Bumerang Nebulası, Erboğa takımyıldızı yönünde yaklaşık olarak 5.000 ışık yılı uzaklıkta bulunan bir ilkel gezegenimsi bulutsu. Bulutsu, 1 K (−272.15 °C; −457.87 °F) ölçülen sıcaklığıyla evrenin en soğuk yeridir.^​1​ Başlığı okuduktan sonra hepimizin taburcu ettiğimiz hastaları düşünüp kendimizi hissettiğimiz yer…

Bir acil hekiminin belki de en büyük kabusu, taburcu ettiği hastanın geri dönmesidir. Taburcu edilen ama şikayetleri geçmeyen – belki de giderek artan – hasta bir bumerang edası ile gelip kafamıza dank eder. Hasta yoğunluğunun çok olduğu hastaneler ya da iş yükünün çok olduğu merkezler bazen istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu yazıda özellikle acile yeni başlayan arkadaşların kullanabileceği bazı ipuçlarını bir araya toplamaya çalıştım.

Acil sağlık hizmeti ihtiyacı 365 gün 24 saat kesintisiz devam eden bir durumdur.  Acil servis departmanının sadece hastalara acil bakım sağlaması değil, aynı zamanda sağlayıcıların ve genel olarak toplulukların ihtiyaçlarını da karşılaması beklenmektedir. Ayrıca acil servis, özellikle kırsal topluluklardaki insanlara sağlık hizmetlerinin tek kaynağı olabilir. ^{​2​ ​3​} Yani merkeze 50 km bir ilçe hastanesi acil servisinde aile hekimliği hizmeti vermeniz kaçınılmazdır.

Yapılan çalışmalar, özellikle kaza sonucu yaralanma oranlarının artması nedeniyle acil sağlık hizmeti kullanımında bir artış olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, özellikle yetersiz kaynaklara sahip ülkelerde acil sağlık sistemlerinin kapasitesi, bu kadar yüksek talebe cevap verecek şekilde yeterince geliştirilmemiştir.^​4–6​

Acil servislerin kalabalıklaşması, ülkemizde ve pandemi sonrası tüm dünyada büyüyen bir sorundur. Kalabalık aciller , hastaların ağrılarının kesilmemesi^​7​, antibiyotik başlamasının aksaması ^​8​ ve akut MI için trombolizin gecikmiş uygulanması^​9​ gibi daha hayati durumlar da dahil olmak üzere düşük kaliteli bakımla ilişkilendirilmiştir. Ek olarak, kalabalıklaşma daha kötü sonuçlarla, hatta artan ölüm oranıyla ilişkilendirilmiştir.^​10​

Acil servisin kalabalıklaşması hastalar, hekimler, sağlık sistemi ve toplum için olumsuz sonuçlara yol açar. Hastalara hizmet sunumundaki gecikme ya da erken taburculuk yalnızca acil servislerin kalitesini tehlikeye atmakla kalmaz, aynı zamanda sonuçlarını daha da kötüleştirebilir. Acil servisin kalabalıklaşması, normların ve hizmet sunum standartlarının ihlaline de yol açabilir ve bu da hastaların gerekli hizmetleri almadan tesislerden ayrılmasına neden olabilir. ^​11​

Kimi nasıl taburcu edeceğiz?

Öncelikle hiçbir test ya da yöntemin %100 güvenilir olmadığını ve “hastalık yoktur, hasta vardır.” sözünü unutmayacağız.

Ayrıntılı bir anamnez, fizik muayene, imkanlar dahilinde laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleri hastanın şikayetine yönelik ön tanılarımızı kuvvetlendirir. MdCalc ya da Calculate by QxMD gibi skorlama yardımcıları ile de tanı, tedavi ve taburculuk kararlarımızı destekleriz.

Örneğin göğüs ağrısı ile acil servisimize başvuran bir hastada kardiyak bir ağrı düşünüyor ancak ST elevasyonu görmüyorsak HEART , GRACE ya da TIMI ile risk değerlendirmesi yapabiliriz. Bu skorların birbirlerine üstünlükleri hakkında Can Özen’in ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Ya da karın ağrısı ile gelen bir hasta için apandisitten pankreatite, sirozdan diyabetik ketoasidoza aklınıza gelebilecek her türlü skorlamayı bulabilirsiniz.

