Acil serviste görmeyi en sevmediğim hastalardan biri ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan hastalar. Yönetiminin karmaşıklığı, ciddi mortalite riski bu hastaları acil servisin zor hasta gruplarından biri yapıyor. Sıvı resüsitasyonu, proton pompa inhibitörleri, somatostatin gibi vazoaktif ilaçlar ve kan ürünleri replasmanları gibi medikal tedaviler dışında balon gastrik tamponad uygulaması da bu hastalarda tedavi seçenekleri arasında yer almakta.

Balon gastrik tamponad; en sık bilinen adıyla Sengstaken-Blakemore tüpü takılması, aslında acil serviste yapmamamız gereken bir işlemdir. Bu işlemi yapmak zorunda kalmamız, sistemde bir yerde hata veya eksiklik olduğunu gösterebilir. Çünkü bu işlem, sadece çok ciddi kanaması olan ve stabil olmayan hastalarda, hayat kurtarıcı bir son çare olarak uygulanmalıdır. Karmaşık ve komplikasyon riski yüksek olan bu prosedür, deneyimli doktorlar tarafından, dikkatle seçilmiş hastalara uygulanmalıdır.

Ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması olan ve varis kanaması olduğu düşünülen hastalarda, endoskopi hızlı bir şekilde yapılamadığında balon tamponad cihazı yerleştirilmesi önerilir. Ticari olarak mevcut ürünler arasında Sengstaken-Blakemore(S-B)^​1​ tüpü ve Minnesota tüpü bulunur. Bu iki tüp ürün arasındaki temel fark S-B tüpün 3, Minnesota tüpün 4 lümenli olması ve gastrik aspirasyona ek olarak özefagial aspirasyona da izin vermesidir. Ülkemizde genel olarak Sengstaken-Blakemore tüpü bulunmakta ve kullanılmakta. Bu ürünlerin kullanımına bağlı önemli komplikasyonlar vardır ve bu yüzden sadece ciddi hayati tehlike oluşturan, devam eden kanamaları olan hastalar için geçici ve kurtarıcı bir önlem olarak kullanılmalıdırlar.^​2​

Önemli Not

Balon tamponad takılması teknik zorlukları olan, komplikasyon riski yüksek olan ve hasta için ciddi konforsuz bir işlem. Uygulanacak olan hastanın ciddi hematemezi olan anstabil bir hasta olduğunu da düşünürsek işlem öncesinde havayolunu korumak, aspirasyon riskini önlemek gibi amaçlarla hastanın endotrakeal entübe edilmesi önerilmektedir. Uyanık hastada bu işlem uygulanacaksa da seçilmiş hasta olması önerilebilir.

Ne zaman entübe edelim?

• Aspirasyon riski: Aktif şiddetli kanaması olan, kusma riski olan hastalarda ciddi aspirasyon riski nedeniyle hasta entübe edilmeli
• Solunum yetmezliği: Hemorajik şok durumunda gelişebilecek olan solunum yetmezliği durumlarında hasta entübe edilmeli
• Bilinç bulanıklığı: Şok durumu veya başka bir nedene bağlı olarak bilinç bulanıklığı olan hastalar entübe edilmeli
• Yoğun bakım gerekliliği: Yoğun bakımda takip edilmesi planlanan ciddi kanamalı hastalarda havayolunun güvenliğinin sağlanması amacıyla entübe edilmeli
• İşlem süresi ve karmaşıklığı: Tüpün yerleştirilmesini karmaşıklaştıracak ek durumlar varlığında hasta güvenliği için entübe edilmeli^​3​

Endikasyonlar

Masif varis kanaması olan anstabil hastada, aşağıdaki senaryolardan birinin varlığında;

• Endoskopiye ulaşılamazsa,
• Endoskopi yapılır ancak başarısız olursa,
• Konsültan doktora ulaşılamıyor ve vazoaktif ilaçlar kanamayı durdurmada yeterli olamıyorsa, endikedir.

Kontraendikasyonlar

• Özefagus striktürü öyküsü,
• Özefagus veya gastrik operasyon öyküsü olan hastalarda kontraendikedir.

