Bu soğuk kış gününde belki de spordan biraz olsun uzaklaştığımız bu zamanlarda, sizlerle yeniden bir spor travmalarına yaklaşım yazısıyla karşınızdayım. Önceki yazılardan farklı olarak bugün travma çeşitlerinden çok tedavi modalitelerinden biri olan PRP tedavisi hakkında bilginlendirme yapmak amacındayım. Sosyal medya üzerinden yapmış olduğum ankete katılımlarınız için hepinize teşekkür ederim. Ankette de görüldüğü üzere yazımızın konusu olan PRP hakkında çok fazla bilgimizin olmamasıyla birlikte acilci.net’e olan güven bizleri gururlandırmaktadır.

Bilinenleriyle ve bilinmeyenleriyle gelin hep birlikte PRP’yi tanıyalım. Keyifli okumalar ve bizzat seslendirdiğim podcast ile takip etmek için keyifli dinlemeler. Kahveler hazırsa başlayalım.

Giriş

PRP (trombositten zengin plazma); tendon, bağ, kıkırdak ve kemik dokuyu içeren spor yaralanmalarının tedavisinde kullanılan biyolojik bir tedavi yöntemidir^​1​. PRP hastadan alınan tam kanın santrifüje tabi tutularak trombosit içeriği yoğunlaştırılmış plazma komponenti olarak tanımlanmaktadır^​2​. İlk olarak 1950 yılında oral ve maksillofasiyal cerrahi tedavilerinde kullanılmaya başlanmıştır^​3​. Sonraki yıllarda ise kemik ve yumuşak doku yaralanmalarında da uygulanması yaygınlaşmıştır^​4​. 

Bu tedavinin spora geri dönüşü hızlandırdığı düşünülerek elit sporcularda akut kas ve bağ doku yaralanmalarında kullanılmaktadır. Bu avantaj nedeniyle aslında Dünya Dopingle Mücadele Ajansı (WADA) 2010 yılında PRP tedavisini yasaklı listeye dahil etmiş fakat daha sonra 2011 yılında listeden çıkarmıştır^​5​.

Son dönem yapılan çalışmalar, medyanın ilgisi ve sporcularda yaygın kullanımı nedeniyle PRP uygulamaları giderek artmıştır.

Neden PRP?

Aslında bu başlığın adı neden trombosit olarak ta düzenlenebilir. Çünkü artık hepimiz biliyoruz ki PRP dediğimiz tedavi trombosit kökenli bir biyolojik tedavi yöntemidir. Peki trombositin yara iyileşmesindeki rolü nedir?

Trombositler megakaryositlerin parçalanmasıyla elde edilen ve iyileşme sürecinin ilk günlerinde en erken pik yapan periferik kandaki hücrelerdir^​6​. Trombositler dokuların yenilenmesi de dahil olmak üzere onarım sürecini düzenleyen yüksek konsantrasyonda sitokin ve bir grup büyüme faktörünün kaynağıdır^​7​. Bu faktörlerin başlıcaları şunlardır: IGF-1, TGF-B, PDGF, VEGF ve b-FGF. Trombositlerdeki dens granüllerde bulunan serotonin, adenozin, dopamin, kalsiyum, histamin, ADP, ATP ve katekolamin de doku yenilenmesinde rol alırlar^​8​.

PRP Nasıl Hazırlanır? 

Tam kandan 3-5 kat daha yüksek oranda trombosit ihtiva eden PRP’nin hücre göçü, hücre proliferasyonu, anjiogenez ve matriks sentezini uyararak iyileştirmeyi başlattığı gösterilmiştir^​2​. Hastadan alınan belirli miktardaki tam kana sitrat eklenerek iyonize kalsiyum bağlanır ve santrifüj öncesi pıhtılaşma önlenir. Böylece kan 3 tabakaya ayrılır. En alt tabaka eritrosit, orta tabaka trombosit ve lökosit ve en üst tabakada ise plazma bulunur.

PRP hazırlama süreçleri iki ana sorunu beraberinde getirmektedir. İlk olarak kişiye özgü olarak periferik kandaki trombosit sayısı ve içerdikleri faktörlerin değişiklik göstermesidir. İkinci olarak ise alınan kan miktarı, kullanın antikoagülan madde, santrifüj sırasında uygulanan G kuvveti, dönme süresi ve çevirme sayısına bağlı olarak PRP’nin içeriğinin değişebilmesidir.

Yukarıda bahsi geçen handikaplar bazı güncellemeleri de beraberinde getirmiştir. Örneğin, PRP’ye içindeki trombositleri aktive etmek amacıyla çeşitli aktivatörler eklenmektedir (kalsiyum klorid, trombin gibi). Aktivatör kullanımıyla beraber faktörlerin salınımı 1 saat gibi kısa bir sürede sağlanabilmektedir.

