Uzaktan teknolojilerin sağlık alanındaki popüler konularından biri de teletıp veya tele sağlık olarak bilinen uzaktan sağlık hizmetleridir. Bu yazıda COVID-19 salgınının neden olduğu sosyal mesafe nedeni ile hayata dair birçok öğenin uzaktan gerçekleştirilmeye çalışıldığı bu dönemde, acil tıp ve teletıp uygulamaları konusunda yapılan çalışmalar ve derlemeler ile ilgili bilgi verilmesi amaçlanmıştır.

Ne Zamandan Beri?

Modern teletıp, 1960’lı yıllarda, Logan Uluslararası Havalimanı çalışanlarına ve yolcularına yönelik, Massachusetts General Hospital tarafından oluşturulan, bir multidisipliner hastanede uzaktan klinik değerlendirme yapılması ve Nebraska Üniversitesi’nde telepsikyatri değerlendirmeleri ile başlamıştır. 1990’lı yıllarda internetin ve dijital teknolojilerin gelişmesi ile popülerliğini yeniden kazanmıştır ^​1​.

Nedir?

DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü)’nün 2010 yılında yayınladığı teletıp raporundaki tanıma göre, “mesafenin kritik bir faktör olduğu durumlarda, hastalık ve yaralanmaların tanı ve tedavisi ve hastalıklardan ve yaralanmalardan korunulması; araştırma, değerlendirme ve sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi ile bireylerin ve toplumlarının sağlığını geliştirmek ile ilgili bilgi alışverişi için, sağlık profesyonelleri tarafından, bilgi ve iletişim teknolojileri kullanılarak sağlık hizmeti sunumu” olarak tanımlanmıştır^​1​.

Teletıp ve tele sağlık iç içe geçmiş kavramlar olmasına rağmen aralarındaki en büyük fark, teletıbbın klinik kullanıma uygun olarak tanı ve tedaviye yönelik olması ancak tele sağlığın koruma, önleme, eğitim gibi diğer genel sağlık uygulamalarını da içerebilmesidir^​1​.

Bunların yanı sıra “e-health” (e-sağlık), elektronik sağlık kayıtlarını da içeren elektronik ortamda yapılan tele sağlık uygulamalarının geniş bir kapsamı olarak nitelendirilirken; “mHealth” (mobil sağlık) da “mobil bir platformu tıbbi cihaza dönüştürmek için” yada “sağlığa yönelik oluşturulmuş bir mobil cihazın tıbbi aksesuarı olarak” ortaya çıkarılan sağlık uygulamalarını kapsamaktadır ^​2​.

Nasıl Yapılır?

Tele sağlık ya da teletıp uygulamaları, eş zamanlı (senkron) olabildiği gibi, asenkron da olabilmektedir. Senkron uygulamalara örnek olarak video konferans (eş zamanlı video, görüntü ya da ses paylaşımı) verilebilir. Bu duruma örnek olarak, gerçek zamanlı hastaların hekimlerden danışmanlık hizmeti alması, hekimler arası konsültasyon, tanı koyma, hasta yönetim süreçlerine dahil olma ve hasta monitörizasyonu da örnek olarak verilebilir ^​3​.

Asenkron uygulamalar ile “sakla ve ilet” felsefesi ile medikal görüntülerin, laboratuvar sonuçlarının, biyolojik verilerin belirli bir veri tabanında toplanması ve ilgili sağlık profesyonellerine iletilmesini amaçlamaktadır. Bu verilerin depolanması ve aktarımı sırasında kullanıcılar, eş zamanlı olarak iletişim durumunda olmayabilir.

Kimler Kullanıyor?

2016’da 3500 teletıp kullanıcısı ile yapılmış olan bir anketin, 2018 yılında yayınlanan raporu Şekil 1’de gösterilmektedir.

