Bu yazıda sizlerle toksikolojik ileri yaşam desteği (İKYD) uygulamalarından bahsetmek istiyorum. Yazı 2000-2015 yılları arasında yayınlanmış 4 klavuzun toksikoloji bölümlerinin özetidir. Ama önce bir hikaye ile konuya giriş yapayım. Hepimiz de olduğu gibi toksikoloji ile gerçek anlamda yüzleşmem acil tıp asistanlığımın ilk günlerinde oldu. O dönem, iki haftada bir, Farmakoloji anabilim dalının değerli öğetim üyelerinden Yeşim Tunçok’un da önemli desteği ile oldukça yoğun ve eğitici bir süreçten geçiyorduk. İlk yılımın sonunda, sürekli bölüme gelip giden bir çok amerikalı uzman ve asistan içinden Frank Lovechio, toksikolojiye olan ilgisiyle bizlerde yer etmişti. Kendisi o dönem 3. Yıl asistanıydı ve uzman olmak üzereydi. Bitirince toksikolog olmak istediğinden bahseder dururdu. Sonunda oldu da. Bitirince Maricopa üniversitesine gitti, orada yan dal yaptı, zehir kontrol merkezinin bir kaç dönem başkanlığını yaptı vs vs, ve hala daha orada bu konuda araştırma yapmaya devam ediyor. Frank’in sürekli toksikoloji diye sayıklaması ve Farmakoloji ekibinin de heyecanı birleşince toksikolojiye olan ilgim biraz arttı. Ama beni en çok etkileyen şey, uluslararası acil tıp yan dalı yapmak üzere gittiğim PennState’te acil serviste hoca olarak bulunan iki toksikolog oldu. Bunlardan biri J. Ward Donovan, diğeri de Keith Burkhart. Her ikisi de toksikolog olan bu iki hoca sabahın erken saatlerinde toplantı düzenler ve sonra yoğun bakıma yada servislere yatırılmış olası zehirlenme olgularını ekipleriyle tek tek gezerlerdi. Bu hafta içi, hafta sonu hep aynıydı. Onların konuya bu kadar yakından bağlılığı ve o zamanlar benim için daha da önemlisi sabah toplantıların ve vizitlerin verimliliğini anlatamam. Hernesye, onlarla geçen bir yılın ardından, toksikolojiyle zehirlenmiş olarak yurda döndüm. 2000-2010 yılları arasına konuyla ilgili 9-10 makale sığdıktan sonra Tintinalli’nin 7. Baskısı için mantar zahirlenmeleri bölümüne katkı sağlayıp kendi adıma toksikoloji defterini kapattım. Çünkü o dönem için yakından ilgilenmem gereken bir travma kursu (KADAT) vardı ve 2008’den sonra tüm ilgim o alana kaymıştı. Derken, Ziad Kazzi ile tanıştım ve birlikte bir kaç kursta görev yaptık, sonra 4-5 toksikoloji alakalı makale daha oldu bitti ve AbuDhabi’ye gelince de tamam artık yeter, kurtuldum şu toksikoloji’den dedim. Bir gün acil servis direktörü arkadaşım Jai, e-mail atıp, alpER toksikoloji sempozyumu yapacağız sana ihtiyacımız var diyene kadar herşey çok güzeldi. Yine mi toksikoloji offf diye geçen 1-2 dakikanın ardından konuyu ben seçerim diyerek email attım. Ve işte şu an buradayız.

Kariyerim boyunca (ne demek se) gerçekten iyi toksikologlara tanışma ve çalışma imkanım oldu. Gerek kendi ilgim (geçici de olsa), gerekse onlardan öğrendiğimbir şey varsa o da şu – toksikoloji cidden kompleks bir alan – . Yakından tanıdığım tüm toksikologlar (Frank, Yeşim hoca, Donovan, Burkhart, Kazzi ve diğerleri) bu işe hayatlarını adamış profesyonel olmalarının yanında, hepsi son derece zeki hekimlerdi (en azından benden 4-5 kat daha zeki diyeyim). Bu kadar kompleks olan bir alanın uzmanlığımızla kesiştiği önemli bir nokta hastaların acil servisteki resusitasyon, canlandırma süreçleri ki sanırım bu da konu hakkında bir acilci.net yazısı yazmayı hak ediyor. Bunu da Tox-ACLS ya da Toks-İKYD olarak tanımlamak da uygun.

