Tetik parmak veya literatürde geçen bir diğer isim olan tenosinovit stenosing  parmakların (özellikle de başparmağın) herhangi bir hareket esnasında kasılması veya kilitlenmesi olarak tanımlanmaktadır. Tetik parmak hastalığında kilitlenen parmağın eski haline dönmesi oldukça zordur. Kimi zaman acil servislerimize gelen vakalarda bizleri de içinden çıkılmaz bir duruma sokabilmektedir. Parmağın eski haline dönme süreci oldukça ağrılı geçmekte olup tedavi süreci dikkatli bir şekilde yürütülmelidir. Tüm bu sebepler nedeniyle ülkemizin yoğun acil servisleri de düşünüldüğünde özellikle el travmasıyla başvuran hastalarımızda tetik parmak tanısı ayırıcı tanılarımızda mutlaka olmalı ve tanı konulan hastalara doğru tedaviye ulaşmaları açısından gerekli yönlendirmeler yapılmalıdır.

Giriş

Tetik parmak, etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte genellikle fleksör tendonda ve tendon kılıfında inflamasyon ve hipertrofi suçlanmaktadır.  A1 pulley seviyesinde gerçekleşen bu travmadaki mekanizma nedeniyle daralma gerçekleşir ve etkilenen parmakta takılma ve fonksiyon kaybı ortaya çıkabilmektedir. Genellikle hastane başvuruları parmakta fleksiyon ve ekstansyon sırasında ağrı ve rahatsızlık hissi nedeniyle olmaktadır. Tedavi edilmediği takdirde bu tabloya parmaklarda kilitlenme şikayeti de  eklenebilmektedir.

Pulley ve fonksiyonları

Pulley nodülleri, fleksör tendon kılıflarının kalınlaşması sonucu oluşan ve bazı eklem fonksiyonlarını yerine getiren yapılardır. Bunlar başlıca fleksiyon ve eklemlerin stabilizasyonunun korunması olarak bilinmektedir. Pulley nodüllerinde görülen hasar böylelikle parmakların motor fonksiyonlarını etkileyebilmektedir^​1​. 

Parmaklarda A1-A5 olarak isimlendirilen beş adet fleksör tendon pulleyi vardır ve halka (annular) şeklindeki bağ pulleyleri (A) ve çapraz pulleyler (C) yani fleksör tendon pulleylerinden oluşur. Ancak başparmağın sadece A1 ve A2 olarak tanımlanan iki pulley nodülü mevcuttur^​2​.

Etyoloji

Prevalansın genel populasyonda %3 olduğu bilinen tetik parmak aynı zamanda el cerrahisi kliniklerine başvuru nedenleri arasında ise 4. sırada yer aldığı tahmin edilmektedir. Ancak acil servislere başvuruyla alakalı literatürde herhangi bir çalışmaya rastlanılmamş olup sık olmadığı düşünülmektedir. Orta yaşlı kadınlarda ve predispozan bir faktör varlığında tetik parmak hastalığı daha sık görülmektedir^​1​. Diabetes mellitus, kollajen doku hastalıkları, hipotirodizm, de quervain hastalığı, karpal tünel sendromu, renal patolojiler, romatoid artrit ve gut   hastalıklarıyla tetik parmak gelişmesi arasında yapılan çalışmalarda anlamlı ilişkiler de bulunmuştur. Bunların haricinde çiftçiler, müzisyenler, sanayi çalışanları ve sporcularda (voleybol, basketbol ve futbol) tetik parmak hastalığı yaygındır^​3​. 

Tanı

Tanı semptomların anamnezde öğrenilmesi ve fizik muayene ile konulmaktadır. Fizik muayenede parmaklarda hareket esnasında görülen takılmalar ve nodüllerde belirginleşme önemli bulgulardır. Tetik parmak hastalığının teşhisi için görüntüleme yöntemleri genellikle gerekmemektedir. Direkt grafi sadece ayırıcı tanı amaçlı ve fraktür şüphesi olması durumunda kullanılır. İnflame olan pulley nodüllerinin etyolojide önemli olduğu bilinmekte olup ultrasonogorafiyle inflamasyon ve nodül düzensizliğinin değerlendirildiği çalışmalar ve klinik yaklaşımlar da mevcuttur^​4​.  

