Laktat sanıyorum ki acil de karşılaştığımız kritik hastalarda en sık istenen testlerden biri.
Sepsis de, acilde sıklıkla karşımıza çıkan, bizim ısrarla hastanın sepsis olduğu ile ilgili iddilarımızla infeksiyon hastalıkları branşındaki arkadaşlarımızın düşüncelerinin bir türlü kesişmediği yada nadiren kesiştiği kompleks bir durum.
Sizlerle bu yazıda yakın zamanda Dubai’de yapılan ESEM16 konferansında dinleyicilerle paylaşma şansı bulduğum “Sepsiste laktat” başlıklı sunumun ana hatlarını paylaşmak istiyorum.
Konu oldukça hararetli olunca, FOAMed dünyasında da bu konuyla ilgili yazı yazan, çizen çok oluyor. Bunların içinde bana en ilginç gelen EMCRIT de yayınlanmış yazıydı (1). Size de bu yazımı okumadan hemen önce yada sonra mutlaka göz atmanızı öneririm.
Bu yazı 3 temel başlık içeriyor. 1) Nereden laktat örneği çalışmalıyız 2) Elimizdeki laktat değerlerinin kıymeti nedir? 3) Tekrarlayan laktat değerlerinin kıymeti nedir? Bu 3 temel noktaya bakarken özellikle sadece 2014-2016 yılları arasında yayınlanmış makalelere baktığımı, ve mümkün olduğunca meta-analiz, sistematik derleme, prospektif klinik çalışmalara ve bunlar yoksa değerli olabileceğini düşündüğüm retrospektif araştırmalara ulaşmayı amaçladığımı söylemeliyim.
NEREDEN LAKTAT ÖRNEĞİ ÇALIŞMALIYIZ?
Bir çoğunuzun şu anda tabiki arteriyel kan gazından dediğini, önemli bir çoğunluğunda venöz örneğin yeterli dediğini duyar gibiyim. Şunu çok iyi biliyoruz ki, kritik hastalarda venöz kan gazı (VKG) özellikle pH, CO2, ve elektrolit gibi değerler açısından arteriyel kan gazı (AKG) ile yüksek oranda korelasyon gösteriyor. Ama bunlar için kullanımını kısıtlayan bazı faktörler de var tabiki, bunlardan en önemlisi kurumsal faktörler. Şöyleki bu iki örneğin adı geçen parametrelerdeki uyumluluğunu gösteren makalelerin yapıldığı kurumdaki cihaz ve kitlerin, sizin kurumunuzdaki cihaz ve kitlerden farklı olabileceği öngörüsü. Dolayısı ile asıl mesaj şu olabilir, her kurum kendi içinde bir değerlendirme yapmalı ve uyumlulukları incelemeli.
Açıkçası, olay laktat değerlerine gelince son 3 yıldaki yayınlar bu konuda yukarıda bahsedilen parametrelerde olduğu kadar net değil demek yanlış olmaz.
2014 de Bloom tarafından yayınlanan bir meta-analizin sonucu şu – arada 0.25 mmol/L kadar bir fark var, ve özellikle normal değerlerde bir korelasyon görülmesine rağmen, anormal değerlerde bunun olduğunu söylemek zor (2). 2016′ da Paguet tarafından yayınlanan prospectif bir çalışma da aralarında 0.6 mmol/L olarak bir fark bulunmuş ve yazarların vardığı sonuç – VKG laktat düzeyi açısından AKG’nın yerini tutacağa pek benzemiyor şeklinde özetlenmiş (3). 2016′ da Theeravit tarafından yayınlanan prospektif diğer bir çalışmada arada 0.66 mmol/L bir fark bulunmuş ve yazarın vardığı sonuç – laktat VKG’ını AKG yerine kullanmayın, fakat eğer VKG laktat değeri >= 4.5 mmol/L ise AKG’ındaki laktat değerinin >= 4 mmol/L olduğunu yüksek oranda göstermektedir (4). 2016′ yılında diğer bir prospektif çalışma da ise Datta şu sonuca ulaşmış – arada 0.4 mmol/L fark var, arada iyi bir korelasyon var, VKG sepsiste laktat düzeyi için rutin tarama yöntemi olarak kullanılabilir. Özellikle VKG laktat değeri < 2 mmol/L ise, bu AKG’ındaki laktat düzeyinin < 2 mmol/L altında olduğunun önemli bir göstergesi (5).