Toks-IKYD Dünyada Nasıl Gelişti

1960’larda CPR’ın bulunması, 1979’da ACLS’nin temellerinin atılması, 1992’de ILCOR’un kurulup 1995’te ilk değerli ACLS algoritmlerinin geliştirilmesi toksikolojiyle başlantılı İKYD uygulamalarının da yavaş yavaş gündeme gelmesine katkı da bulundu ve 2000 yılında yayınlanan ACLS klavuzu ile ilk kapsamlı içerikle hekimler yüzleşti. Bu kılavuz 4.5 sayfa, 2 tablo, 1967 – 1999 yılları arasını kapsayan 30 referans ile havayolu ve solunum yönetimi, bradikardi, taşikadi, VT-VF, iletim bozuklukları, şok, kardiak arrest, ve organ donörlüğü gibi konularda oldukça kasamlı sayılabilecek bir toksikoloji bölümü içeriyordu (1). Hala daha bu klavuzu okumanızı tavsiye ederim. Beş yıl sonra, 2005 klavuzundaki toksikoloji alakalı bölüm, 57 refetans, 6 sayfa ve 2 tabloyla sunuldu. Fakat bu klavuzdan organ donörlüğü bölümü çıkarılmıştı (2). İşin daha ilginci 2010 yılındaki klavuz bölümünde yaşandı (3). Yukarıda bahsi geçen başlıklar tamamen kalktı, konu bambaşka bir formatta sunuldu. İlk yaklaşım ve opiat, benzodiyazepin vs vs gibi toksinlerin spesifik başlıkları altında konu aktarıldı. Son olarak 2015 kılavuzu ise elimize ulaştığında ‘sadece’ opiyatlara bağlı kalp ve solunum arresti başlığı ile kardiyak arrestte IV lipid emülsiyonu başlığını görmek biraz şaşırtıcıydı demek az kalır. Ne oldu da bunca bilgi gitti, başlıklar bu iki noktaya indirgendi ve geri kalan herşey önceki klavuzlarda referansıyla sunulmak istendi. Anlamak zor. Ama inanın, 2015 kılavuzu her ne diyorsa, ok anlıyoruz vs, ama şu da bir gerçek ki 2000 yılından 2015 yılına kadar konunun tüm can alıcı noktalarını irdeleyerek acilci.net okurlarıyla paylaşmak da bize düştü.

Bundan sonrakı bazı açıklamalarda AHA’nın sıkça kullandığı öneri sınıfları ve kanıt düzeyleri ile ilgili tablo aşağıda yer alıyor. Gerektiğinde bu tabloya dönüp bakabilirsiniz. Genel olarak şunu söylemem pek de yanlış olmaz; Toks-IKYD için eldeki kanıt düzeyleri ve öneri sınıfları pek de şahane değil.

Acil Serviste Zehirlenmeler

Zehirlenmeler acil servis olgularının %1’ini oluşturuyor. Bu olguların intihar (öz kıyım) olgusu olarak gelenlerde de genellikle birden fazla ajan, ilaç alımı sözkonusu. Bununla beraber, hayatı tehdit eden zehirlenmelerin oranı düşük. Üzücü olan şey ise 40 yaş altındaki hastalarda önde gelen kardiak arrest nedeni. Yani hastalar genç hastalar. Tabiki genö ve herhangi bir ek hastalığı olmayan bu genç hasta populasyonunun hayatta kalım oranıda %25’ler cıvarında.

İlk Dakikalar

Bu hastaların acilde alınması gereken ünite monitörlü bakım alanları. Hastalar SSS depresyonu, hemodinamik anstabilite, nöbetler açısından yakından gözlenmeli ve hikayesi net olmayan tüm kritik hastalar potansiyel zehirlenme olgusu olarak düşünülmeli (3).

