Herkese merhabalar. Bilindiği üzere AHA/ASA kritik hasta yönetimimizi ilgilendiren inme ve intraserebral hemoraji kılavuzlarıyla bizlere yön vermektedir. En son 2018 inme kılavuzu ve 2019 inme kılavuzu güncellemeleri sonrası sizlerin karşısına çıkmış ve kılavuzları özetlemiştik. 2015 yılında yayınlanan ve sitemizde de yer alan spontan intraserebral hemoraji kılavuzundan 7 yıl sonra 17 Mayıs 2022 tarihinde AHA/ASA Spontan İntraserebral Hemoraji (ISH) kılavuzu yeniden güncellenerek yayınlandı. 80 sayfadan oluşan bu kılavuzun orijinal metnine buradan ulaşabilirsiniz. Acilci.net çeviri ekibi olarak kılavuzda öne çıkan bilgileri toplamda 4 yazıdan oluşan yazı serisiyle sizler için derledik. İyi okumalar.

Spontan İntraserebral Kanama Hastalarının Yönetiminde Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

1.Giriş

Amerik Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl gerçekleşen 795.000 inmenin yaklaşık %10’u, spontan intraserebral kanamalar nedeniyle meydana gelmektedir^​1​. ABD merkezli çalışmalarda, serebral hemoraji insidansı siyah ırkta beyazlara göre 1,6 kat fazladır. Meksika kökenli Amerikalılar arasında ise 1,6 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir^​2​. ISH insidansı tahmin edebileceğimiz gibi düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek gelirli ülkelere göre daha yüksektir^​3​.

ISH, tartışmasız en ölümcül akut inme nedenidir. Erken dönem mortalitesi yaklaşık %30 ila %40 arasındadır^​4​. İnsidansı artmış yaş ile doğru orantılıdır. Dünya genelindeki yaşlanan nüfusla birlikte inme nedenleri arasında önemli kalmaya devam edecektir^​5​. Yaşla birlikte hemoraji insidansını arttıran diğer bir neden de antikoagülanların yaygın kullanımıdır. K vitamini antagonistleri (VKA’lar) yerine DOAC kullanımının artmasıyla ISH oranının azalma eğilimine girmesi umut edilmektedir^​6​.

1.1 Kılavuzun Kapsamı

Kılavuz, yetişkinlerde ISH teşhisini, tedavisini ve önlenmesini ele almaktadır. Aynı zamanda AHA/ASA 2015 ISH kılavuzunu güncellemeyi de amaçlamaktadır^​7​. Rehberde odak noktası olarak kafa travmasının neden olmadığı ve yapısal bir nedeni olmayan spontan ISH hedef alınmıştır. Gösterilebilen yapısal veya travmatik bir nedeni olmayan bu kanamalara sıklıkla primer ISH denir. Dolayısıyla konuşacağımız bu kılavuz arteriyovenöz malformasyonlar, anevrizmal subaraknoid kanama veya rüptüre olmamış sakküler anevrizmaların tedavisine ilişkin AHA/ASA kılavuzları veya bilimsel ifadelerle örtüşmemektedir^​8​. Primer ISH’İ sekonder nedenlerden ayırmaya yardımcı olan görüntüleme yaklaşımları da yine kılavuzda ele alınmıştır. Yine kılavuz aşağıdaki başlıkları da içermektedir;

• Acil bakımın yeri ve organizasyonu

• İlk tanı ve değerlendirme

• Akut tıbbi ve cerrahi müdahaleler

• ISH sonrası komplikasyonların ileri bakımı

• Bakım değerlendirmesinin hedefleri ve rehabilitasyonu

ISH ve iskemik inme arasındaki farklılıklar nedeniyle veriler ISH hasta gruplarından elde edilmeye çalışılmıştır^​9​. Hasta bakımı ve rehabilitasyonun bazı yönleri, ISH hastaları ile iskemik inmeli hastalar arasında benzerdir. Bu konularda iskemik inmeyle ilgili kılavuzlara başvurulmalıdır. 

Daha Önceki Kılavuzlardan Öne Çıkan Farklar

Bu kılavuzunun önceki iskemik inme kılavuzuyla oluşturduğu bir başka birliktelik ise, ISH’den sonra hem tekrarlayan kanama hem de iskemik inme için risk altında olan hastalarda antitrombotik ajanların kullanım zorluğudur. İskemik inme riskinin değerlendirilmesi ve birincil ve ikincil iskemik inmeyi önlemeye ilişkin mevcut AHA kılavuzları takip edilmelidir^​10​.

