Kılavuzlar ışığında yürütmeye çalıştığımız sepsis yönetiminde, özellikle 2000’lerin başından itibaren birtakım algoritmalarımız ve hedeflerimiz oldu. Bilindiği üzere, sepsisin son kılavuzu 2017’nin ilk aylarında yayınlanmıştı.

2018 Nisan sonunda ise son kılavuz güncellemesi olarak intensive care medicine ve critical care’de eş zamanlı olarak yayınlanan yazı ile birlikte, benim takip edebildiğim kadarıyla çıkan infial ve, foamed ve foamcc camiasında surviving sepsis campaign kılavuzları karşıtı görüşlerin ve itirazların artması üzerine bununla ilgili bir online imza kampanyası bile başlatılmış durumda. Bununla ilgili yazıyı da Dr. Josh Farkas kaleme almış, ve kendisi de imzacılardan biri.

Argüman

• Öncesinde EHYT ilk 6 saat hedeflerine işaret eden kılavuzlar, 2016’da ilk 3 saat için sıvı resüsitasyonu hedefleri belirlemiş ve ilk 1 saat için antibiyotik başlanmasını salık vermişti. Şu an geldiğimiz noktada ise, sepsisin acil bir durum olması öne sürülerek bu sürenin tamamen bir saate indirilmesi önerilmekte.
• Yani, hasta triajda tespit edildikten sonraki 1 saat içerisinde, hastaların kan kültürleri, laktat düzeylerinin gönderilmesi, laktatemi veya hipotansiyon varlığında 30 ml/kg sıvı resüsitasyonunun başlanması ve seçilmiş hastalarda vazopressörlerin başlanılması öneriliyor. İtirazlar da bu noktada başlıyor. Çünkü bu güncellemedeki öneriler pek de kanıta dayalı gözükmüyor.
• Yeni kılavuz, sepsisteki zamanla yarışın acil serviste hastanın ilk görüldüğü an başlaması gerektiğini savunuyor.

İtiraz : Sepsis için hastanın ilk görüldüğü anda sepsisi tespit edecek yüksek doğrulukta ve güvenilir bir test yok. Dolayısıyla hatalı olmaya eğilimli kriterler kullanılıp (SIRS,qSOFA,prokalsitonin, laktat vs.) yanlış pozitif ön tanılar elde edilecek. Bu da gereksiz tedavilere yol açacak. Septik olmayan bir sürü hastaya gereksiz yere antibiyotik ve sıvı verilecek.

• Aslında itirazlar, Rivers ve ark.’ın meşhur çalışmasının (EHYT) kılavuzlara girmesinden itibaren olan dönemi içeriyor. PROCESS ve ARISE çalışmalarında faydasının olmadığı kanıtlanmış olmasına rağmen, CVP ve SvO2 kullanımının önerilmeye devam ettiği, en nihayetinde bu göstergelerin gözden düşmesiyle kullanımından uzaklaşılması örneklerden biri olarak gösteriliyor.
• The Infectious Disease Society of America (IDSA) da SSC kılavuzlarını desteklemeyen bir diğer topluluk. Nedeni yetersiz derecelendirme ve şaibeli endüstri sponsorlukları.

İtiraz : Kanıtlar düşük veya orta kalitede olmasına rağmen öneriler güçlü.

İtiraz : Hastayı esas gören kişi olan klinisyenin bu önerilerin hastaya yararlı veya zararlı olabileceğine dair öngörüsü veya muhakemesi gözardı edilmiş.

Bu konudaki bir diğer endişe de, hipertansiyonu olan obez hastalarda, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda veya konjestif kalp hastalığı bulunan hastalarda organ hipoperfüzyon bulgusu olmamasına rağmen, sırf laktat yükseklikleri var diye bu laktateminin sistemde dökümante edildikten itibaren söz konusu sepsis resüsitasyon paketinin uygulanmak zorunda kalacak olmaları (Bu söylediğim ABD standartları ve sağlık sistemi alt yapısı ile ilgili bir durum).

• Bu kılavuzlara göre verilecek tedavinin septik olmayan hastalar üzerindeki olumsuz etkileri gözardı edilmiş.

Yani son kılavuz güncellemesi ile birlikte bu önerilerin artık tehlikeli bir hal almaya başladığı düşünülüyor. Aceleci hasta yönetimi kararları alınmasına, uygunsuz miktarda sıvı verilmesine ve gelişigüzel antibiyotik kullanımına yol açağı öngörülüyor.

2018 Güncellemesi Ne Diyor?

Kılavuz bileşenleri aslında değişmedi. Ancak resüsitasyona başlanılması için hedef süre 1 saate indirildi.

• Yukarıda da belirttiğimiz gibi, SCC revizyonundaki en önemli değişiklik, 3 saatlik ve 6 saatlik hedef sürelerinin, resüsitasyon ve yönetimin bir an önce başlatılması amacıyla 1 saate indirilmiş olması.
• Resüsitasyon tabi ki 1 saatten uzun sürede tamamlanacak ancak tabloda belirtilenlere bir an önce başlanılması öneriliyor.
• Bu yaklaşımın yanık ve immusuprese hastalar gibi önemli alt gruplardaki etkinliğinin gösterildiği bir çalışma yok.

Laktat

• Laktat artışı doku hipoksisi, artmış aerobik glikoliz veya daha kötü sonlanımlar ile ilişkili diğer nedenlerin göstergesi olabilmekte.
• Laktat kılavuzlu resüsitasyon ile mortalitede önemli azalmanın gösterildiği RKÇ’ler mevcut.
• İlk bakılan laktat > 2 mmol/L ise, 2-4 saat içerisinde tekrar ölçülüp resüsitasyon buna göre yönlendirilmeli.

Antibiyotik Öncesi Kan Kültürü Alınması

• Uygun antibiyotik verilmesinden itibaren patojenleri yok etmeye başlayacağından, patojenlerin identifikasyonu için antibiyotik öncesi kültür alınmalı.
• Aerobik ve anaerobik en az 2 set kan kültürü alınmalı.
• Kan kültürü alınması amacıyla uygun antibiyotiğe başlanılması geciktirilmemelidir.

Geniş Spektrumlu Antibiyotik Başlanması

• Sepsis veya septik şok ile gelen hastalar için tüm muhtemel patojenleri kapsayacak geniş spektrumlu bir veya daha fazla antimikrobiyal önerilmekte.
• Patojen belirlenip duyarlılığı gösterildiğinde ve/veya klinik düzelme sağlandığında antimikrobiyal tedavinin daraltılması, hastada enfeksiyon olmadığına karar verildiğinde ise kesilmesi önerilmekte.

İntravenöz Sıvı Verilmesi

• Sepsis ve/veya hipotansiyon ve artmış laktat tespit edilir edilmez sıvı resüsitasyonu başlanılıp, 3 saatte tamamlanılması önerilmekte.
• Kılavuzlara göre 30 ml/kg intravenöz kristalloid kullanılmalı.
• Sepsis kombine altgruplarında kolloid ve kristalloid solüsyonlarının verilmesinin hastalara sağlayacağı faydanın gösterildiği bir kanıt henüz bulunmadığından, sepsis ve septik şok hastalarında başlangıç resüsitasyon sıvısı olarak kristalloidler önerilmekte.

Kaynaklar

1. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
2. Marik PE, Malbrain MLNG. The SEP-1 quality mandate may be harmful: How to drown a patient with 30 ml per kg fluid! Anesthesiology and Intensive Therapy 2017; 49(5) 323-328.
3. Pulmccm.org
4. Emcrit.org