Havayolu güvenliği bu olgular için ilk öncelik. Bilinç durumu ileri düzeyde baskılanmış yada koma durumundaki tüm hastalar için endotrakeal entübasyon kaçınılmaz olabilir. Fakat, bu noktada bazı toksik durumların geri döndürülebileceğini hatırlamak da yarar var. Yani koma kokteyli olarak adlandırılan Dekstroz, Oksijen, Nalokson, Tiamin kontrendike olmayan hastalar için öneriliyor (1,2). Önemli bir nokta, Flumazenil’in koma kokteylinde olmadığının hatırlanması, yani rutin olarak kullanılması önerilmiyor (1,2). Opiyat ve benzodiazepin doz aşımları oldukça yaygın olduğundan. Hekimler özellikle bu ilaçlar açısından uyanık olmalı şeklindeki öneriler tüm yıllardaki rehberlerde yer alıyor.

Opiyatlar solunum depresyonu, yetmezliği ve sonunda arresti ile sonlanabiliyor. Heroin gibi bazı tipleri ise pulmoner ödem tablosuyla gelebiliyor. Bu hastalarda şüphe varsa Nalokson IV, IM, SC olarak uygulanabilir ve 45-70 dk’da br tekrar edilebilir. Fakat opiyat bağımlısı hastalarda ajitasyon, pulmoner ödem, ventriküler aritmiler tetiklenebileceğinden dikkatle kullanılmalı – yani bu hastalarda IM ve SC yol tercih edilebilir – böylece daha yavaş etkin olup, daha yavaş antidot etkisi gözlemlenebilir. Bu akut çekilme sendromu bulguları %2 hastada görülüyor en fazla, ama siz yine de temkinli olun (1,2).

Naloksonun önerilen dozu için şöyle bir öneri var EN DÜŞÜK ETKİN DOZU kullanın (3,4). İdeal dozu hala bilinmiyor. Ampirik doz 0.04 – 0.4 mg IV yada IM, tekrarlanarak maksimum 2 mg doza kadar yapılabiliyor. Nebülize olarak da verilebilir – 3 mL SF içinde 2 mg (3,4)

18 Nisan’da BLS (TYD) sertifikamı yeniledim, orada da sağlık çalışanı olmayanlar için bile IM yada IN olarak nalokson opiyat doz aşımı şüphesinde yanıtsız hastalara verilebilir diye öneri var (Class IIb). Sağlık çalışanları için solunum arrestinde IM veya IN uygulama Class IIa öneri konumunda. Kardiyak arrest durumunda ise öncelik standard resüsitasyon işlemleri (Class I). Nalokson bu durumda Class IIb (4).

Naloksonun ACLS (IKYD) sırasında kullanımı ise solunum arresti olgularında (Class I), ama kardiak arrest durumunda bir öneri yok (4). Heralde şüphe durumunda yapmaktan yana olur tüm acil hekimlerinin yaklaşımı.

Benzodiazepin nedenli bir durumla karşı karşıya isek, şu anki veriler bu zehirlenmelerde spesifik antidot kullanımı konusunda bir öneri ne yazık ki sunamıyor. Yani standard BLS ve ACLS yaklaşımı dışında yapacak bir şey yok. Flumazenilin kardiak arrestte rolü yok (4). Öneri tanımlanamamış koma da flumazenil asla vermeyin şeklinde (Class III). Bununla birlikte aşırı sedasyonun geri çevrilmesi için öneriliyor.

Hemodinamik olarak anstabilite yaratan bradikardi varsa B-bloker, Ca-Bloker, digoksin veya diğer kardiyak glikozidler, organofosfatlar ve karbamatlar düşünülmeli. Atropin bu durumlarda nadiren yardımcı olsa da öneriliyor. Elektriksel kardiyak pacing sıklıkla faydalı (1).

B-bloker zehirlenmeleri için spesifik bir antidot yok. Standart BLS ve ACLS uygulamalarına ek olarak, dirençli olgularda glukagon, yüksek doz insülin ve IV kalsiyum öneriler arasında.

