Akut Non-Travmatik Sırt Ağrısı Risk Sınıflaması

Bel ve boyun ağrısını bana düzenli olarak hatırlatan fıtıklarımın, seçeceğim konunun ne olacağının belirlenmesinde de hatırı sayılır bir rol oynadığını söyleyebilirim.  Non-travmatik akut sırt ağrısı, tahmin edersiniz ki acil tıp camiasının en popüler konularından biri olmadığı için çok sık güncelleme de gelmiyor. Konuyla ilgili güncel uluslararası bir kılavuz yok; genellikle ulusal kılavuzlar ve eski klasik bilgiler baz alınıyor. 2015’de Annals of Emergency Medicine’da yayınlanan makale (tıklayıp ulaşabilirsiniz), her ne kadar uzman görüşü niteliğinde olsa da eldeki destekleyici kanıtları ve kılavuz önerilerini de güzel toparlayıp özetlemiş. Bu yazının hedefi, bu makaleyi temel alacak şekilde, hangi hasta gruplarında rahatça “diklomek-muskoril-taburcu!” diyebilip, hangi grup hasta gruplarında acil MRI çekilebilmesi için çeşitli hastane birimleriyle tartışmaya yelken açmamız gerektiğinin öğrenilmesidir.

Sırt ağrısı, acil servise sık başvuru nedenlerinden biridir; non travmatik sırt ağrıları, tüm acil servis başvurularının %2-3’ünü içerir (kötü bir nöbetin demirbaşlarından biri de; içerisi alev alevken bel ağrısından dolayı çok ajite bir hastanın gelmesidir. Ondan daha ajite hasta yakınlarının olup olmaması da nöbetin prognozunu belirler). Bu başvuruların büyük bir kısmı, kendi kendini sınırlayan benign sebeplerden kaynaklı olsa da, geri kalan küçük bir yüzdesinde de hızla tanı konulmadığı takdirde, nörolojik hasara yol açabilecek bir neden vardır; biz acilcilerin ayırt edici görevi de bunları bulmak.

Akut non-travmatik sırt ağrıları, etiyolojiye göre 3 ayrı kategoriye ayrılabilir

1. Benign, kendini sınırlandıran muskuloskeletal sebepler
2. Spinal kord veya cauda equina hasarı nedeniyle ciddi nörolojik defisite yol açabilecek spinal patolojiler
3. Sırt ağrısıyla kendini gösterebilecek diğer abdominal veya retroperitoneal sebepler

Muskuloskeletal Sebepler

• Muskuler veya ligamentöz yaralanmalar
• Dejeneratif spinal hastalıkları
• Akut disk herniasyonları (en sık)

Bu hastalar çok şiddetli sırt ağrısı ile başvurabilmelerine rağmen, bazı hastalarda görülen monoradikülopatinin eşlik ettiği siyatalji dışında, nörolojik muayene normaldir. Bu hasta grubunda, acil servis koşullarında ayrıntılı tanıya yönelmek (ligament zorlanması/disk herniasyonu gibi) faydalı da gerekli de değildir; ilk tedaviyi değiştirmez.

Muayenede yeni gelişen bir nörolojik bulgunun saptanması, altta yatan ciddi bir patoloji açısından bizi mutlaka uyarmalıdır; ancak bunun tersi her zaman doğru değildir, ciddi bir hastalığı olanlar da normal nörolojik muayene bulguları ile başvurabilir; dikkat!¹ Tanı atlamanın en sık  sebebinin de , hekimin başka bir ön tanı düşünmemesi olduğu bildirilmiş.²  Bu durum, özellikle hasta sayısının üç rakamlı sayılarla ifade edildiği yeşil alan gibi yerler için tehlikelidir; sizden önce triyajı yapan kimsenin (eğer varsa), o kalabalıkta muskuloskeletal ağrı diye etiketlediği birine farklı bir ön tanı ile yaklaşabilmek gerçekten çok kolay değil. Ayrıca acil hekiminin, sırt ağrısı yapabilecek, aort anevrizması, pankreatit, renal kolik gibi non-spinal sebepleri de düşünmesi gerekir.

Kırmızı Bayraklar ve Risk Sınıflaması

Dikkatli bir anamnez ve fizik muayene sonrası önümüze iki seçenek çıkar; hastanın semptomatik tedavi sonrası taburculuğu, veya MRI gibi görüntüleme yöntemine başvurulması; en kritik aşamalardan biri budur.

Bu konuda bize yardımcı olacak şeylerden biri; çoğumuzun tıp fakültesi zamanından hatırladığı (yani, umarım :)) ‘’kırmızı bayraklar’’. Bu kırmızı bayrakların aslında kanıt değeri zayıftır. En değerlileri; malignite öyküsü, kortikosteroid kullanımı, anormal nörolojik bulgular ve antikoagulan kullanımıdır.