Önceki kılavuzlardan farklı olarak kanama eğilimi olan bir mikrovaskülopatiyi düşündüren serebral mikrohemorajiler ve kortikal süperfisiyal siderozis gibi nörogörüntüleme bulguları olan bireylerde ISH riskinin değerlendirilmesine ilişkin öneriler kılavuzda yerini almıştır. Kılavuzda, mikrohemorajik lezyonların MRI’da rastlantısal olarak saptanma sıklığının fazla olması nedeniyle bu konuya önem verilmiştir. Rastlantısal hemorajik lezyonların nasıl yorumlanacağına ve bu lezyonlar üzerinde nasıl hareket edileceğine dair kanıtlar ise sınırlıdır.

1.2 Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması 

Öneri derecelendirmeleri:

• c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)

• c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)

• c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)

• c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)

Kanıt derecelendirmeleri:

• KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize kontrollü çalışma (RKÇ) veya bu RKÇ lerin metaanalizi

• KD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize kontrollü çalışma (RKÇ) veya bu RKÇ lerin metaanalizi

• KD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanalizi

• KD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanalizi

• KD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşü

2. Genel Kavramlar

2.1 Küçük Damar Hastalığı Tipleri

ISH’ler tanımlanmış altta yatan (ve sıklıkla birlikte ortaya çıkan) vasküler patolojiler sonucuyla gerçekleşebilmektedir. Primer ISH’nin çoğunluğunu oluşturan iki yaygın serebral küçük damar patolojisi arterioskleroz ve serebral amiloid anjiyopatidir (CAA). Bu patolojiler, bireylerin %30 ila %35’inde otopsi sonrası ortaya çıkarılmıştır. Arterioloskleroz (aynı zamanda lipohyalinoz olarak da adlandırılır), bazal ganglionların, talamusun, beyin sapının ve serebellar çekirdeklerin (topluca derin bölgeler olarak adlandırılır) penetran arteriyollerini destekleyen konsantrik hyalinize vasküler duvar kalınlaşması olarak tanımlanır. Başlıca risk faktörleri hipertansiyon, diyabet ve yaştır. CAA, esas olarak leptomeninks, serebral korteks ve serebellar hemisferlerde (lobar bölgeleri) arteriyollerin ve kılcal damarların duvarlarında β-amiloid peptidin birikmesi ile tanımlanır^​11​.

ISH, ilerlemiş arterioskleroz veya CAA’lı beyinlerin nispeten küçük bir alt kümesinde meydana gelir. Tipik olarak arterioskleroz, derin bölgelerde; CAA ise lober bölgelerde meydana gelmektedir. Sıklıkla küçük ve asemptomatik olan serebral mikrokanamalar, T2 ağırlıklı MRI yöntemleriyle taranan 60 yaş üzerindeki popülasyonda bireylerin %20’sinde meydana gelmektedir. Çok sayıda lober ISH, mikrokanama veya kortikal süperfisiyal siderozis (serebral süperfisiyal yüzey üzerindeki kronik kan ürünleri) Boston kriterlerini oluşturmaktadır. Bu kriterler ilişkili kanamayı oldukça yüksek özgüllük ve duyarlılıkla saptamak için kullanılmaktadır^​12​. 

Antitrombotik ajanların kullanımı ISH riskini arttırmakla beraber ISH’nin altında yatan küçük damar patolojilerinin, artan iskemik inme riski ile ilişkili olduğu da bilinmektedir. Antitrombotik tedavinin kar-zarar oranını dengelemenin karmaşıklığı ve önemi bu kılavuzda yerini korumaktadır. Serebral küçük damar hastalıkları arasında, Boston kriterleri tarafından çıkarılan CAA, arteriosklerozdan daha fazla nüks kanama riskine sahiptir (Analizlerde tekrarlayan ISH oranları, CAA ile ilişkili ISH’den sonra %7,39/yıl’a karşılık %1,11/yıl)^​13​. 

2.2 İntraserebral Kanama Mekanizması

ISH’nin genişleyen bir kitle lezyonunun doğrudan basınç etkisiyle beyin hasarını başlattığı bilinmektedir. Hematom ve metabolize kan ürünleri tarafından tetiklenen sekonder fizyolojik yolla da beyin dokusuna zarar verdiği anlaşılmıştır^​14​. Beyin dokusunun lokal kompresyonu ve sonucunda gelişen artmış kafa içi basıncı (ICP), hidrosefali ve herniasyon mekanizmayı tamamlamaktadır^​15​.

ISH tarafından tetiklendiği düşünülen sekonder fizyolojik hasar mekanizmaları, serebral ödem, inflamasyon ve hemoglobin, demir ve trombin gibi kan ürünlerinin biyokimyasal toksisitesini içerir. Altta yatan küçük damar hastalığı tipi ISH ile ilişkili beyin hasarının mekanizmasını ve şiddetini etkileyebilir. Arteriyoskleroz ve CAA ile ilişkili ISH’lerin arasında ise önemli farklılıklar yoktur^​14​.

