Merhabalar…

Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili 1 Mart 2023 te yayınlanan Avrupa Kılavuzu-2023/ Altıncı Baskı ile ilgili ilk dört başlıkta öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Diğer başlıkları bir başka acilci.net yazarımız Sayın Uzm. Dr. Aykut ÖZKAN’ nın kaleminden ilerleyen günlerde yine acilci.net aracılığıyla okurlara ulaştırılacaktır. Yaklaşık 45 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar…

Önsöz-anahtar mesajlar

• Travmatik koagülopatinin anında tespiti ve yönetimi, ciddi şekilde yaralanmış hastaların sonuçlarını iyileştirir.
• Bu kılavuz, olası kan kaybının önlenmesine odaklanarak, ciddi travma hastasının yönetimini kronolojik sırayla takip eder.
• Bu yapılandırılmış öneriler, bilimsel kanıtlara dayalı kanama kontrolünün yararına kaynakların optimizasyonuna öncelik veren önlemleri destekler.
• Kanama ve pıhtılaşmayı izlemek için herhangi bir yöntem mevcut olmadığı sürece ampirik yönetim uygulanmamalıdır.
• Kanamalı travma hastası için resüsitasyon ekibinin optimal organizasyonu, bu kılavuzların uygulanmasını içerir.

I. Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi

Minimal geçen süre

Öneri 1

• Ciddi şekilde yaralanmış hastaların doğrudan uygun bir travma merkezine nakledilmesi önerilmektedir (Grade 1B).
• Yaralanma ile kanama kontrolü arasında geçen sürenin en aza indirilmesi önerilmektedir (Grade 1B).

Lokal kanama yönetimi

Öneri 2

• Hayatı tehdit eden kanamayı sınırlamak için açık yaralara lokal kompresyon önerilmektedir (Grade 1B).

• Ameliyat öncesi ortamda açık ekstremite yaralanmalarından kaynaklanan yaşamı tehdit eden kanamayı durdurmak için ek turnike kullanımı önerilmektedir (Grade 1B).

Ventilasyon

Öneri 3

• Hava yolu obstrüksiyonu, bilinç değişikliği , hipoventilasyon veya hipoksemi  varlığında endotrakeal entübasyon veya alternatif hava yolu yönetiminin gecikmeden yapılması önerilmektedir(Grade 1B-Yeni Öneri)
• Hipoksemiden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1A).
• Kan kaybının yakın olması dışında hiperoksemiden kaçınılmasını öneriyoruz (Grade 2B).
• Travma hastalarına normoventilasyonu önerilmektedir (Grade 1B)
• Serebral herniasyon belirtileri varlığında hayat kurtarıcı bir önlem olarak hiperventilasyonu önerilmektedir (Grade 2C).

Hastane öncesi kan ürünü kullanımı

Öneri 4

• Şu anda hastane öncesi kan ürünlerinin kullanımı lehine veya aleyhine net bir öneri veya öneriler sunulamaz. (Yeni Öneri)

II. Kanama Teşhisi ve Takibi

İlk değerlendirme

Öneri 5

• Hekimin, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve hastanın ilk resüsitasyona verdiği yanıtın bir kombinasyonunu kullanarak travmatik kanamanın boyutunu klinik olarak değerlendirmesi önerilmektedir (Grade 1C).
• Hipovolemik şokun derecesini ve transfüzyon gereksinimlerini değerlendirmek için şok indeksi (SI) ve/veya nabız basıncının (PP) kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C)

Acil müdahale

Öneri 6

• Açık bir kanama kaynağı olan ve ekstremite hemorajik şok ile başvuran ve kanama kaynağından şüphelenilen hastalara acil bir kanama kontrol prosedürü uygulanması önerilmektedir (Grade 1B).

