Şok durumundaki hastalarda intravenöz sıvı verilmesinin altında yatan temel fizyolojik gerekçe stroke volüm ve ortalama arteryal basıncı artırarak doku düzeyindeki oksijenizasyonu artırmaktır. Ancak şok durumundaki hastaların sadece yaklaşık %50’si intravenöz sıvı verilmesine stroke volüm artışı ile yanıt verebilmektedir ve bu durum sıvı yanıtlılığı olarak tanımlanır.^​1​

Sıvı yanıtlılığı olmayan hastalarda sıvı verilmesinin herhangi bir faydası olmayacak aksine fazla sıvı yüklenmesi artmış komplikasyonlar, yoğun bakım yatış süresinde uzama ve ölüm ile sonuçlanabilir. Öte yandan düzeltilememiş hipovolemi, doku düzeyindeki oksijenizasyonu bozar ve dolayısıyla organ disfonksiyonu ve ölüm ile sonuçlanabilir. ^​2,3​ Tam da bu yüzden acil servisteki kritik hastalarımıza sıvı vermeye başlamadan önce sıvı yanıtlılığının olup olmadığını bilmemiz gayet önemli.

Birçok test ve indeks sıvı yanıtlılığını tespit etmek için geliştirilmiştir. Sıklıkla kullanılan dinamik indekslerin (stroke volüm değişkenliği, nabız basınç değişkenliği, inferior vena kavanın solunumsal değişkenliği, pasif bacak kaldırma, tidal volüm testi), statik indekslere (santral venöz basınç, pulmoner arteryal oklüzyon basıncı vs.) göre daha üstün olduğu kanıtlanmıştır.   

Dinamik test ölçümleri ciddi kısıtlılıkları olan kalp-akciğer etkileşimlerine dayanmaktadır. Bu kısıtlılıklar; düşük tidal volümlü mekanik ventilasyon, spontan nefes alma, kardiyak aritmiler, düşük akciğer kompliyansı, artmış intraabdominal basınç olarak sıralanabilir. Bunlardan en sık karşılaşılanı ise düşük tidal volümlü ventilasyondur.^​4​

Tidal Volüm Provakasyon Testi

Bu dinamik testler arasında görece olarak yeni olan tidal volüm provakasyon testi düşük tidal volüm ile ventile edilen hastalarda uygulanmaktadır.^​5​

Bu; güvenli, uygulaması basit ve düşük tidal volüm kısıtlılığını aşabilen bir test olarak öne çıkmaktadır ve akciğer-kalp etkileşime dayanan diğer testlerin güvenilirliğini de artırabilmektedir.

Güvenilir bir test mi?

Myatra ve arkadaşları tidal volüm provakasyon testinin prediktif değerini test edebilmek için prospektif bir çalışma yaptılar. Bu testte spontan solunumu olmayan hastalar, düşük tidal volüm ve volüm assit-kontrol ile mekanik ventile edilen hastalarda sıvı yanıtlılığı araştırılmış. ^​5​

Hastalarda tidal volüm 6ml/kg’dan 8ml/kg’a 1 dakika boyunca artırılmış ve sonrasında tekrar 6ml/kg’a düşürülmüş.

Sıvı yanıtlılığı; tidal volüm yeniden 6ml/kg’a düşürüldükten sonra verilen sıvı bolusuna kardiyak outputta >%15 artış ile yanıt vermesi olarak tanımlanmış. Beklendiği gibi 6ml/kg tidal volümde nabız basınç değişikliği(PPV) sıvı yanıtlılığını öngörememiştir. (AUROC: 0.69)

Tidal volüm artışından sonra, sıvı yanıtlılığı olan hastalarda ciddi bir PPV artışı saptanmıştır. ΔPPV6–8, sınır değer olarak %3.5 alındığında, sıvı yanıtlılığı olan ve olmayan hastaları %94 sensitivite %100 spesifite ile ayırt edebilmiştir.(AUROC: 0.99)

Benzer sonuçlar stroke volüm varyasyonu ölçümleri için de elde edilmiştir. (ΔSVV6–8 ,sensitivite %88 spesifite %100, AUROC: 0.97) (sınır değer %2.5)