Tanı konulması sonrası tetik parmak tespit edilen hastalarda evreleme tedavi ve takip açısından oldukça önemlidir. Literatür değerlendirilmesi sonucunda klinik pratikte daha kullanışlı olan Quinnel sınıflandırılması sıklıkla kullanılmaktadır. Bu sınıflandırılmaya göre tetik parmak 4 evrede incelemektedir: Evre 1’de parmak hareketlerindeki akıcılık kaybolur. Evre 2’de parmaktaki kilitlenme yardımsız açılabiliyorken, evre 3’te kilitlenme ancak diğer elin yardımıyla açılabilir. Evre 4’te ise fleksiyon kontraktürü ortaya çıkar^​5​. 

Klinik Bulgular

Tetik parmak hastalığı sıklıkla başparmak olmak üzere herhangi bir parmağı etkileyebilmektedir. Ancak birden fazla parmağın ve her iki elin birden fazla parmağının etkilendiği olgular da mevcuttur. Tetik parmak hastalığında ortaya çıkan bulgular genellikle şu şekildedir:

• Sabahları parmak hareketlerinin sert olması
• Parmaklar oynatılırken “tık” diye bir atma sesinin duyulması
• Tetik parmak hastalığından etkilenen parmağın veya parmakların olduğu kısımda avuç içi hassasiyet olması
• Etkilenen parmağın ya da parmakların bükülmüş bir şekilde kitlenmesi ve hareket ettirmenin eskiye nazaran çok daha zor hale gelmesi

Ayırıcı tanı

Tetik parmak tanısı yazımızın başından itibaren belirttiğimiz üzere dikkatli bir klinik değerlendirme ve fizik muayene gerektirmektedir. Bu basamaklar sırasında bazı ayırıcı tanıda olması gereken tanıların da gözden geçirilmesi gerekir. Anormal sesamoid kemikler, akromegali, ganglion kisti ve tendinit daha sık olmak üzere başlıca ayırıcı tanı yapılması gereken tanılar olarak göze çarpmaktadır^​9​.

Tedavi

Tetik parmakta önerilen tedavi yaklaşımları; immobilizasyon splintleri, fizik tedavi uygulamaları, lokal kortikosteroid enjeksiyonları, perkutanöz gevşetme ve açık cerrahi girişimlerdir. Literatürde bu tedavi yaklaşımları genel olarak 2 gruba ayrılmakta olup bunlar cerrahi ve cerrahi dışı olarak belirtilmektedir^​6​.

Cerrahi dışı tedaviler

Tetik parmak tedavisi, özellikle komplike değilse ve kısa süreli semptomlar varsa genellikle ameliyatsızdır. Steroid enjeksiyonu ve atelleme daha sık kullanılan tedavilerdir^​3​.

Steroid enjeksiyonu

Tetik parmak hastalarında steroid enjeksiyonu genellikle birinci basamak tedavi stratejisidir. Ucuz ve uygulaması kolay olan bu yöntem cerrahiden daha az invaziv işlem gerektirmektedir. Steroidin tendon kılıfına verilmesi etkinliği açısından önemlidir. Enjeksiyon sonrası  semptomların tekrarı görülebilir ancak birçok hastada steroid enjeksiyonu kesin tedaviyi sağlamaktaıdr. Steroid enjeksiyonları doku atrofisine, cilt renginin bozulmasına ve enfeksiyona neden olabilir. Bu nedenle konu hakkında uzman hekimlerce uygulanması önemlidir. Ancak tetik parmak hastalığı olan ve semptomları uzun süredir olan hastalarda iyileşme olasılığı daha düşük olup diğer tedavi seçenekler değerlendirilmelidir.

Atelleme (Splintleme)

İnflamasyon azaltma ve tendon hareketsizliği amacıyla yapılan bir tedavi modalitesidir. Genellikle  metakarpofalangeal (MCP) ekleme uygulanan ateller 10 ila 15° fleksiyonda 6-10 hafta süresince kullanılır^​7​. Ancak şiddetli veya uzun süreli tetik parmak semptomları olan hastaların fayda görmesi oldukça zor olup cerrahi tedavi süreci gözden geçirilmelidir.