Sektörde yer alan birçok markaya ait birden fazla kit olup, bu kitler ile ilgili çalışmalarda her birinin farklı konsantrasyonlarda farklı faktörleri içerdiği görülmüştür. Durum böyle olmuşken yapılan çalışmalarda tam olarak kabul görmüş PRP hazırlama protokolü net olarak ortaya konulamamıştır^​9​. Standart protokolün olmaması, manuel olarak ta hazırlanabilmesi ve farklı kitlerin olması farklı konsantrasyonlardaki substratların elde edilmesine neden olmaktadır.

PRP Uygulaması

Uygulama sırasında dikkat edilmesi gereken konu trombositlerin dokuya ulaşmadan inaktif kalmasını sağlayabilmektir. Bu nedenle kan alımı 18 gauge çapında geniş iğneler ile yapılmalıdır. Hekimin tercihine bağlı olarak lokal anestezik uygulaması enjeksiyon bölgesine ya da PRP içeriğine eklenebilir. 

PRP Yan Etkiler

PRP tedavisi göz ardı edilebilir yan etkileri olan güvenli bir prosedürdür. Yapılan çalışmalarda daha çok lokal enflamatuar yanıta bağlı olarak görülen hafif ödem ve ağrıdır. Uygulama sonrası hastalara 24-48 saat sürecinde buz uygulama, elevasyon ve aktivite modifikasyonu önerilerek bu yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır. Ağrı duyan hastalara ise daha çok asetaminofen ve narkotik analjezikler tavsiye edilir. NSAİ ilaçlar ise prostaglandin yolağını baskılayarak büyüme faktörlerinin etkilerini baskılayabilmektedir. Bu nedenle PRP sonrası 2-4 hafta NSAİ ilaçların kullanımı önerilmemektedir.

Uygulama sırasında antisepsi kurallarına uyulmadığı durumlarda uygulama bölgesinde enfeksiyona yol açabilir. Konuyla ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Yine uygulama sonrası skar dokusu ve kalsifikasyon oldukça nadir görülebilen yan etkilerdendir.

PRP sırasında otolog kan kullanıldığı için alerjik reaksiyon ve bulaşıcı hastalık riski görülmesi neredeyse imkansızdır. Ancak trombosit aktivatörü olarak kullanılan sığır trombini alerji için risk oluşturabilmektedir. PRP içeriğinde bulunan yüksek orandaki büyüme faktörleri metaplazik uyarılara da yol açabileceği iler sürülmüştür ancak bu durumu destekleyen bilimsel bir veri bulunmamaktadır^​8​. Yine tümör varlığı ve/veya metastaz varlığında PRP uygulanmamalıdır. 

Akut enfeksiyon, trombositopeni, anemi, gebelik ve emzirme döneminde uygulanması önerilmemektedir^​6​. Sistemik steroid veya immünsupresif ilaç kullananlarda, son 6 hafta içinde lezyon yerine steroid enjeksiyonu yapılanlarda ve son 7 gün içinde NSAİİ kullananlarda PRP tercih edilmemelidir^​2​.

Literatürde PRP

Akut kas yaralanmalarının tedavisinde kullanılan PRP etkinliğini inceleyen bir metaanalizde PRP ve kontrol grupları arasında orta düzey kanıtların anlamlı bir fark oluşturmadığı, yüksek seviyeli çalışmalarda ise PRP tedavisinin kas iyileşmesinde ve spora dönüş sürecini hızlandırmada etkili olmadığı saptanmıştır. Literatürdeki diğer metanalizler ve randomize kontrollü çalışmalarda da bulgular hemen hemen aynı görülmektedir. Bu durum; standart bir PRP hazırlama protokolünün olmaması, uygulanan ürün miktarı, uygulama şekli ve sıklığı gibi nedenlerin kanıt düzeyini düşürmesi ile açıklanmaktadır.

PRP hakkında doyurucu bu bilgilerden sonra sporcularda travmalara bağlı sıklıkla PRP uygulanan travmalar ve PRP’nin rolünü anlatmaya başlayalım.

Rotator Manşet Yaralanmaları

Kronik ve ileri düzey rotator manşon cerrahisinde PRP uygulananlar ile uygulanmayanlar arasında uzun dönem omuz fonksiyonları açısından fark bulunamamış^​10​. Tam kat rotator manşon yırtığı olan hastalarda artroskopi esnasında PRP uygulananlar ile uygulanmayanlar karşılaştırılmış ve uygulanan grupta erken dönemde ağrı düzeyinde azalma, omuz fonksiyonlarında daha hızlı eskiye dönme ve dış rotasyon gücünde anlamlı artış saptanmıştır^​11​. Uzun dönem takiplerde ise her iki grup benzer klinik sonuçlar saptanmıştır. Çalışmalardaki standardizasyonların (miktar, içerik ve hazırlama) farklı olması bu çalışmaların sonuçlarındaki en büyük handikaplar olarak gözükmektedir.

