Merhaba

Bu yazımızda özellikle nöbet şartlarında USG’ye ulaşamadığımız durumların korkulu rüyası testis torsiyonundan bahsedeceğiz. Daha önce yazılmış akut skrotal ağrıda ACR kriterlerine buradan ve torsiyonu doppler USG ile ayırt edebilmemize yardımcı olması için yazılmış yazımıza da buradan ulaşabilirsiniz. Ama diyelim ki “USG’miz yok”. Çoğu asistan arkadaşım için bu çok korkutucu cümle ikinci basamakta çalışan acilciler için maalesef hayatın gerçeği olabiliyor. Peki yapabileceğimiz bir şey var mı?

Testis Torsiyonu

Öncelikle testis torsiyonu ile ilgili bilmemiz gerekenler:

• Daha çok çocuklarda görülüyor, hastaların %40’ı yetişkin
• Akut skrotal ağrı ile acil servise getirilen çocukların %3-17’si torsiyon
• Mekanizma: Testisin konjenital defekti sebebiyle kremasterik kasılma sırasında anormal bir testis rotasyonu oluyor. Spermatik kord kendi etrafında dönüyor, venöz ve arteriyel dolaşım bozuluyor ve testiküler iskemiye sebep oluyor.
• Klinik:
  • Tek taraflı, akut, şiddetli testiküler ağrı
  • Etkilenen tarafta kremasterik refleks yokluğu (Varlığı tanıyı dışlamaz!)
  • Etkilenen tarafta şişlik, hassasiyet, anormal pozisyon
  • Çölyak pleksus uyarısı sebebiyle bulantı kusma eşlik edebilir.
  • Torsiyona yatkın testisin daha önce de torsiyone olup spontan düzeldiği durumlar olabilir. Bu sebeple hasta daha önce de benzer ağrısı olduğunu söyleyebilir. “İntermittan torsiyon” da denen bu durum tanıda yanıltıcı olabilir.
• 6 saat içinde müdahale durumunda %90’ın üstünde başarı şansı! >12 saatte ise <%11!

Tüm bu bilgilere baktığımızda aslında akut skrotal ağrının diğer sebeplerine göre çok daha nadir görülmesine rağmen torsiyon, öykü ve fizik muayenede kesin tanı koydurucu bulgunun olmaması ve müdahale süresinin sonucu direkt etkilemesi sebebiyle bizim için kritik bir tanı.

Özellikle bizimkiler gibi kalabalık acillerde hastanın muayene ve tetkik için uzun süreler beklemesi gerekebiliyor ve belki de USG imkanımız olsa bile USG yapılması, üroloji konsultasyonu ve hastanın müdahaleye alınması hep zaman alan işlemler. Mümkün olduğunca hızlı tüm bunları planlamak tabi ki biz acilcileri zorluyor.

TWIST Skoru

Bu noktada ürologlar tarafından geliştirilen^​1​ ve bir çocuk acilde validasyonu^​2​ yapılan TWIST (Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion) skorlamasını paylaşalım. 3 ay-18 yaş arası akut skrotal ağrı ile acil servise başvuran hastalarda yapılan bu skorlama, yüksek riskli hastaların USG’siz direkt operasyona alınmasını ve düşük riskli hastalarda da USG ekartasyonu yapılmaksızın alternatif tanılara yönelmemizi sağlamayı amaçlıyor.

Bu skorlamaya göre;

• Yüksek riskli hastalar için görüntüleme olmaksızın üroloji konsultasyonu ve eksplorasyon öneriliyor. Fakat bu skorlama çocuk hastalarda kullanılmakta olsa da ergenlik dönemi öncesi fizik muayene yanıltıcı olabileceğinden Tanner evre 1-2 çocuklar için yine görüntüleme planlanabilir.
• Orta riskli hastalar için doppler USG planlanmalı. Ayırıcı tanılara yönelik ek testler de istenebilir (idrar tahlili, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yönelik testler gibi).
• Düşük riskli hastalar için alternatif tanılar düşünülmeli.

Orijinal çalışmaya^​1​ göre yüksek riskli hastalarda PPV %100 ve düşük riskli hastalarda NPV %100 olarak belirtilmiş. Sonradan yapılan validasyon çalışmalarında^​2​ da yüksek riskli hastalar için benzer sonuçlar bulunsa da düşük riskli hastalar için dışlama USG yapılabileceği belirtilmiş. Tanıyı atlamanın katastrofik sonuçları düşünüldüğünde belki de mantıklı bir yaklaşım.

Ne Yapalım?

Aslında bu skorlama çok yeni değil, fakat belki de çok çalışması yapılmadığından günlük pratiğimizde çok yer almıyor. Özellikle yüksek riskli tespit ettiğimiz hastaları zaman kaybetmeden konsülte etmek konusunda faydalı olacağını düşünüyorum. Ürologlarla da görüntüleme olmaksızın operasyon açısından ortak dil oluşturmada önemli bir kriter olabilir. Fakat düşük riskli hastalarda torsiyonu dışlama konusunda imkanımız varsa yine USG’nin değerli olabileceğini düşünüyorum, özellikle de mecbur bırakıldığımız defansif çalışma şartlarında.

Teşekkürler