Son 3 yılda bulabildiğim en kaliteli olabilecek bu araştırmaların bende yarattığı izlenim sonuçların biraz kafa karıştırıcı olduğu yönünde. Ama sizin için bir miktar daha sadeleştirip bir özet verecek olursam. Bunda biraz daha kendi uygulamamı da yansıtmak sanırım çok yanlış olmaz, çünkü hala çoğumuzun aynı şekilde davranma eğiliminde olduğunu düşünüyorum.
- Ben öncelikle venöz kan ile laktat düzeyini görmeyi tercih ediyorum. Bunun iki nedeni var. Birinci neden: kritik hastada damar yolu açılma işlemi sırasında rutin olarak alınan kandan daha hızlı sonuç gelmesi heralde size de doğal geliyordur. İkinci neden: AKG işleminin ağrılı olması, kendine has komplikasyonlar içermesi, vakit alması gibi nedenlerle rutin olarak ilk seçeneğim pek olmuyor. Bu görüşümü destekleyen Datta’nın yazısını bulunca nasıl rahatladığımı anlatamam.
- Diğer yayınlardan çıkardığım önemli bir sonuç ise VKG ile AKG’nın özellikle normal yani < 2 mmol/L değerleri ile > 4.5 mmol/L değerleri için iyi korelasyon gösterdiği. Bu ne demek, yada bana ne ifade ediyor? Normal değerlerde VKG laktatım varsa, AKG laktatı da normal. 4.5 mmol ve üzerinde VKG laktatım varsa, AKG laktatımında aynı derecede yüksek olmasını bekliyorum. Yani başka bir değişle normal ve 4.5 üzeri değerlerde VKG AKG ile uyumlu. O zaman bu değerlerde VKG kullanabilirim.
- Peki aradaki değerler ne olacak, yani VKG laktatım 2.7 mmol/L geldi. Ne yapayım ben şimdi? İşte bu ara değerler bir muamma. Benim önerim eğer hastanız agresif bir resüsitasyon gereksinimi duymuyorsa, VKG laktat düzeyi ile yola devam etmek bence kabul edilebilir bir seçenek. Diğer yandan agresif resüsitasyon sürecine maruz kalacak hastalar için sanırım AKG’na başvurmak kaçınılmaz. Neden böyle düşünüyorum, çünkü son yayınların hepsinin altını çizdiği nokta VKG nın AKG ile yer değiştiremeyecği, buna ilaveten, bu hastaların yatacağı yoğun bakım ekibinin çoğunun inandığı değerlerin AKG düzeyleri olması.
Bundan sonra Elimizdeki laktat değerlerinin kıymeti nedir? ve sonrada Tekrarlayan laktat değerlerinin kıymeti nedir? başlıklı 2 adet daha yazıyı sizlere paylaşacağım. Ek olarak bu arada acilci.net de yayınlanmış diğer yazıların tümüne 6 numaralı refansta yer alan linkten ulaşabilirsiniz.
Referanslar ve Okunması Önerilenler
- Understanding lactate in sepsis & Using it to our advantage – link
- Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick JP, Harris T. The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis.
European Journal of Emergency Medicine. 2014 Apr 1;21(2):81-8 - Paguet AL. Agreement between arterial and venous lactate in emergency department patients: a prospective study of 157 consecutive patients.
Eur J Emerg Med 2016 – epub - Theeravit P. he Correlation Between Arterial Lactate and Venous Lactate in Patients With Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med. 2016 ePub
- Datta D. Lactate – Arterial and Venous Agreement in Sepsis: a prospective observational study.Eur J Emerg Med. 2016 Dec ePub
- ACİLCİ NETTE LAKTAT İLE İLGİLİ ÇIKMIŞ TÜM YAZILARA DA GÖZ ATMANIZI TAVSİYE EDERİM – link