Tüm bu verileri ışığında düşük tidal volüm ile ventile edilen hastalarda, tidal volüm artışı sonrasında PPV ve SVV değişimleri ile sıvı yanıtlılığının güvenli şekilde öngörülebileceği anlaşılmaktadır.^​5​

Testin uygulanışı ve değerlendirilmesi

Hastanın volüm kontrollü modda invaziv mekanik ventile edilmesi ve derin sedasyonda olması gerekmektedir. Testin değerlendirilebilmesi için, PPV ve/veya SVV değerlerini otomatik olarak ölçen ve izleyen bir hemodinamik monitör ile hastanın izlenmesi gerekmektedir.

Hastada PPV ve SVV kullanımını engelleyecek bir neden olup olmadığı tespit edilmelidir.

Sonrasında tidal volüm 6ml/kg’a ayarlanır, bu aşamada hemodinamik parametreler stabil olana kadar beklendikten sonra 8ml/kg’a artırılır. 1 dakika sonrasında tekrar 6ml/kg’a düşürülür. Tidal volüm artışından önce ve sonrasında PPV ve SVV değerleri not edilir. ΔPPV6–8  ve/veya ΔSVV6–8  hesaplanır. (8ml/kg tidal volüm ile ventile edilirkenki PPV’den 6ml/kg ile ventile edilirkenli PPV değeri çıkartılarak hesaplanır.)

ΔPPV6–8 > 3.5% veya ΔSVV6–8 > 2.5% değerleri sıvı yanıtlılığını yüksek bir doğruluk ile tahmin etmektedir.

Avantajları

Tidal volüm provakasyon testi; basit şekilde uygulanabilen, hastanın pozisyonunu değiştirmeye gerek olmayan bir testtir. Test ventilatör ayarlarında değişiklikler yapıp hemodinamik parametrelerdeki değişikliklerin gözlenmesi ile uygulandığı için hiçbir hasta teması gerekmemektedir. Bu temas izolasyonu gereken hastalar için özellikle avantajlıdır.

Test; güvenilir, hassas, maliyet-etkin, uygulayıcı bağımsız ve öğrenme süresi gerektirmeyen bir yapıya sahiptir. Yoğun bakımlarda, ameliyathanelerde, supin veya prone pozisyonda uygulanabilir. ARDS tablosundaki Covid hastalarında kullanılabilir. PPV ile birlikte kullanıldığında kardiyak output monitörü gerektirmemektedir ve bu kaynak kısıtlılığı olan merkezler için avantajlıdır.

Kısıtlılıkları

Tidal volüm provakasyon testi PPV ve SVV ölçümleri ile ilişkili kısıtlılıklardan kaçınılmaz şekilde etkilenmektedir. Bunlar; kardiyak aritmiler, spontan solunumun varlığı, artmış intraabdominal basınç olarak sıralanabilir. Bu gibi durumlarda pasif bacak kaldırma gibi kalp-akciğer etkileşimine dayanmayan alternatif testler kullanılabilir.

Tidal volüm provakasyon testi kullanılmasının PPV ve SVV ile olan ilişkisi yeterli sayıda çalışma ile incelenmiş ve ortaya konmuş durumda olmasına rağmen diğer birçok test ile yapılacak çalışmalara halen ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar; ekokardiyografi parametreleri (inferior ve superior vena kava variabilitesi, aortic root velocity variation), ultrasonografik parametreler (carotid peak systolic velocity, internal jugular vein distensibility index) olarak sıralanabilir.

Sonuç

Tidal volüm provakasyon testi; düşük tidal volüm ile ventile edilen hastalarda, yatak başında uygulanan, PPV ve SVV’nin sıvı yanıtlılığı öngerme gücünü artıran, basit ve güvenilir bir sıvı yanıtlılığı testidir. Kardiyak output monitörü olmayan kısıtlı şartlarda, tidal volüm testi PPV ile birlikte kullanılabilir ve güvenli sonuçlar verebilir.

Kaynaklar