Herkese merhaba! Geçtiğimiz günlerde, cinsiyet değişimi sürecinde olan bir hastamın, acil servise başvuru şikayetleri ile ilgili tanı ve tedavi sürecini planlarken, acil servis hekimlerinin transseksüel hastaların tıbbi bakımları hakkında daha fazla bilgi sahibi olmaya ihtiyaçlarının olabileceğini düşündüm ve bu yazıyı hazırlama kararı aldım. Aynı zamanda, cinsiyet değişimi sürecinde, tıbbi sisteme yoğun ve uzun süre katılan transseksüel bireylerin, olumsuz sağlık hizmeti deneyimleri yaşamamaları için de faydalı olacağına inanıyorum. Başlıca kaynak olarak, EMRA tarafından 2018 yılında hazırlanan Transgender Care Guide’ı kullandım.¹ Keyifli okumalar dilerim.

Transseksüel Hasta

Kendini karşı cinse ait olarak tanımlayan, cinsiyet bilinci, doğuştan sahip olduğu fiziksel cinsiyetinden farklı olan kişilere transseksüel denir. Belirli yasal ve tıbbi şartların gerçekleştirilmesi sonucunda bireyler, hormon tedavisi ve ameliyatlardan oluşan cinsiyet değiştirme sürecine dahil olurlar. Bu açılardan özellikli bir hasta grubu oluşturmalarının yanı sıra, sağlık hizmetlerine erişimde çeşitli engelleri olabilen transseksüel bireyler, ne yazık ki birtakım ruhsal ve fiziksel travmalara maruz kalmakta, yoksulluk ve işsizlikle mücadele etmekte ve sağlık hizmeti ihtiyaçları için acil servise giderek daha fazla bağımlı hale gelebilmektedir.

Amerika’da 2015 yılında yapılan Ulusal Transseksüel Ayrımcılık Araştırması, trans bireylerin neden yüksek riskli bir popülasyonu temsil ettiğini gözler önüne seriyor. Genel nüfusla karşılaştırıldığında, trans bireylerin aşırı yoksulluk içinde yaşama olasılıklarının 4 kat daha fazla olduğunu ve işsizlik oranının iki katına çıktığını, bunun da sağlık hizmetlerine erişimlerini etkilediğini görüyoruz. İntihar girişimi oranları popülasyona göre 5 kat daha yüksek olan trans bireyler, alkol ve madde kullanımı, şiddete maruz kalma ve gelir için seks işçiliği açısından da risk altında.² Bunların yanında, sağlık hizmeti sunanlar tarafından ayrımcılığa maruz bırakılmaktan korkmak, iletişim eksikliğini derinleştirecek ve bu kişilerin uygun tıbbi bakıma ulaşmasını engelleyecek önemli noktalardan birini oluşturmaktadır. Tıbbi bakımın en önemli bileşenlerinden birinin uygun doktor-hasta iletişimi olduğu düşünüldüğünde; doğru terminolojiyi kullanmak, hastanın tercih ettiği isim ve zamirleri seçmek, sağlık hizmeti ekibi olarak farkındalığımızı arttırmak, iletişimde etkili bir yol olacaktır.

Anamnez ve Fizik Bakı Sürecinde

Her hastada olduğu gibi anamnez ve fizik bakı hasta yönetimimizin temelini oluşturur. Hastanın ekzojen hormon tedavisi alıp almadığı ve geçirdiği operasyonları öğrenmek, tanı ve tedavi sürecimizi yönlendirmede önemlidir. Örneğin transseksüel kadın hastalarda, erkek üreme organları mevcutsa genitoüriner ağrının ayırıcı tanısında prostatit, epididimit, orşit ve testis torsiyonu gibi hastalıklar yer almalıdır. Mastektomi ameliyatı geçirmemiş bazı transseksüel erkekler göğüslerini bağlayabilir ve eğer bu çok sıkı veya uzun bir süre boyunca yapılırsa, bu hastalarda kot fraktürleri, atelektazi ve hatta pnömoni riski artar. Halen kadın üreme organlarına sahip olan transseksüel erkeklerin de over torsiyonu, pelvik enflamatuar hastalık gibi hastalıklar için risk altında olduğunu ve gebelik ihtimali olabileceğini akılda tutmak gerekir. Pelvik muayene, özellikle cinsiyet değişim operasyonu geçirmemiş trans cinsiyetler için travmatik ve endişe uyandıran bir prosedür olabilir. Hastaya anatomisini nasıl tanımladığını sorarak ve bilgilendirici açıklamalarda bulunularak daha uygun bir hekim-hasta iletişimi sağlanacaktır. Aynı zamanda, cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından risk faktörleri sorgulanmalıdır. Şiddete uğrama, depresyon, olası intihar eğilimi, alkol ve madde kullanımı gibi risk faktörleri de anamez aşamasında mutlaka değerlendirilmelidir.