Komplikasyonlar

• Havayolu tıkanıklığı
• Özefagus perforasyonu
• Aspirasyon pnömonisi
• Orofarenkste ülserasyon
• Özefagial ve gastrik mukoza erozyonu
• Önceden uygulanmış varis bantlarının yerinden çıkması

Prosedür

Hazırlık aşamaları

• Hastanın ve gereklilik halinde birinci derece yakınlarının bilgilendirilmesi, yazılı onam alınması
• Hastanın endotrakeal entübe edilmesi, solunum yolunun güvence altına alınması
• Hastanın işlem için uygun pozisyona alınması
• Tüpün şişirilerek kaçaklar açısından kontrol edilmesi
• Tüpe kayganlaştırıcı jel sürülerek işlem için hazır hale getirilmesi

Tüpün yerleştirilmesi

• A* Tüp nazal veya oral yoldan ucu mideye gidene kadar dikkatlice ilerletilerek yerleştirilir. Tüpün en az 50cm işaretine kadar ilerletilmesi veya mümkün olan en son noktaya kadar ilerletilmesi önerilir.
• B* Tüpün yeri gastrik balon 50-100cc hava ile şişirildikten sonra radyolojik olarak veya mide içersine hava enjekte edilirken steteskop ile dinlenerek doğrulanır.
• C* Gastrik balon 250-300cc hava ile şişirilir ve yavaşça geri çekilir ve direnç hissedene kadar çekmeye devam edilir. Bu direnç gastrik balonun mide fundusu ile temas ettiğini gösterir.

• D* Gastrik balonun doğru pozisyonda kalmasını sağlamak için sürekli çekiş uygulanması gerekir. Bunun için 500 veya 1000cc kristalloid solüsyon torbası, uygun bir şekilde gerilim sağlayabilir.

• Takibinde gastrik aspirasyon yapılır ve kanama kontrol edilir. Gastrik aspirasyon portundan kan aspire edilmeye devam ediliyor ise gastrik balon hacmi artırılabilir veya traksiyon kuvveti artırılabilir.
• Sonrasında özefagus aspirasyonu yapılır. Özefagustan kan aspire ediliyor ise özefagus balonu manometre ile basınç ölçümü yapılarak şişirilir. Hedeflenen basınç aralığı 35-40mmHg’dır ancak solunumsal varyasyon veya özefagus kontraksiyonları ile basınç kısa süreli olarak 70mmHg’a kadar çıkabilir.
• Kanama kontrolü sağlandıktan sonra özefagus balon basıncı her 3 saatte 5mmHg olacak şekilde aralıklı olarak düşürülmelidir.

Önemli Uyarılar

• Gastrik balon şişirilirken ideal olarak bir manometre yardımıyla basınç ölçümü yapılmalıdır. Her 100cc şişirildikten sonra basınç ölçümü yapılmalı ve 15mmHg basıncın üzerine çıkıldıysa gastrik tüpün özefagusa ilerlemiş olma riskinden dolayı gastrik balon tamamen indirilmeli ve yeniden mideye kadar ilerletilmelidir. Sonrasında tekrar basınç ölçülerek işlem tekrarlanır.
• Minnesota tüpünde özefagus aspirasyon portu bulunurken S-B tüpte bulunmamaktadır. Dolayısıyla S-B tüp kullandığımızda ucu özefagusta kalacak şekilde bir nazogastrik aspirasyon tüpü de ek olarak yerleştirilmelidir.
• Özefagus balonunun basıncının gerekenden yüksek olması komplikasyon riskini artırır. Dolayısıyla amaç hemostazın sağlandığı minimum basınçta özefagus balonunu tutmaktır.
• Manometremiz yok ise özefagus balonu yavaşca ve aralıklı olarak aspire edilerek şişirilir. Kanamanın durduğu noktada daha fazla şişirilmez. Basıncın uzun süre yüksek kalmaması için belirli aralıklarla balon indirilir ve sonrasında tekrar aynı hacim ile şişirilebilir.
• Önerilen maksimum traksiyon kuvveti 1.2kg’dır.
• İşlem sonrasında takip edilen hastanın aspirasyon riskinin azaltılması için yatak başı 45^olik açı ile kaldırılmalıdır.
• Kanama kontrolü tamamen sağlanıp hasta stabilize edilse de gastrik balon tamponad 24 saat daha hastada takılı kalacak şekilde takip edilmesi önerilir.
• Balon tamponad ile kanama kontrolü başarı oranı yüksek olsa da hastaların yaklaşık %50’sinde yeniden kanama gözlenmektedir.^​4​

Sonuç

Balon tamponad acil serviste uygulanabilen, varis kanamalı anstabil hastada hayat kurtarıcı uygulamalardan biridir. Ancak yüksek komplikasyon riski, uygulama ve takip zorluğu gibi nedenlerle “son çare” olarak görülmesi gereken bir girişimdir.

Komplikasyonları ölümcül olabilse de, tüpün yerleştirilmesinde adım adım bir yaklaşım izlenmesiyle bu komplikasyonların görülme sıklığı önemli ölçüde azaltılabilir. Kanama kontrol altına alındıktan sonra, acil servis doktoru tüpün pozisyonunu izlemeye ve hasta acil servisten transfer edilene kadar balon basıncını ölçmeye devam etmelidir.

Teşekkürler.