Kırmızı bayrak olmayan ve nörolojik muayenesi doğal olan hastada altta yatan ciddi bir hastalık olma olasılığının çok düşüktür. Bundan yola çıkılarak şöyle bir algoritma üretilmiş;

• hiçbir kırmızı bayrak yok ve nörolojik muayene normal ise düşük risk
  -> semptomatik tedavi, öneri, taburcu
• ≥1 kırmızı bayrak öyküsü olup nörolojik muayenesi yine normal olanlar (monoradikülopati olabilir) orta risk
• yeni nörolojik bulgusu olanlar ise yüksek risk
  -> acil MRI önerilir 

Düşük Risk için Öneriler

Sıcak uygulama kanıt değeri zayıf öneriler arasında geçmektedir.

Tam bir yatak istirahati yerine günlük aktivitelere en kısa sürede dönmenin de iyileşmede daha hızlı ve etkili sonuç verdiği belirtiliyor. Eğer hasta istirahatten fayda görüyorsa da uzun süre istirahat yerine 2 günlük istirahatin daha iyi sonuç verdiği de belirtilmiş (kişisel olarak katılamadım buna).

Akut dönemde egzersiz önerilmiyor.

Analjezi konusunda non-opiod analjezik kullanımının ve miyorelaksanların yeterli olduğu konusunda konsensus olsa da; kişisel deneyimlerime göre hastaların birçoğunda sadece NSAİİ yetersiz kalabiliyor. Pratikte de acil servis hekimlerinin sıklıkla opioidlere de başvurmak zorunda kaldığı saptanmış (ABD’d ulusal bir çalışmada, %61 oranında).³

Oral steroidler, sadece akut radikülopatisi olan hasta grubunda faydalı olabilir.⁴,⁵

Orta Risk için Öneriler

Düşük ve yüksek riskte ne yapılması gerektiği çok net, orta riskli grupta işler biraz karışıyor; yaklaşımı kişiselleştirmek gerekiyor. Örneğin kırmızı bayraklardan ateş yüksekliği olup kolanjit düşünülen bir hastada, veya antikoagulan kullanımı olup öyküsünde lomber kas gerilmesi olan bir hastada acil görüntüleme ihtiyacı olmayacaktır. Fakat örneğin intravenöz ilaç kullanımı olup nedeni belirlenemeyen ateş yüksekliği ve sırt ağrısı olan hastada ise, nörolojik muayene doğal da olsa, acil görüntüleme, yani MRI gerekecektir (evimde MRI varmış gibi MRI’yı vurgulamış olmam, direkt grafinin mekanik bel ağrısında faydasız olduğundandır; direkt grafi ile nadiren pozitif bulgu yakalayabiliyor olsak da, negatif radyografi sonuçları bize hiçbir şey katmaz).

Her ne kadar rutin laboratuar yöntemleri faydasız olsa da, kırmızı bayrağı olmayıp epidural apse veya malignite nedenli sırt ağrısı öntanısı olan hastalarda CRP ve eritrosit sedimentasyon düzeyi bakılması düşünülebilir. Fakat bunların yüksek derecede sensitif olmalarına rağmen spesifitelerinin oldukça düşük olduğu unutulmamalıdır (mesela disk herniasyonu veya epidural hematom düşünülen hastada hiçbir katkısı yok)

Eğer orta risk grubundan bir hastayı taburcu etmeye karar verdiysek; hastayla çok iyi iletişim kurmuş olmamız şart: hangi durumlarda tekrar acil servise başvurunın gerekli olduğu net  bir biçimde anlatılmalı, elektif MRI için kısa sürede polikliniğe müracaat gerekliliği belirtilmeli, gerekirse hasta kontrole çağrılmalı ve takibe alınmalıdır.

Yüksek Risk için Öneriler

Kırmızı bayrak olsun veya olmasın, nörolojik bulgusu olan hastalara acil spinal MRI istenmelidir. Eğer BT görüntüleme sonucuna göre operasyon yapabilecek tecrübeli bir spinal cerrah var ise BT de alternatif olarak düşünülebilir. Ancak negatif BT sonucunda yine MRI gerekecektir.

Eğer yüksek riskli hastalarda MRI da negatif olarak gelirse, durumu tekrar değerlendirmek gerekir. Bir radyolog ile MRI tekrar değerlendirilebilir, transvers miyelit veya Guillain-Barré sendromu ekartasyonu için lomber ponksiyon yapılması veya nöroloji konsultasyonu düşünülebilir. Ancak bilinsin ki bu hasta taburcu olmaz!

Ağrısız günler dilerim, saygılarımla.

Editör: Yusuf Ali Altuncı