Hasta-hekim ilişkisi çerçevesinde en yüksek oranda teletıp kullanılan üç alan, radyoloji (%39,5), psikiyatri (% 27,8) ve kardiyolojidir (% 24,1). Hekim-hekim/diğer sağlık hizmeti vericileri arasındaki iletişimde ise teletıp kullanımı açısından, acil tıp hekimleri %39 ile ilk sırada yer alırken, onları patologlar (% 30) ve radyologlar (%25,5) takip etmektedir. Yine aynı ankete göre, video konferans yöntemi, tüm alanlarda kullanılan en popüler yöntem olmakla birlikte, bu yöntemi kullananlar arasında acil tıp ilk sırada yer almaktadır^{​ 4​}.

Şekil 1 : Teletıp Örnekleri ve Uygulama Metodları, 2016 yılında AMA (American Medical Association) tarafından yapılan karşılaştırma anketine yönelik yayınlanan sonuç raporu ^​4​.

Nerede kullanılıyor?

Dünya Sağlık Örgütü’nün eHealth hakkında yayınladığı üç raporda ortaya çıkan tabloda, en çok teletıp kullanılan bölgeler Amerika, Avrupa ve Batı Pasifik olarak saptanmıştır. (Şekil2) ^​5​. En çok kullanılan alan, sıklıkla ulusal programlar olarak belirlenmiştir. Yine AMA’nın teletıbba yönelik yaptığı anket çalışmasında, kentsel bölgelerden gelen yanıtlar, kırsal kesimlere göre daha fazladır^{​ 4​}.

COVID-19 Sürecinde Teletıp Uygulamaları Konusundaki Derlemeler

Uzaktan değerlendirme ve tanı sistemlerine en çok ihtiyaç duyduğumuz bu günlerde COVID-19 ve teletıp ile ilgili yapılan çalışmalara, evden konsültasyon hizmetleri, telekonsültasyon, teleradyoloji ve acil sağlık hizmetlerine ait online sorulardan oluşan triyaj sistemleri, tele-dişçi ve COVID-19 nedeni ile izolasyondaki hastalara ve temassız hastalara yönelik videokonsültasyon hizmetleri örnek olarak verilebilir^{​ 6​}. Hamm ve arkadaşları tarafından yapılan, iki farklı kurum deneyiminin paylaşıldığı literatür derlemesinde COVID-19 salgını süresince acil tıpta teletıp uygulamalarına örneklerle yer verilmiştir^{​ 7​}.

COVID-19 Öncesi Acil Tıpta Teletıp Uygulamaları

• Yanık ve travma transferi kararı (Tele-triyaj) ^​7​
• Kırsal travma yönetimi (Teletravma) ^​7​
• Atipik vakalarda akut miyokard infarktüsü yönetimi^{​ 7​}
• Akut inme  (Telestroke) ^​7​
• Ultrason uygulamaları ^​7​

COVID-19 Sonrası Acil Tıpta Teletıp Uygulamaları

Koruyucu ekipman kısıtlılığı, hastane afet yönetimi planlanması ve enfeksiyondan korunma gereksinimi, izolasyon ve minimum temas zorunluluğu gibi etkenler, acil tıp departmanlarını şu konularda teletıp kullanımına yönlendirmişlerdir.^{​ 7​}

Triyaj

• Aciliyetin belirlenmesi
• Düşük aciliyetli hastalarla etkileşim
• Sonlanımların tartışılması
• Taburculuk planlanması

Bu uygulama, her ne kadar ilk etapta hasta bekleme sürelerini ve hastaların bu süreyi beklemeden hastaneden ayrılma oranlarını azaltmak için, hekimlerin triyaja katılmasına yönelik başlasa da, acil olmayan hastaların hızlı taburculukları, triyaj alanında ya da bekleme salonundan görüntüleme ve testlerinin başlatılmasına yönelik çabaları içermektedir. Bu durum kişisel koruyucu ekipman kullanımını azaltmakta, COVID-19 dalgalarında, çok az  teste ihtiyaç duyan ya da hiç teste ihtiyaç duymayan hastaların da yönetimini kolaylaştırmaktadır ^​7​.

Klinik Bakıma Destek

Hastaların tanıya yönelik testlerinin uygulanması kısmında laboratuvar, görüntüleme gibi birimlerde çalışan kişilere yönelik uzaktan uygulama gerekliliği doğmaktadır. Bu durum gibi hastanın takibi süresince iletişimi, tekrar muayenesi, izlem ve taburculuk kararının paylaşılması gibi konularda da teletıbba gerek duyulabilmektedir^{​ 7​}.