Cinsiyet Geçiş Sürecinde

Transseksüel erkek ve kadınların çoğu, bedenlerini cinsel kimlikleriyle aynı tutmak için hormonal ilaçlar kullanırlar. Medikal geçiş genellikle hastalar için ameliyattan daha düşük maliyetli ve ulaşılabilir olmakla birlikte, sağlık güvencesinin olmaması, yeterli tıbbi hizmet alamama ya da çevresel yönlendirme gibi nedenlerle dışarıdan edindiği ilaçları kullanan hastaların olabileceği akılda tutulmalıdır. Önemli diğer noktalar, hormonal değişikliklerin aylar ya da yıllar geçtikçe kademeli olarak gerçekleştiği, bazılarının değişen derecelerde geri dönüşümlü oldukları ve farklı bireylerin bedenlerinde meydana gelen değişimleri farklı derecede olumlu ya da olumsuz hissedebilecekleridir.

Hormon tedavisinin bedensel görünümün yanı sıra çeşitli fizyolojik etkilerinin olacağı da aşikardır. Örneğin transseksüel kadınlarda ekzojen östrojen kullanımının, sigara içenlerde, 40 yaşın üzerindeki hastalarda, uzun süre hareketsiz kalanlarda veya sedanter yaşam tarzına sahip olanlarda, obez hastalarda ve altta yatan trombofilik bozukluğu olanlarda venöz tromboemboli riskini arttıracağı³ ya da spironolakton gibi anti-androjenik etkileri olan ilaçların diürez ve hiperkalemiye, ayrıca yüksek prolaktin düzeylerine ve hatta prolaktinoma gelişimine etkide bulunabileceği akılda tutulmalıdır. Transseksüel erkekler için de ekzojen testosteron kullanımının, artmış LDL ve trigliserid düzeylerinin yanı sıra polisitemia vera riskini de arttıracağı, hormon tedavisinin gerekenden düzensiz veya daha düşük dozda alındığı takdirde menstrüel siklusu baskılamakta yetersiz kalacağı ve ovulasyonun gerçekleşebileceği unutulmamalıdır.  Bu nedenle, overi olan tüm hastalarınızda gebeliği dışlamak önemlidir.

Bazı trans bireyler hormon tedavisinin yanı sıra major ya da minör birtakım cerrahi işlemler geçirebilir. Örneğin trans kadınların geçirdiği, penis ve testislerin çıkartılıp, vajinoplasti, klitoroplasti ve vulvoplastinin yapıldığı cerrahiler sonrası, kanama veya enfeksiyon gibi tipik cerrahi komplikasyonlarının yanı sıra, vajina, klitoris veya labiumların tam veya kısmi nekrozu gelişebilr.⁴ Yeni anatomi ayrıca, mesane veya bağırsak fistüllerine, vajinaya, üretral darlığa sebep olabilir ve üretra artık daha kısa olduğundan, kişi, artmış idrar yolu enfeksiyonu riski ile karşı karşıyadır.⁴ Ya da transseksüel erkeklerde yara enfeksiyonu, aksiller drenaj tıkanması gibi mastektomi sonrası görülen komplikasyonlar meydana gelebilir.

Son Söz

Sağlık çalışanları olarak, bedensel ve ruhsal iyilik halinin bir parçası olan cinsel kimlik ve çeşitlilikleri üzerine fikir sahibi olmak, ayrımcı tutumlardan arınmak ve etik sınırlar içinde sağlık hizmeti sunumunu sağlamak öncelikli değerlerimiz arasında olmalıdır.