Acil tıpta havayolu yönetimi, “acil bakımın” kendine özgü şartları nedeniyle oldukça karmaşık bir konu. Bu karmaşada, anestezi literatürünü sıklıkla acil tıp pratiğiyle harmanlama çalışmalarının ve  acil tıpta konuyla ilgili olarak yapılan çalışmaların sayıca kısıtlılığının da rolü büyük.

Konuyla ilgili olarak genel olarak hepimizin kulağına çalınanlar ise; bizim ameliyathane koşullarındaki gibi uygun açlık durumunda, gastrik boşalmanın ve optimum indüksiyonun sağlandığı hastalarla uğraşmadığımız… Bu gayet geçerli bir saptama olmakla birlikte, Acil Pediatri için söylenen “Çocuk erişkinin küçültülmüşü değildir.” sözüyle biraz benzeşiyor.. Kısacası buna benzer genel geçer saptamalar yapmadan önce, her söylenenin altının doldurulması önemli bir şart.

Bu kadar “genel” konuştuktan sonra biraz elimizde olanlara bakabiliriz:

Endotrakeal entübasyon, her girişimsel işlem gibi başarısızlık şansı olan, fakat havayolunun korunması için altın standart olarak belirlenmiş bir yöntem. 1961 yılında Sellick’in krikoid basıyı tarif etmesinden, 1980’li yılların ortalarında acil tıp uzmanlarının indüksiyon ajanlarını kullanmak için hızlı ardışık entübasyonu tercih etmesine kadar geçen karanlık dönem, literatürde daha çok “aspirasyon pnömonisi” ile ilgili başlıklarda tanımlanıyor ne yazık ki. Günümüzde ise altın standart olarak seçilmiş olan bu yöntemin doğal olarak uygulanma başarısı sorgulanmakta; ABD’de 2010 yılında yapılmış olan bir çalışma, bize acil servislerde yapılan entübasyonların başarı oranları hakkında fikir veriyor: 8937 acil servis entübasyonunun (hızlı ardışık entübasyonla yapılmış olan) ilk seferde başarıyla yapılma şansı %82, bu oran 3 denemede %95’e, tüm denemelerin toplamında ise %96’ya yükseliyor. Bu rakamlar bize her durumda başarısızlık şansının olduğunu ve yedek planımızın hazırda beklemesinin gerekliliğini işaret ediyor.

Zor entübasyon kavramında sıkça tekrarlanan “uygun laringoskopla üç başarısız girişim veya 10 dk.yı aşan girişim” kavramı yine anesteziyoloji terminolojisine ait bir tanım. Acil tıp uzmanlarının zor entübasyon tanımının, bu şekilde tariflerle veya Mallampati / Cormack – Lehane gibi skorlama sistemleriyle yapılması uygun değil. Çünkü hiçbir acil tıp uzmanı entübasyon kararı verdiği bir hastada, işlem öncesi ağız açıklığını, yumuşak damağın görünürlüğünü veya laringoskopik görüntüyü değerlendirecek zamana sahip değildir. Bu zamana sahip olsa da, entübasyon endikasyonu olan bir hastada girişimi erteleyemez. Bu durumda daima, elde hastaya göre özelleştirilmiş bir plan hazır olmalıdır. Acilde zor havayoluyla ilgili uygulanan girişimler; başarısız girişim sayısına ve süreye değil; hastanın hemodinamik durumuna ve havayolu anatomisindeki bozulmaya göre değerlendirilmelidir.

Supraglottik havayolu gereçlerine kabaca bakacak olursak, bunlar:

• Laringeal maskeler
• Laringeal tüpler
• Işıklı stile entübasyonu ve gum elastic bougie
• Fiberoptik laringoskopi
• Video aracılı laringoskopi

olarak sıralanıyor.