Acil Tıp Uzmanlık Öğrencilerinin Danışmanlığı

Bilindiği üzere acil tıp eğiticileri arasında yer alan yüksek riske sahip, hamile, ileri yaşa sahip, immünsüprese hekimlerin, COVID-19 hastaları ile temaslarını azaltmaya hatta bazı 50 yaş üzeri hekimlerin yüksek riskli işlemlerden uzak fakat sanal ortamda gözetmenlik ederek katkıda bulunmalarına yönelik önlemler alınmıştır^​7,8​. Hatta tıp eğitimi akreditasyon konseyi (ACGME) tarafından da uzman ve asistanların COVID-19 pandemisi sürecinde teletıp ile hasta bakımına katılımına teşvik edildiği bir rapor yayınlanmıştır ^​9​.

COVID-19 Alanında Uzman Konsültasyonu

Teletıp yardımıyla, yetkinliği olan bir acil tıp uzmanı gözetmenliğinde, diğer bölümlerin de COVID-19 hastalarının değerlendirilmesine katılımı açısından planlamalar yapılmış, hatta SARS-CoV-2  pozitif olarak tespit edilen ancak asemptomatik olan sağlık çalışanlarının da uzaktan bile olsa, pandemiye katkı sağlaması konusunda görüş bildirilmiştir ^​7​.

2020 Derlemeleri

Acil tıp dışında tele sağlık ve teletıbba ilişkin, 2020 yılında sadece Pubmed içerisinde otuza yakın sistematik derleme mevcuttur. Kullanım alanlarına yönelik örnekler ise şu şekilde özetlenebilir:

Üroloji alanında  kullanımında prostat kanseri, komplike olmayan üriner sistem taşları, inkontinans, komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu ve pelvik organ prolapsı gibi tanılarına yönelik klinik senaryolara dayalı karar destek sistemli mobil uygulamalar, video vizitler, telefon aramaları, internet/web tabanlı programlar aracılığı ile başarılı şekilde implante edilmiştir^{​ 10​}.

Ortopedi alanında: Video ya da telefon konsültasyonunun yer aldığı çalışmaların dahil edildiği sistematik bir derlemede^​11​ postoperatif ortopedik değerlendirmenin Skype ile ya da yüz yüze yapılmasının, hasta memnuniyeti açısından istatistiksel olarak fark yaratmadığı görülmüştür. Minör travma hastalarında inspeksiyonda yer alan ödem, kızarıklık gibi bulguların değerlendirilmesinin, teletıp uygulamaları ve yüz yüze değerlendirme ile kıyaslandığı bir çalışmada,  teletıp uygulamalarında doğruluğun %95’in üzerinde olduğu saptanmıştır^​12​. Genel travma hastaları hakkında teletıp uygulamalarının yer aldığı çalışmalarda ise sıklıkla klinik sonuçlar ve memnuniyet karşılaştırmaları yapılmıştır.

Hastalar ve cerrahlar arasında memnuniyet derecelerinin karşılaştırıldığı bir meta analizde, hasta tatmini açısından bir fark olmadığı görülmüş, hatta hastaların komplikasyonları ve sonlanımlarına yönelik değerlendirmelerin de yapılamamasının, hasta güvenliği konusunda eksikliklere sebep olduğu belirtilmiştir^​13​.

Kalp ve damar cerrahisi alanındaki teletıp uygulamalarının yer aldığı bir derlemede, EKG, ekokardiyografi, koroner anjiyografi, kardiyak MR görüntülerinin telefonla ya da videokonsultasyon ile paylaşımı (tele-transmission), bu yolla uzaktan ameliyat kararının verilmesi, ve postoperatif dönemde kalp yetmezliği ve ICD’li hastaların takibi, uygulamaların çoğunluğunu oluşturmaktadır^​14​. Derleme özellikle hastane öncesi triyaj uygulamalarına yönelik EKG’nin akıllı saat gibi diğer giyilebilir teknolojilerle de paylaşılarak, atriyal fibrilasyon ve STEMI’nin tedavisinde etkili bulunduğu çalışmaları da içermektedir^{​14–16​}.