Acil serviste bir hasta ile karşı karşıya kaldığımızda hastanın iyiliği için en kısa zamanda ve doğru kararı vermeliyiz. Literatürde klinik karar verme olarak geçen bu karmaşık bir süreç , bilgiyi sentez ederek ayırabilmeyi ve seçeneklerin içinden en iyiyi seçerek uygulamaya koymayı gerektirmektedir.^​12​

Karar verme işlemi, karar veren kişinin farklı seçeneklerle karşı karşıya kaldığı durumlarda, bu seçenekler arasından kendi amaçlarına ve belirlenmiş ölçütlere en uygun olanı seçebilmesidir.

Son Söz

Özellikle mesleğe yeni başlayan arkadaşlarda; hele bir de acil servisi yoğunsa, hastayı taburcu etme konusunda çelişkiler oluyor. Peki nasıl güvenle taburcu edelim? Skorlamalar yeterli mi?

Daha önceden de söylediğimiz gibi hiçbir test ya da skorlama sistemi size %100 sonuç vermeyecektir. Ancak tecrübe, anamnez ve fizik muayenemize katkıda bulunacaklar.

Hasta taburcu olmadan önce;

• Vital bulguları normal olmalı (Taburcu olmadan önce hastanın vital bulgularının mutlaka alınması ve kaydedilmesi gereklidir.)
• Hastanın şikayetlerinin düzelmesi
• Oral alımın olması ve yürüyebilmesi (hastanın şikayetine göre değişiklik gösterebilir)
• Hastanın ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi (Hastaya herhangi bir rahatsızlığının olmadığını değil ; Muayene ve tetkikleri sonucu taburcu olmasına engel ciddi bir durumun tespit edilmediğini söyleyin.)
• Yaşayabileceği sorunlar anlatılmalı
• Hangi durumlarda acile başvurması gerektiği açıkça belirtilmelidir.
• Ayrıca taburculukta hastanın sosyal durumu, evde bakımını kendi başına idame ettirip ettirmeyeceği, klinik durumu bozabilecek akut bir hastalıkta hastaneye erişim olanakları gibi ek sorular sorulmalıdır. Bu gibi durumlarda sosyal endikasyon yatışı düşünülmelidir.
• Son olarak hastaya sormak veya söylemek istediği herhangi bir şey olup olmadığını sorun^​13​ ve sizi anladığından emin olun. Bazı hekimler hastanın anladığından emin olmak için “neyi nasıl anladıklarını” bir de kendi ağızlarından duymayı ister.

Klinik karar verme yardımcıları (algoritmalar, skorlamalar vs.) bilgi karmaşasından ve fazlalıklardan bizi kurtararak; sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirilmekte ve hastalıkların erken teşhisine yardımcı olmaktadır. Bu da iş gücünü, gereksiz tetkiklerden doğacak maliyeti ve süreyi azaltmakta, ihmale bağlı hataları önlemekte, yanlış ve gereksiz ilaç kullanımının önüne geçmektedir. bu yardımcılar hastanın aciliyetini, teşhis ve tedavisini şekillendirebileceği gibi onlarca hekimin ve hastanın tecrübesini taşıyor.

Renee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada acil servislerin yoğun olmasının hastaların tekrar başvuruları üzerinde bir etkisi olmadığını göstermiş. Bulgular, yeniden başvuruların, kalabalık nedeniyle acil serviste geciken veya kötüleşen bakım kalitesinin hassas ölçüsü olmayabileceğini gösteriyor. ^​14​ Örneğin çok yoğun bir acil serviste TİA ( geçici iskemik atak) bulguları ile gelen bir hastayı değerlendirirken Canada TİA Skoru bize yatış ya da taburculuk açısından bir fikir verecektir.

son olarak;

“Tecrübe insanın hayatta yaptığı hataların toplamıdır”

Couba

Geçmiş zamanlarda yapılan hatalar tecrübe edindirir. Hatasız nöbetler dilerim.