Sokakta etrafa saldırdığı için polis tarafından kelepçenelenen hasta 112 ambulansıyla acil servisinize getiriliyor. 35 yaşında olduğunu öğrendiğiniz hastayı paramedikler zorlukla zapt ediyorlar. Madde kullanımı şüphesi olduğu ifade ediliyor. Zorlukla acil servis sedyesine alındığınız hastanın vücut sıcaklığının yüksek olduğunu hemen farkediyorsunuz. Damar yolu açılmaya çalışılmaya çalışılırken aniden kötüleşen hasta arrest oluyor ve resüsitasyona yanıt vermiyor! Yapılan otopside ölüme neden olabilecek herhangi bir patolojiye rastlanmıyor.

Bu Exited Delirium (bu yazıda eksite deliryum olarak bahsedeceğim) olarak tanımlanan bir sendroma bağlı ölümün tipik prezentasyonu. Ülkemizde pek bilinmese de aslında yeni bir tanı değil.

1849 yılında bir psikiyatrist olan Dr. Bell takip ettiği hastaların bazılarında mani benzeri ama kötü sonuçlanabilen ortak bulgular olduğunu tanımlamış. Aşırı hareketlilik, grandiyozite, duygusal değişkenlik, psikoz, uykusuzluk, bilinç değişikliği ile karakterize bu klinik tablodaki 40 hastadan %75’inin takip sırasında öldüğünü bildirmiş. Bu tabloya Bell’s mania adı verilmiş ve sonraki 150 yıl içerisinde benzer klinik tablolar farklı isimlerle adlandırılmış. Manik depressif tükenme, Lethal katatoni, Acute delirius mania, Typhoma, Psikotik taşkınlık-yorgunluk sendromu bu isimlerden birkaçıdır. O yıllarda özellikle psikiyatrik hastalarda görülen bu klinik durum antipsikotiklerin gelişmesi ile azalmaya başlamış. Ancak 1980’li yıllarda benzer hastaların görülme sıklığı yeniden artmaya başlamış. Bu kez psikiyatrik hastalıklardan değil kokain, metamfetamin, fensiklidin, LSD gibi maddelerin kullanımının artmasından dolayı hastalar görülüyormuş. Aynı yıllarda bu maddelerin kullanımına bağlı (özellikle kokain) ani ölümler bildirilmiş ve ‘exited deliryum’ tanımı kullanılmaya başlanmış.

Son yıllarda ise uyuşturucu madde kullanımında yeni trendlerle beraber yine ciddi ajitasyon ve ani ölümle sonlanan olaylar artmaya başladı. Özellikle -ne yazık ki- ülkemizde de kullanılmaya başlandığına dair basın haberlerini duyabileceğiniz banyo tuzları ve geçmişteki gibi kokain son zamanlarda görülen olguların sorumlusu olarak gösteriliyor. Banyo tuzları öylesine halüsinasyonlara neden olabiliyor ki kişilerde ciddi saldırı eğilimi ve hatta kanibalizm görülebiliyor. ABD’de Miami’de bir gencin banyo tuzu kullanımı sonrası bir evsizin yüzünü parçalamış olarak bulunduğu olay ‘Miami Zombi’ olarak biliniyor.

Bu tip ajite deliryum hastalarının artması ve bu hastaların bir kısmında ani ölüm görülmesi nedeniyle Amerikan Acil Tıp Birliği (ACEP) 2009 yılında retrospektif vaka analizlerinden bir White Paper yayınladı. Bu yayında Eksite Deliryum’un klinik bulguları tanımlandı. Eksite deliryuma bağlı ABD’de her yıl 250 kadar ölüm olduğu söyleniyor ancak tanı almayan hastaların da olabileceği düşünülüyor. Tedavi edilen hastaların sayısı ise bilinmiyor. Özellikle polisin gözaltı çabası sırasında ya da tutuklama sonrası karakolda ölen hastaların bir kısmının nedeninin bu tanı olduğu söyleniyor. Ülkemizden bildirilen bir olgu sunumuna rastlamadım. Ancak madde kullanımı sonrasında karakolda ölen birkaç şüpheli olguyu basın haberlerinden okudum. Sonuçta dünyanın birçok ülkesinden olgu sunumları mevcut ülkemizde hiç görülmemiş olması mümkün değil!

Eksite Delirium nedir?

Eksite Deliryum sendromu ACEP tarafından gerçek bir tıbbi acil olarak tanımlanmıştır. Çoğunlukla psikostimülan madde kullanımı ile ilişkili olarak ortaya çıkmaktadır .  Ancak alkol alımı ve psikiyatrik hastalıkları olanlarda da görülebiliyor. Sendromun klasik triadı deliryum, psikomotor ajitasyon ve fizyolojik eksitasyon. Hastalar tipik olarak sempatomimetik ilaç etkisindeki genç obez erkeklerdir, çok güçlü, takipneik, aşırı terli ve ciddi derecede ajitedirler.  Genellikle kendilerini kontrol etmeye çalışan güvenlik güçleriyle uzun süre mücadele ederler. Hastalarda ciddi asidoz, rabdomiyoliz ve hiperkalemi ortaya çıkabilir ve  %8’inde ani bradiasistolik arrest gelişir. Tipik olarak bu ölen kişilerin otopsilerinden hastalık veya travmaya bağlı bir neden bulunamaz.

Bu sendromun adrenalin/noradrenalin doz aşımına bağlı ortaya çıktığı düşünülse de nedeni tam olarak anlaşılamamış.  Fatal olgularda dopamin transport anormallikleri bildirilmiş. Hiperdopaminerjik durum, şok proteinlerinin artışı gibi nedenlerin bu sendromun nedeni olabileceği iddia edilmiş.