Kulak burun boğaz  alanında teletıp uygulamalarının olduğu sistematik bir derlemede ise teletıpta görüntü kalitesinin, tanı uyumunun, hasta tatmininin araştırıldığı çalışmalar değerlendirmeye alınmıştır^​17​. Tele-otoloji konusunda KBB uzmanı, deneyimli videootoskopist, hemşire ve hekimlerin yer aldığı bir çalışmada, çocuk ve yetişkin hastaların (sıklıkla timpanik membran) görüntülerinin, tanıda yardımcı olacak kalitede olup olmadığı değerlendirilmiş ve tanı için yeterli görüntü olarak değerlendirilme oranı %62-100 arasında tespit edilmiştir. Fakat tanısal uyumluluk için  bu oranın % 32-100 arasında oldukça değişkenlik gösterdiği raporlanmıştır^​17​. Kulak burun boğaz polikliniği başvuru nedenlerinin yanı sıra kanserler, tiroid hastalıkları, postoperatif kontroller ve konuşma terapileri nedeni ile yapılan hasta başvurularında hasta memnuniyet oranlarının %80 ve üzerinde olduğu saptanmıştır. Hekim memnuniyet oranları ise 6 çalışmanın 4’ ünde %85’in üzerinde bulunmuştur^​17​.

Beyin ve sinir cerrahisi alanında^​18​ teletıbbın travma triyajında, inme triyajında, ayaktan hasta takibinde (pediatrik, spinal, postoperatif) kullanımlarına yönelik prospektif ve retrospektif çalışmaların yer aldığı bir derlemede, hastaların memnuniyet oranları birçok çalışmada %100 olarak tespit edilmiştir.

Telekonsültasyon amacı ile kullanılan teletıp uygulamalarının;

• kafa travmalı hastaların triyajında, nörolojik sekeli olmayan kafa travmalı hastaların gereksiz nakillerini azalttığı,
• telefonla konsültasyon ile kıyaslandığında trombolitik uygulamasının yapılan çalışmalarda daha iyi sonuç verebildiği,
• yapılan bir çalışmada 10 günlük mortaliteyi azalttığı, daha doğru tanı sağladığı,
• operasyon gerektiren pediatrik kafa travması hastalarının transferini hızlandırarak hastaneye yatış  süresini kısalttığı,
• akut travma triyajı ve transferinde, teletıp uygulamasının geleneksel yönteme göre transferi hızlandırdığı,
• daha az gereksiz transfer yapıldığı ve
• daha kısa transfer süreleri  sağladığı gösterilmiştir.

Spinal muayenelerin^​19​ sanal olarak ve yüz yüze yapıldığı üç çalışmanın dahil edildiği bir sistematik derlemede,  hasta muayenelerinin; düz bacak kaldırma testi, lomber omurga hareketliliği, sırt kas dayanıklılığı değerlendirmeleri ve lomber motor kontrolleri (her ne kadar bir fizyoterapist eşliğinde de olsa) video görüşmelerle sağlanmış olduğu raporlanmıştır.

COVID-19 konusunda yapılmış 8 çalışmayı içeren bir derlemede^​20​ teletıbba ait senkron ve asenkron uygulamalar Tablo2’de özetlenmiştir.

Sonuç

COVID-19 sonrası yapılan teletıp uygulamalarının hayata geçirilmesine yönelik çabalar artmıştır.  Acil tıp içinde, diğer branşların acillerinde uygulama aşamasına ya da yazılım haline gelip çalışmalar yapılmaktadır. Fakat yaygınlaşma ve günlük kullanım pratiğine girmesi hukuki ve etik faktörler yönünden etkilenmektedir. Bu uygulamaların ülkeler ve uluslararası oluşturulacak hasta hekim ilişkisine dair etik kurallara; tedaviye yönelik sorumluluk ve sağlık hizmeti sunumuna ait karşılığı konusunda hukuksal netliklere ve tabi ki hasta bakım süreci ve sonlanımlarını, geleneksel yöntemlerle karşılaştıracak daha çok randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Referanslar