Hatırlatma: Yazı dizimizin aşağıda yer verilen Renal Ultrasonografi içerikli konusunu çok daha iyi kavramak, ve yine, ultrasonografiye ait temel bilgileri pekiştirmek amacıyla, dizinin ilk yazısını da okumanız tavsiye edilir. Bu yazıya erişmek için tıklayınız.

Renal Ultrasonografi

Giriş ve Endikasyonlar

Hematüri ile birlikte akut flank ve abdominal ağrı, Acil Servise sık başvuru sebeplerindendir. Üriner obstrüksiyon kolay bir tanı olsa da, hayati tehdit edici tanıların (abdominal aort anevrizması) dışlanması gereklidir.

Klinik endikasyonlar arasında,

• Renal kolik şüphesi
• Akut üriner retansiyon ve mesane boyutlarının saptanması
• Akut renal yetmezlik
• Akut piyelonefrit ve renal apse
• Muhtemel renal kitle
• Travma

Anatomi

Böbrekler retroperitoneal organlardır ve pozisyonları asimetriktir. Sağ böbrek sola göre daha aşağıda seyreder ve karaciğerin altında yer alır, sol böbrek ise dalağın altındadır. Böbrekler; dış korteks, iç medulla ve sinüslerden oluşur. Üreterler renal hilumdan böbreği terk eder.

Üç doğal anatomik daralma alanı mevcuttur: Üreteropelvik kavşak, renal pelvis üreter bileşkesi; iliak damar çaprazında, external bası ile; üretero veziküler kavşak, intrinsik daralma ile. Mesane ise pubis posteriorunda yer alır, rektum (erkek) veya uterus (kadın) önünde.

Teknik ve Normak Bulgular

3.5-5 MHz prob kullanılır. Sağ böbrek için prob, supin pozisyonda, sağ alt interkostal alana ve orta aksiller çizgiye yerleştirilir.  Karaciğer akustik pencere olarak kullanılır. Transvers (kısa aks) ve longitudinal (uzun aks) görüntüler alınır. Transvers görüntü için en iyi longitudinal görüntü alınan yerde, prob saat yönünün tersine 90 derece çevirilir.

Sol böbrek için supin pozisyon veya sağ lateral dekübit pozisyonunda, prob alt interkostal alana posterior aksiller hatta yerleştirilir. Sağ böbreğe göre pozisyon daha yukarıda ve arkadadır.

Longitudinal görüntüde, böbrek boyutları 9-12 cm uzunluk ve 4-5 cm genişliktedir. Normal böbreğin etrafı parlak Gerota fasya ve perinefritik yağ doku ile çevrilidir. Böbreğin perifer dokusu renal kortex ve piramitlerden oluşur ve gri olarak izlenir. Böbreğin merkezinde yani renal sinüste ise, kaliksler, renal pelvis ve renal sinüs yağ dokusu bulunur ve parlak (ekojenik) görülür.

Her zaman görüntüyü karşılaştırmak ve doğrulamak için iki böbreğin de görüntülenmesi gereklidir.

Üreterler sıklıkla iyi bir şekilde US ile görüntülenemez. Mesane görüntülemesi yaparken ise hem longitudinal hem de transvers görüntüler elde edilmelidir.

Acil ve Sık Patolojiler

Yatak başı renal US, yan ve abdominal ağrısı olup hematüri veya azalmış idrar çıkışı olan bir hastada basit birkaç soruya hızlı cevaplar verebilir:

• Hidronefroz var mı?
• Unilateral veya bilateral?
• Böbrek etrafında sıvı var mı?
• Glob var mı?
• Taş görülüyor mu?
• Aorta normal mi? (abdominal aort anevrizması)

Renal kolik şüphesi ile başvuran bir hastada ilk saptanan patoloji hidronefrozdur. Akımda oluşan tam obstrüksiyon sonrası ilk olarak renal pelvis ve kaliksler dilate olur. Ultrasonda oluşan görüntü ise böbreğin merkezinde oluşan etrafı hiperekojen (beyaz) hatla çevrili anekoik (siyah) alanlar olacaktır. Obstrüksiyon devam ettikçe renal parankim ise incelecektir. “Görüntülemeyi her iki böbrek için de yapın.”

Renal taşlar, ultrasonda parlak olarak gözükür ve arkasında gölgesi seyreder. Taşlar; üreterde veya mesane üreter bileşkesinde olabilir ama üreter taşları sıklıkla zor görüntülenir.

Basit ve kompleks renal kistler; periferik, düzgün yüzeyli, hipoekoik ve/veya internal ekoları ile görüntülenebilir.

Piyelonefrit, sıklıkla sonografi de normal görülür fakat hipoekoik kortex bulgusu ve dış kortex ile piramidlerin arasında demarkasyon kaybı anlamlıdır.

Renal kitleler, solid ve kistik elementler içerdiği için US’de hiperokoik ve anekoik görülebilir.

Transplante böbrek, normal böbrek ekojenitesinde ve genellikle pelvik lokalizasyondadır.

Kronik renal yetmezlikte böbrekler küçük ve hiperokoik izlenmektedir.

Mesane:

• Taşlar, parlak ve arkalarında akustik gölgelenmeleri ile ayırt edilirler.
• Foley kateter yeri doğrulanması amacıyla şüpheli hastalarda yapılmalıdır.
• Tümoral yapılar, hiperokoik veya mix olarak irregüler şekilde mesanede izlenebilir.

İpuçları ve Tuzaklar

• Renal incelemeyi her zaman bilateral yapın
• Acil renal US, renal fonksiyonu değerlendiremez ve üreteral taşları genellikle belirleyemez
• Renal kistler veya belirgin piramidler periferde yer alır, hidronefrozu taklit edebilir
• Dehidrate hastalarda hidronefroz maskelenebilir.
• Polikistik böbreğin belirli türleri intraserebral anevrizma ile ilişkilidir, bu hastalara takip önerin.
• Akut renal kolik kliniği ile gelen ama renal taraması normal hastalarda AAA için aorta görüntülemesi yapın.

Görüntüler Nevşehir Devlet Hastanesi Acil Servis’te sağlıklı gönüllüler ve müdahalesi gecikmeyecek hastalardan elde edilmiştir.

Referans

1. Riddell, J., A. Case, R. Wopat, et al., Sensitivity of Emergency Bedside Ultrasound to Detect Hydronephrosis in Patients with Computed Tomography-proven Stones. West J Emerg Med, 2014. 15(1): p. 96-100.
2. Dalziel, P.J. and V.E. Noble, Bedside ultrasound and the assessment of renal colic: a review. Emerg Med J, 2013. 30(1): p. 3-8.
3. Ocak 4, 2015, http://www.sonoguide.com/physics.html
4. Yürüktümen, A., Akarca, F. (2015) Acil Ultrasonografi Cep Atlası. Dünya Tıp Kitabevi

Editör: Serkan Emre Eroğlu