Belirli semptomları olan hastalar eksite deliryum olarak tanımlandığından gözaltı sırasında ölümlerin nedeni olarak gösterilmiş ancak polisin gözaltı uygulamasında ölen kişilerin bir kısmının kısıtlamaya bağlı pozisyonel asifiksi gibi nedenlerden öldüğü de biliniyor. Yine ABD’de polis tarafından saldırgan kişileri kısıtlamak için kullanılan elektroşok cihazlarının (TASER) ölümlerde neden olduğu hatta bu nedenle ölümlerin üstünü örtmek için bu tanının üretildiğine inananlar da var.

Klinik Bulgular

• Kişiler genellikle 30’lu yaşlarda obez erkekler. Genellikle polis çağırılan anormal davranışlı kişilerdir ve psikostimülan madde, alkol kullanımı ya da psikiyatrik hastalık öyküsü vardır.
• Takipne, taşikardi, hipertansiyon, asidoz ve rabdomiyoliz saptanabilir.
• Aşağıdaki 10 bulgudan en az 6 tanesinin bulunması bu sendromun olabileceğini düşündürür

• • Artmış ağrı toleransı
  • Takipne
  • Aşırı terleme
  • Ajitasyon
  • Taktil hipertermi
  • Polise itaatsizlik (kısıtlamaya rağmen mücadele etmek)
  • Sürekli / sabit fiziksel aktivite ve ağır fiziksel aktiviteye rağmen yorulmama
  • Olağandışı, insanüstü güç
  • Çıplak ya da uygun olmayan giysiler giyme
  • Cam / yansıtıcı yüzeylere ilgi

Ayırıcı Tanı

Bilinç durum değişikliği ve ajitasyon görülen birçok tıbbi durumla karışabilir. Özellikle malign nöroleptik sendrom, serotonin sendromu, sempatomimetik sendrom, psikotrop ilaç aşırı alımları, psikoz, hipoglisemi,  sıcak çarpması ve tirotoksikoz ayırıcı tanıda düşünülmelidir.  Klinik bulgular sempatomimetik sendromla karışsa da toksik olmayan ilaç alımında da görülebilmesi ve anormal davranışlarla ayrılabilir. Üremi, enfeksiyonlar, inme gibi bilinç bozukluğuna neden olan diğer tanılar da ayırıcı tanıda değerlendirilmelidir.

Acil Serviste Yaklaşım

• Ajitasyonun kontrol edilmesi ve sedasyonun sağlanması

Hastanın tıbbi tedavisinin sağlanması, kendisi ve etrafındakilere zarar vermemesi için hızlıca sedatize edilmesi gerekir. Bunun için benzodiazepinler (midazolam) ve antipsikotikler ( haloperidol, lorazepam ve ziprasidon ) en sık kullanılan ilaçlar. ABD’de B-52 olarak adlandırılan difenhidramin 50mg + haloperidol 5mg + lorazepam 2mg kokteylinin IM uygulanmasının popüler olduğu bildiriliyor.

Ancak benzodiyazepinler öncelikli olarak seçilmelidir. Damar yolu açılabiliyorsa IV yol kullanılmalıdır.

Son dönemde ketamin’in IM ya da IV uygulanmasının da alternatif olduğu bildiriliyor. Ketamin 4mg/kg IM uygulaması ile yaklaşık 2 dk’da yeterli sedasyon sağladığı bildirilmiş. Ketamin’in midazolamla birlikte uygulaması da mümkün. Ancak olgu serilerinde bu hastaların bir kısmında sonrasında entübasyon gereksinimi olduğu da bildirilmiş.

NOT: Rabdomiyolizi artırabileceğinden fiziksel kısıtlama mümkünse sedasyon sonrası yapılmalıdır. Fiziksel kısıtlama için tek kişi yeterli değildir, ekip çalışması yapılmalıdır.

• Kan basıncı, kalp hızı, oksijen satürasyonu değerlendirilmesi öncelikli. Kan şekeri hipogliseminin dışlanması için gerekli. Yine asidoz görülebildiğinden tüm hastalardan kan gazı istenmeli ve hiperkalemi için elektrolitler değerlendirilmeli.
• Hiperterminin tedavisi
  • Hipertermi ve gelişebilecek rabdomiyolizle mücadele etmek gerekiyor.
  • 2L IV bolus izotonik başlanmalı ve hastanın vücut ısısının düşürülmesi için internal ve eksternal soğutma yöntemleri kullanılmalı
• Asidozun düzeltilmesi
  • Asidoz hastanın hayatını tehdit edecek kadar ciddi olabilir. Hayatı tehdit eden durumlarda 1-2 mEq/kg NaHCO3 IV ampirik olarak başlanabilir.
  • Entübe edilen hastaların solunum frekansları asidoz düzelinceye kadar yüksek tutulmalı

Kaynaklar

1. L. Bell, “On a form of disease resembling some advanced stage of mania and fever,” The American Journal of Insanity, vol. 6, pp. 97–127, 1849

2. Wetli CV, Fishbain DA. Cocaine-induced psychosis and sudden death in recreational cocaine users. J Forensic Sci. 1985 Jul;30(3):873-80.
3. Gill JR. Forensic Sci Med Pathol. 2014 Jun;10(2):223-8. The syndrome of excited delirium.
4. Frequency of signs of excited delirium syndrome in subjects undergoing police use of force: Descriptive evaluation of a prospective, consecutive cohort. J Fprensic Leg Med. 2013 Feb;20(2):102-7.
5. https://www.aliem.com/2015/05/ketamine-for-excited-delirium-syndrome/
6. https://emergencymedicinecases.com/episode-3-excited-delirium/
7. https://lifeinthefastlane.com/crazy-then-dead/