Lateral Epikondilit

Retrospektif olarak yapılan çalışmada kronik lateral epikondilit sorunu olan 63 katılımcıya PRP tedavisi uygulanmış. Komplikasyon riskinin düşük olduğu ve uzun dönemde klinik sonuçların iyi olduğu gösterilmiş. Yine bu çalışmada PRP tedavisinin hızlı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiş^​12​. 

Diğer bir çalışmada ise tedaviye dirençli lateral epikondilit sorunu olan hastalarda steroid ve PRP tedavileri karşılaştırılmış. Steroid grubunda erken dönemde klinik sonuçlar iyiyken uzun dönemde kötüleşme başlamıştır. Ancak PRP uygulanan grupta erken ve geç dönemde ağrı ve fonskiyonel kapasite oldukça yüz güldürücü sonuçlara ulaşılmıştır^​13​. Farklı çalışmalarda da steroid ve PRP tedavisinin karşılatırılması sonrası uzun dönemde PRP’nin çok daha etkili olduğu görülmüştür.

Lateral epikondilit tedavisinde güncel olarak tekli ve çoklu PRP enjeksiyonları kullanılmaktadır. Ancak hangi enjeksiyon uygulamasının daha etkin olduğu konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır.

Patellar Ve Aşil Tendinopatisi

Patellar tendinopati tedavisinde PRP’nin kullanıldığı bir çalışmada uzun süreli dirençli atlayıcı dizi olan sporcular dahil edilmiş ve hastalarda anlamlı gelişme ortaya koyulmuş^​14​. Bir diğer yapılan derleme çalışmasında ise patellar tendinopatisi olan hastalarda PRP tedavisinin kullanımı tedavide başarılı olarak saptanmış^​15​. 

Aşil orta kısımda kronik tendinopatisi olan hastalarda PRP tedasivinin etkinliğinin değerlendirildiği çalışmada ağrı ve fonksiyonda ilerleme açısından yüz güldürücü sonuçlar bulunmuştur^​16​. Ancak başka bir çalışmada ise kronik aşil tendinopatisi olan hastalar dahil edilmiş ve bloklu randomizasyon ile PRP-Salin enjeksiyonları karşılaştırılmış. Kısa ve uzun dönemde aralarında klinik olarak anlamlı bir fark bulunamamış^​17​. Tüm bu çalışmalar göz önünde bulundurularak PRP tedavisinin dirençli tendinopatiler için uygulanabilir endikasyon oluşturduğu sonucuna varılmış.

Menisküs Yaralanmaları

Günümüze kadar olan zamanda yapılan çalışmalar sınırlı sayıdadır. Bu çalışmalarda ise ön çapraz bağ ve menisküs yırtıklarının tamirinde PRP tedavisinin etkili olduğu görülmüş^​18​. İzole artroskopik menisküs tamirinde PRP uygulanan ve uygulanmayan grupların karşılaştırıldığı bir başka çalışmada ise tekrar operasyon, işe dönüş ve spora dönüş açısından değerlendirildiğinde benzerlik gösterdiği saptanmış^​19​. Travmatik ve dejeneratif menisküs lezyonlarının erken başlangıçlı Osteoartrit(OA) klinik bulgusu olduğu değerlendirilerek yapılan çalışmada tek taraflı ön ve medial diz ağrısı olan hastalara lökositten fakir PRP uygulanmış. 30 aylık takip sonunda ağrının tedavisinde etkili olduğu belirtilmiştir^​20​.

Osteoartrit

Çift kör, randomize, kontrollü bir çalışmada, tek taraflı diz OA tanısı olan hastalara 3 hafta arayla 3 seans lökositten zengin PRP ve hyalüronik asit (HA) enjeksiyonu uygulanmış. Bir yıllık takipte her ikili grup benzer klinik iyileşme göstermiş ancak erken evre dejenerasyonu olanlarda ise PRP tedavisinin daha etkin olduğu ortaya koyulmuştur^​21​.

OA tedavisinde PRP etkinliğini araştıran 29 çalışmanın yapılan metanalizinde 9 RKÇ’de klinik olarak iyileşme, 2 çalışmada ise HA ile benzer sonuçlar görülmüş. Yine PRP tedavisinin genç yaş ve erken evre diz dejenerasyonunda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır^​22​. Yapılan bu çalışmalar ışığında PRP enjeksiyonu diz eklemi hasarlarında HA, ozon ve kortikosteroid enjeksiyonlarına kıyasla ağrının kontrol altına alınmasında ve diz eklemi fonksiyonunun düzelmesinde daha etkili olduğu düşünülmektedir.

Sonuç

PRP uygulamasının kronik kas iskelet sistemi yaralanmalarında ve erken evre eklem hasarlarında klinik iyileşmeyi hızlandırdığı gösterilmiştir. Ancak akut kas iskelet sistemi yaralanmalarında etkinliği konusunda görüş birliği bulunmamaktadır. PRP tedavisinde kullanılan ürün miktarı, uygulama sıklığı ve aralığı konusunda standardizasyon yoktur. Bu konuda daha fazla kanıta dayalı bilimsel verilere ihtiyaç vardır.