir.
• İki tipi mevcut: Tünelli kateterler veya total olarak implante edilen cihazlar.

Tünelli

• Kateterize edilen ven ve cilt çıkış bölgesi arasında subkütan bir tünel oluşturur.
• Kateterler düz veya yuvarlak olabilir ve boyutları 2.7 F ila 12.5 F arası değişir (ör. Hickman, Broviac). Çıkışa bitişik bölgede kaf olur.
• Enfeksiyon oranı tünelsiz kateterden daha düşüktür.

Hangi Kateteri Seçmeli?

• Birkaç gün: Tünelsiz
• Haftalar veya kalıcı: Tünelli veya port

Hangi Bölgeye Yerleştirilmeli?

1. Juguler ven (eksternal juguler ven, internal juguler ven)
2. Subklavyen ven
3. Femoral ven

• Hemotoraks ve pnömotoraks riski subklavyende daha yüksek olarak bilinse de aslında aynı.
• Subklavyen yaklaşımda koagülopati hastalarında kanama kontrolü daha zor.
• Subklavyen ve juguler yaklaşım ile femoral yaklaşım arasında katetere bağlı komplikasyon riski aynı ancak femoral yaklaşımda iliofemoral tromboz ve enfeksiyon riski daha yüksek.
• Aslında zayıf hastalarda (BMI<24) juguler kateter bölgesinde, kilolu hastalarda (BMI>28) femoral kateter bölgesinde kolonizasyon daha yüksek.
• CPR esnasında femoral yaklaşım CPR’ı daha az engelleme eğiliminde ve daha hızlı.
• Eğer diğer bölgeler için kontrendikasyon yok ise, femoral yaklaşımdan çok, diğer bölgeler tercih edilmeli.

Nasıl Yerleştirilir?

Tünelsiz kateterler yatak başı, tünelli olanlar ve port cihazları ameliyathane şartlarında.

Ekipman (kullanım sırasına göre)

1. %2 klorheksidin
2. Steril elbise, eldiven, yüz maskesi ve başlık
3. Steril gazlı bez
4. Steril örtü
5. 5 cc %1 lidokain
6. 25 Gauge iğneli 3 cc lock-tip enjektör
7. 22 Gauge 3.5 cm iğneli 5cc slip-tip enjektör
8. Giriş iğnesi: 6 cm 18 gauge geniş lümen iğneli 5 cc slip-tip enjektör
9. J-tip kılavuz teli
10. Dilatatör
11. Steril kateter yıkama solusyonu
12. Kateter
13. Kateter için steril yan bağlantısı
14. 2-0 ipek sutür
15. Steril kapama

Hazırlık

1. Aydınlatılmış onam formu
2. Monitorizasyon ve oksijen desteği
3. Pozisyon – juguler ve subklavyen için trendelenburg (dolum artar, hava embolisi riskini azaltır)
4. Bölgenin temizlenmesi (klorheksidin) – traşlama önerilmez.
5. Aseptik teknik – steril örtü, ellerin cerahi teknik ile yıkanması, steril eldiven, maske, elbise, başlık
6. Analjezi – sedasyon

– Hasta uyanık ve anksiyöz ise kısa etkili benzodiyazepinler

– Lokal anestezi (fazlası ciltte işaretlenen bölgenin izdüşümünü bozabilir, derinliği arttırabilir)

Ultrason Kullanımı

• Geçirilmiş DVTsi olan hastalarda girişim yapılacak olan damarın patent olup olmadığını ve anatomik varyasyonları göstermede yardımcı.
• İşaretleme veya gerçek zamanlı.
• Kılavuz pozisyonu ve pnömotoraksın saptanmasında.

Teknik

1. En sık kullanılan yöntem, iğnenin lümeninin içerisinden damar lümenine kılavuz ile girilen Seldinger yöntemidir.

2. Aseptik

3. Ultrason desteği

4. Baş aşağı (IJ,SC)

5. Baş yukarı (femoral)

6. Kılavuz teline dikkat!

Tünelsiz:

Hangi Bölgede Nasıl?

Internal Juguler

• Santral yaklaşım: Klavikula ve SCM başının apeksinin 1 cm yukarısından aynı taraf meme ucu hizasında 60 derece (3 cm içerisinde kanın geldiği görülmeli).
• Lateral/posterior yaklaşım : SCM posterior sınırı boyunca klavikuladan 2-3 parmak yukarısından juguler çentiğe doğru (5 cm içerinde kanın geldiği görülmeli).
• Anterior yaklaşım: SCM medial sınırı ile karotisin ortasından aynı taraf meme ucuna.

Subklavyen:

• Supraklaviküler, infraklavikuler ve lateral
• En yaygın kullanılan infraklavikuler.
• Klavikula orta hat 2-3 cm aşağısından karşı taraf omuza suprasternal çentik derinliğinde, klavikulanın hemen altından.

Femoral:

• Lateralden mediale -> NAVEL (nerve, arter, ven, boşluk, lenf nodu)
• Kalça hafifçe eksternal rotasyonda iken nabız palpe edilir. Palpe edilen nabızın medialinden girilir.

Ne Gibi Komplikasyonlar Gelişebilir?

Acil

• Pnömotoraks (subklavyen için en yüksek)
• Yanlışlıkla arteryel ponksiyon
• Hemotoraks
• Hematom
• Aritmi
• Torasik duct hasarı
• Kılavuz teli embolisi
• Hava embolisi

Erken

• Hemoperikardiyum ve tamponad
• Pnömotoraks
• Kateter tıkanması
• Şilotoraks
• Kateter düğümlenmesi

Geç

• Enfeksiyon (günde 2.5/1000 kateter -> femoral ve diğerleri arasında fark bulunmamış)
• Kateterin kırılması
• Vasküler erozyon
• Vasküler stenoz
• Tromboz
• Klavikulada osteomiyelit

Diğer Bilinmesi Gerekenler

Kateter Pozisyonunun Doğrulanması

• İğne, kılavuz teli ve kateter yerleştirilirken USG görüntüleme
• Basınç ölçümü
• CVP trasesinin değerlendirilmesi
• Çalkalanmış salinin enjekte edildikten sonra yatakbaşı ekoda başoncukların görüntülenmesi
• Düz grafi

Kaynaklar:

1. Uptodate

2. Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine

3. Life in the Fastlane

4. Socmob Blog