Supraglottik havayolu gereçlerinin kendine göre sınırlılıkları var:

• Son yıllarda özellikle laringeal maskelerle ilgili teknolojilerde ciddi gelişmeler katedilse de, teorik olarak kalıcı havayolu sağlamadıkları ve hala kaf kaçakları nedeniyle sorunlar yaşandığı biliniyor.
• Özellikle havayolu bütünlüğünün bozulmuş olduğu veya bozulmuş olabileceği olgularda (ağız veya boyun bölgesine travma, laringeal kitle, anjiyoödeme sekonder zorluklar) cerrahi havayolunun daha ön planda düşünülmesi gerekiyor. Bu olgularda hava pasajındaki ciddi darlıklar, supraglottik cihazların kullanımını da kısıtlıyor. Kısacası havayolunun görebildiğiniz ve göremediğiniz kısmından pasif hava pasajının zor geçtiğine inanıyorsanız, supraglottik cihazdan da hava akımı zorlukla sağlanacaktır.
• Havayolu pasajını görünür kılmanın nispeten iki önemli yolu olan fiberoptik laringoskopi ve video laringoskopiyle anatomik bütünlüğün bozulduğu olgularda tek deneme yapılması ve ardından cerrahi havayoluna geçilmesi öneriliyor. Bu olgularda laringeal maskeyi yerleştirebilmeniz, uygun ventilasyonu sağlayabildiğiniz anlamına gelmiyor.

Önemli özellikleri:

• Laringeal maskelerin hastaya yerleştirilmesi oldukça kolay, diğer supraglottik araçlara benzer şekilde laringoskop gerektirmeden körleme yerleştiriliyor. Kolay öğrenme, doğru yerleştirme, uygun ventilasyonu sağlama ve sonradan hatırlanma oranları yapılmış çalışmalarda oldukça yüksek bulunmuş. Maskenin önünde anatomik/patolojik bir engel bulunmaması halinde, sadece hipofarinksteki potansiyel boşluğa cihazın ilerletilmesi prensibine dayanıyor. Laringeal maskelerden Supreme LMA ve i-gel, yapılmış olan çalışmalarda kaf kaçağı açısından en başarılı alt tipler olarak kabul ediliyor. Tüm yaşlarda kullanıma uygun tiplerinin bulunması da, neonatal dönemden itibaren kullanımını destekliyor.
  • Literatürde kardiyopulmoner arrest sonrası endotrakeal entübasyon yerine, laringeal maske kullanımı tartışılıyor, acaba AHA 2015 kılavuzu bu konuda bir yenilik getirecek mi?
• Video laringoskopi, %98’e varan başarı oranlarıyla umut vaat eden bir yöntem. Özellikle başarısız entübasyon denemelerinden sonra başvurulabilecek yöntemlerden biri.
• Laringeal tüplerin son yıllarda birçok ticari tipi piyasaya çıkmış olmakla birlikte (çeşitlerle birlikte pediatrik yaş gruplarını içeren alt tipler de), kendilerini laringeal maskelerle karşılaştıran birçok çalışmada (sonlanımları ventilasyon, kaf kaçağı, uygulanma kolaylığı olan) laringeal maskelerin gerisinde kalmış durumdalar.
• Fiberoptik laringoskopi, deneyim gerektiriyor. Görüntünün önündeki kan ve sekresyonlardan etkilenmekle birlikte larinks önünde bulunan anatomik engellerde (örn; kitle) faydalı olabileceği düşünülüyor. Oksijenizasyonun hızla bozulduğu hastalarda fiberoptik kullanma kararı kendine göre riskler içeriyor. Kısacası literatür “elektif zor entübasyon” kavramı için fiberoptik kullanımını desteklemekle birlikte, “acil zor entübasyonda” yani hemodinaminin bozulduğu veya anatominin tehlikeye girdiği durumlarda net bir yargıya varamıyor.
• Gum elastic bougie, acil tıp pratiğinde sık kullanılmayan bir araç olmakla birlikte seçilmiş olgularda gerçekten de fark yaratabiliyor. Temel endikasyonu epiglottisin görüldüğü, fakat kordların seçilemediği olgular. Kordlar seçilmeden yapılan entübasyonların başarısızlık oranları düşünüldüğünde, gerçekten fark yaratan bir araç olarak karşımıza çıkıyor.

Sonuç:

• Günümüzde farklı modelleriyle pek çok supraglottik cihaz piyasada ve günlük uygulamalarda karşımıza çıkıyor. Farklı alt tipleriyle laringeal maskeler, video laringoskoplar ve fiberoptik laringoskoplar en önemli ve umut vaat eden cihazlar arasında geçiyor. Acil tıp uzmanlarının tüm cihazları aktif olarak uygulamaları ve kullanmaları rasyonel olmamakla  birlikte, her acil tıp uzmanının iyi bir B planı dahilinde en az bir supraglottik yöntemin uygulanmasını ve komplikasyonlarını iyi bilmesi gerekiyor.

Dr. Nurettin Özgür Doğan

18/02/2013