Kan basınıcını düşürme ve antikoagülasyonun tersine çevrilmesi gibi ISH için başlıca tıbbi tedavilerin birçoğu hematom genişlemesini sınırlamaya yöneliktir. ISH sonrası dokuyu sekonder yaralanmadan korumak için etkili tıbbi tedavi arayışları bugüne kadar başarısız olmuş gibi gözükmektedir. Kraniyotomi, minimal invaziv yaklaşımlar veya ventrikülostomi yoluyla cerrahi hematom boşaltılması, hem basınca bağlı daha fazla yaralanmayı önlemeyi hem de sekonder hasara karşı korumayı amaçlar. Cerrahi tedavi denemelerinde ise bugüne kadar fonksiyonel sonuçta iyileşmeyi sağlayamadan sadece mortalitenin önlenebilmesi sağlanabilmiştir.

2.3 Kılavuzun Kısıtlılıkları

Verilerin çoğu yüksek gelire sahip ülkelerden gelmesi en büyük kısıtlılık olarak göze çarpmaktadır. Yetersiz hizmet verilen klinikler ve yeterince temsil edilmeyen gruplar nedeniyle gelecekte daha kapsamlı bir kılavuza ihtiyaç duyulmaktadır.

3. Hastane Öncesi ve İlk Bakım Sistemlerinin Organizasyon Önerileri

Özet

Hastane öncesi bakım sistemlerine ilişkin verilerin çoğu, inme (ISH dahil) çalışmalarından elde edilmiştir. Bunun nedeni olarak ta hastane öncesi klinisyenlerin ISH hastaları ile diğer inme hastalarını ayırt etmesinin mümkün olmaması nedeniyledir. Sonuç olarak, hemorajik inmeli hastaların hastane öncesi bakımına yönelik tavsiyeler, inmeli herhangi bir hasta için tavsiye edilenlerle temelde aynıdır. Erken teşhis, uygun tesise ulaşım hızının arttırılması ve önceden bilgilendirme bu kısımdaki en önemli basamaklardır. Hemoraji tedavisinin başlamasına kadar geçen zamanı ölçmek zor olsa da, erken teşhisin daha erken tedaviyle yakından bağlantılı olacağı sonucunu çıkarmak zor değil. ISH’nin hızlı teşhisini ve tedavisini kolaylaştırmak için halk eğitimi, organize inme bakım sistemlerinin oluşturulması ve ilk müdahale ekiplerinin uygun eğitiminin sağlanması önerilmektedir.

2022 Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzundaki Bilgi Boşlukları ve Gelecek Çalışmalar

• Halkın inmeyi erken tanımasına yardımcı olan halk sağlığı kampanyaları oldukça önemlidir. Bu eğitimlerin ISH’nin teşhis ve tedavisini iyileştireceği kuşkusuz bir gerçektir. Gelecekteki çalışmalar, eğitimlerin iyileştirmede etkili olduğu yönleri ve yaralı olduğu popülasyonlara odaklanmalıdır.

• Hastane öncesi stratejilerin iyileştirilmiş sonuçlara dönüştüğüne dair veriler sınırlıdır. Çalışmalar genellikle gözleme dayalıdır. Sevk, ciddiyet, coğrafya ve kaynaklara göre hangi ekiplerin hangi hastalara gideceğini seçen yerel süreçler tarafından bu durum karmaşık bir hale gelmektedir. Gelecekteki çalışmalar hastane öncesi temel yaşam desteğiyle ileri yaşam desteğini karşılaştırmaya yönelik olmalıdır. 

• Bakım sistemlerine ilişkin verilerin çoğu, şüpheli inme (ISH dahil), teşhis edilen inme (ISH dahil) veya iskemik inme çalışmalarından elde edilmiştir. Sonuç olarak, bakım önerileri tipik olarak iskemik inme veya tüm inmelere yönelik önerilere dayanmaktadır. Gelecekteki araştırmalar, belirli bakım sistemlerinin özellikle ISH için faydalı olup olmadığının tespiti üzerine gerçekleştirilmelidir.

• ISH’yi sınıflandırmak veya teşhis etmek için tanı araçları hastane öncesi dönemde oldukça sınırlıdır. Hangi tanı aracının en iyi olduğu henüz belirsizdir. Şiddet içeren inme ölçeklerinin hastane öncesi değerlendirmesi için yararlı olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır. Olası hemoraji hastalarıyla büyük damar oklüzyonlu hastaların tanı koyma aşamasındaki birlikteliği araştırılmalıdır. Bununla birlikte ISH’li hastaları belirlemede mevcut inme şiddeti skorlarının araştırılmasına da ihtiyaç vardır.

• Hemorajiyi daha erken teşhis etmek için mobil BT cihazlarının incelendiği çalışmalar elzemdir. Özellikle ISH’yi hedefleyen tedavilerin, klinik seyirde daha erken sağlandığında sonucu iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek önemli olacaktır.