Cerrahi tedavi

Tetik parmak patolojisinde cerrahi tedavi A1 pulleyin cerrahi operasyonla serbestleştirilmesiyle sağlanmaktadır. Tedavide altın standart olarak kabul edilir^​8​. Başlıca endikasyonları şu şekildedir:

• Steroid enjeksiyonu ve atellemeden fayda görmeyen hastalarda
• Nötral pozisyonuna döndürülemeyen kilitlenmiş tetik parmak
• Bebeklerde görülen tetik parmak

Tetik parmak ve koruyucu önlemler

Tetik parmak hastalığına aslında gündelik hayatta sıkça yaptığımız hareketler neden olmaktadır. Bu patolojiden korunmanın en iyi yolu da aslında bu hareketlerden uzak durmaktır. Bu yüzden hastalığa yol açabilecek durumları göz önünde bulundurup gerekli önlemleri almak önemlidir^​4​. Bunları şu şekilde sıralayabiliriz: 

• Akıllı telefon ile uğraşma zamanı azaltılmalıdır
• Eller ve parmaklar gün içinde sık dinlendirilmelidir
• Akıllı telefon ve bilgisayarda aşırı ve hızlı klavye kullanmaktan kaçınılmalıdır
• Sporcular ve diğer risk grubundaki hastalar parmaklarında ağrı hisseder hissetmez erkenden müdahale etmeli ve semptomatik parmağa buz koymalıdır
• Başparmak, tetik parmak hastalığında en fazla risk altında olan parmak olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle, gün içinde sadece başparmağınıza bindirilen yük azaltılmalı ve başparmağı olumsuz etkileyecek ve zorlayacak hareketlerden kaçınılmalıdır

İyileşme süresi

Cerrahi geçiren hastalardan operasyon sonrası 1-2.hafta parmakların immobilize edilmesi gerekmektedir. Bu immobilizasyon sonrası ortalama 6 hafta içinde parmak eski sağlıklı haline dönmektedir. Hastaları işe veya spora dönüş süresi iş ve spor sırasında yapmış olduğu parmak hareketlerine göre değişebilmektedir^​10​. 

Steroid enjeksiyonundan fayda gören hastalarda ise enjeksiyon sonrası birkaç günde parmak hareketlerinin eski haline dönmesi beklenmektedir. Ancak yazımızın başında da bahsedildiği üzere hastaların semptomların başlangıcından sonra erken hastane başvurusu tedaviden fayda görüp görmemeyi oldukça etkilemektedir^​3​. 

Son Söz

Sadece sporcularda olmayıp yukarıda bahsi geçen risk faktörlerine sahip her insanda görülebilen tetik parmak hastalığında erken tanı önemlidir. Tetik parmak tedavisi olan ve tedavide başarının oldukça yüksek olduğu bir hastalıktır. Yazımızın biz acil hekimleri için ana teması da işte tam burada yer almaktadır. Tetik parmak hastalığının tanısı ve ayırıcı tanısının çok iyi bilinmesi gerekmekte olup, sadece anamnez ve fizik muayene ile tanı koyulabiliyor olması dikkatimizi çekmelidir. Tanı koyulma aşaması semptomların başlangıcı sonrası ne kadar erken olursa cerrahi tedavi gerektirmeden iyileşme o kadar hızlı sağlanabilmektedir. Çünkü çoğu hasta kortikosteroid enjeksiyonuna yanıt verir. Ancak steroid enjeksiyonu ile tam iyileşme aylar sürebilir. Özellikle diyabet hastaları kortikosteroidlere en az olumlu yanıt verme eğiliminde olan hastalardır ve sıklıkla ameliyat gerektirmektedir. Tüm bunlara rağmen iyileşme gözlemlenmeyen hastalarda cerrahi tedaviyle oldukça başarılı sonuçlar alınmaktadır. 

Yazımızın son cümlelerine gelirken özellike birbirleriyle çok karışan ancak gerek fizyopatolojik gerekse de semptomlar açısından farklı olan mallet finger konulu yazımıza da buradan ulaşabilirsiniz. Başka bir yazımızda görüşmek üzere. Sağlıklı ve travmasız günler dilerim.