• Glukagon 2 – 10 mg IV bolus şeklinde ve 3-5 mg . saat infüzyon olarak uygulanıyor (Class IIb).
• İnsulün 1 U/kg IV bolus + 0.5 g/kg dekstroz olarak, 0.5-1 U/kg/saat + 0.5 g/kg/saat dekstroz infüzyonu şeklinde uygulanabiliyor (Class IIb). Bu olgularda K hedefi 2.5 – 2.8 mEq/L (3).
• 3 mEq/kg kalsiyum (0.6 mL/kg of 10% Ca glukonat veya 0.2 mL/kg 10% Ca Klorid) IV 5 – 10 dakikada + 0.3 mEq/kg/saat infüzyon (Class IIb)
• Intra-aortik balon kontrpulsasyon, ECMO, Lipid emulsiyon da yararlı olabilir belki ama net bir öneri yok (3).

Ca-bloker zehirlenmelerinde spesifik bir antidot yok. Standart BLS ve ACLS uygulamalarına ek olarak yüksek doz insülin ve IV kalsiyum öneriler arasında (Class IIb) (3). Bununla birlikte 2017’de yayınlanan bir rapora göre IV kalsiyum ve yüksek doz ınsulin tedavisi ilk basamak tedavi olarak önerilmiş durumda. Yanıtsız hatalarda artan dozlarda yüksek doz insülin ve lipid emülsiyon tedavisi ve pacemaker kullanımı önerilmiş. Kardiyak arrest durumunda IV kalsiyum, lipid, ECMO ise direk olarak öneriler arasında (5).

Digoksin ve kardiyak glikozidlerle zehirlenme durumunda hastalarda bradikardi ve sonrasında VT, VF ve yüksek dereceli AV-nodal bloklar gelişebilir. Standard BLS ve ACLS’e ilaveten Digibind Class I olarak öneriliyor (3). 1 vial 0.5 mg digoksini antagonize diyor. Yani alınan dozu biliyorsanız hesaplayabilirsiniz. Ama doz bilinmiyorsa aşağıdaki formülü kullanın (3).

Serum digoksin konsantrasyonu(ng/mL) x hastanın ağırlığı (kg) / 100

Kritik hastalarda ise hesaplamaya zaman olmayacağı için 10-20 vial ampirik olarak verilebilir (3).

Hemodinamik anstabilite yaratan taşikardi varsa MI ve ventriküler aritmiler tetiklenebilir. Taşikardi bu olgularda adenozin yada kardiyoversiyona rağmen tekrarlıyor, o nedenle bu ajanlar yararsız (1,2). Diltiazem ve verapamil de kontrendike olarak değerlendiriliyor (rölatif). Benzodiazepinler güvenli.

Hipertansif bir acil durum söz konusu ise benzodiazepinler ilk seçilecek ajanlar. Nitroprussid ise ikinci basamak ajan olarak önerilmiş. Labetolol üçüncü basamak ajan (1,2).

Akut koroner sendrom genellik kokain doz aşımına bağlı olarak görülüyor ve bazı durumlarda hastalarda fibrinolitik kararı dahi verilebiliyor. Şüpheli olgularda fibrinolitik verilecekse bunun intrakoroner olarak uygulanması öneriliyor (1,2). Bu olgularda da benzodiazepinler ilk seçilecek ajanlar, fentolamin ikinci basamak ajan. Beta blokerler ise yasak (1,2). 2010 rehberi spesifik bir antidotun olmadığı kokain zehirlenmelerinde standard BLS ve ACLS e ek olarak benzodiazepin, nitrogliserin ve morfinin yararlı olabileceğini öngörüyor (Class IIa). Ciddi intoksikasyon durumlarında kardiyak sodyum kanal blokajının önüne geçebilmek adına sodyum bikarbonat önerilmiş (3). 1 – 2 mEq/kg, pH’I 7.45-7.55 arasında tutun (1,2).

VT ve VF durumları için bazı öneriler şöyle (1,2)

Geniş kompleks + hipotansiyon = senkronize kardiyoversiyon

Anstabil – polimorfik VT = yüksek enerji tercih edilmeli

Stabil – monomorfik VT = Lidokain gibi antiaritmikler

Torsade de pointes = Magnezyum… hipotansyona dikkat

Özellikli bir durum olan trisiklik antidepresan zehirlenmelerinde sodyum kanal blokajı nedenli uzamış QRS ventriküler aritmi ve arreste neden olabiliyor. Standart BLS ve ACLS’e ek olarak sodyum bikarbonat Class IIb olarak önerilmiş. Bu olgularda hipotansiyon söz konusu ise epinefrin, norepinefrin, dopamin yada dobutamin infüzyonu düşünülebilir (3).

Lokal anestetikler diğer önemli bir grup. Bupivakain, mepivakain, lidokain en çok sorumlu tutulan ajanlar. Nöbet ve kardiyovasküler kollaps durumları hastalarda görülebiliyor. IV lipid emulsiyon tedavisi 1.5 mg/kg 20% uzun-zincirli yağ asidi bolus şeklinde verilecek, her 5 dakikada tekrar edilebilir (Class IIb). Hasta stabilize olduktan sonra – 0.25 mL/kg/dk 30-60 dakika boyunca devam edilecek. Maksimum dozu ilk saatte 10 mL/kg (3,4).

Karbon monoksid zehirlenmelerine bağlı kardiyak arrest olgularından sonra sağ kalım ve hastaneden taburculuk çok nadir. BLS ve ACLS uygulamalrı haricinde HBO için net bir öneri olmamasına rağmen ciddi olgularda HBO kulanımı Class IIb (3).

Siyanid zehilenmeleri duman inhalasyonu ve hipotansiyon, SSS depresyonu, metabolik asidoz olan olgularda akla gelmeli. Nöbet, hipotansiyon, santral apne, kardiyovasküler kollaps beklenen sorunlar olgularda. Kardiyak arrest ve kardiyovasküler anstabilite durumlarında siyanid antidot tedavisi uyguşanmalı. 100% oksijen + hidroksikobalamin + sodyum tiyosülfat = Class I (3).

Nabızsız VT ve VF olgularında defibrilasyon kaçınılmaz. Kardiyak arrest gelişmiş tüm zehirlenme olgularında epinefrinin etkinliği hala bilinmiyor. Artan dozda epinefrin uygulaması denenebilir şeklinde öneriler halen ilk klavuzlarda olduğu gibi geçerli (1,2). Spesifik bir not olarak Ca-Bloker zehirlenmelerindeki arrestlerde uzamış KPR (20-30 dakikadan fazla) öneriliyor. ECMO tüm kardiyak arrest olgularında akla gelmeli (1,2).

Zehirlenmiş olgularda elektroensefalografik ve nörolojik beyin ölümü kriterleri geçerli değil. Beyin ölümü olup başarılı bir şekilde donör olabilmiş olgular asetaminofen, siyanid, metanol, CO olguları (1).

Son olarak potansiyel olarak toksik ilaç alımı olgularında ve hemodinamik anstabilitesi olan olgularda daha ileri bir uzmanlık gereksinimi gerekebiliyor. Bu nedenle toksikolojinin kompleks bir alan olduğunu aklınızdan çıkarmayın ve bu olgular için erken dönemde klinik toksikolojist ve zehir danışma merkezleri ile temas ediniz (1,2,3).

Bazı önerceğim web siteleri ise şöyle;

• tatdtoksikoloji.org
• lipdresque.org
• thepoisonreview.com
• acmt.net
• toxnow.org

Kaynaklar

1. Resuscitation AHA Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 8: Advanced challenges in resuscitation. Section 2: Toxicology in ECC. Circulation. 2000;102(8):I223-8.
2. American Heart Association. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 10.2:Toxicology in ECC. Circulation. 2005;112.
3. Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: Cardiac arrest in special situations. Circulation. 2010;122(18 suppl 3):S829-61.
4. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, Heffner AC, Hoyte CO, Orkin AM, Sawyer KN, Donnino MW. Part 10: Special circumstances of resuscitation. Circulation. 2015;132(18 suppl 2):S501-18.
5. Experts Consensus Recommendations for the Management of Calcium Channel Blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med, 2017