İleri araştırma

Öneri 7

• Kanamanın kaynağı belirlenemeyen, ancak acil kanama kontrolüne ihtiyaç duymayan hastaların kanama kaynağını belirlemek için derhal daha fazla araştırma yapması önerilmektedir (Grade 1C).

Görüntüleme

Öneri 8

• Torakoabdominal yaralanmalı hastalarda hemo-/pnömotoraks, hemoperikardiyum ve/veya serbest abdominal sıvının saptanması için hastane öncesi ultrasonografinin (PHUS) kullanılması eğer mümkünse, nakli geciktirmeden önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri)
• Torakoabdominal yaralanması olan hastalarda FAST dahil bakım noktası ultrasonografisinin (POCUS) kullanılması önerilmektedir (Grade 1C).
• Yaralanma tipinin ve olası kanama kaynağının saptanması ve tanımlanması için kontrastlı tüm vücut BT (WBCT) kullanılarak erken görüntüleme önerilmektedir (Grade 1B).

Hemoglobin

Öneri 9

• Normal aralıktaki bir başlangıç ​​değeri erken faz kanamayı maskeleyebileceğinden (Derece 1B), kanama için bir laboratuvar belirteci olarak tekrarlanan Hb ve/veya Hct ölçümlerinin kullanılması önerilmektedir (Grade 1B).

Serum laktatı ve baz açığı

Öneri 10

• Kanama ve doku hipoperfüzyonunun derecesini tahmin etmek ve izlemek için kan laktatını hassas bir test olarak önerilmektedir; laktat ölçümlerinin yokluğunda, baz açığı uygun bir alternatifi temsil edebilir (Grade 1B- Laktat önceliklendirilmiş).

Koagülasyon monitörizasyonu

Öneri 11

• Protrombin zamanı (PT)/uluslararası normalleştirilmiş oran (INR), Clauss fibrinojen seviyesi ve trombosit sayısı ve/veya bakım noktası (POC) PT/ INR ve/veya bir viskoelastik yöntem kullanılarak hemostazın tekrarlayan ve erken monitörizasyonunun rutin pratikte yer alması tavsiye edilmektedir  (Grade 1C).

Platelet fonksiyonu monitörizasyonu

öneri 12

• Antiplatelet tedavi alan veya trombosit disfonksiyonundan şüphelenilen travma hastalarında trombosit fonksiyonunun izlenmesi için poc trombosit fonksiyon cihazlarının rutin kullanımından kaçınılması önerilmektedir. (Grade 1C-Değişen öneri)

III. Doku Oksijenasyonu, Volum , Sıvılar ve Isı

Volum değişimi ve hedef kan basıncı

Öneri 13

• Travmayı takip eden ilk aşamada, klinik beyin hasarı kanıtı olmaksızın majör kanama durdurulana kadar hedef sistolik kan basıncı 80–90 mmHg (ortalama arter basıncı 50–60 mmHg) olan sınırlı hacim replasman stratejisinin kullanılması önerilmektedir. (Grade 1B- Permisif hipotansiyon terimi kullanılmamış).
• Şiddetli TBH’li hastalarda (GKS ≤ 8), ortalama arter basıncının ≥ 80 mmHg olarak korunması önerilmektedir (Grade 1C).

Vazopresörler ve inotropik ajanlar

Öneri 14

• Kısıtlı hacim replasman stratejisi hedef kan basıncına ulaşmazsa, hedef arter basıncını korumak için sıvılara ek olarak noradrenalin verilmesi önerilmektedir (Grade 1C).
• Miyokardiyal disfonksiyon varlığında dobutamin infüzyonu önerilmektedir (Grade 1C).

Sıvı türü

Öneri 15

• Hipotansif kanamalı travma hastasında %0,9 sodyum klorür veya dengeli kristaloid solüsyon kullanılarak sıvı tedavisine başlanması önerilmektedir (Grade 1B).
• Şiddetli kafa travması olan hastalarda Ringer laktat gibi hipotonik çözeltilerden kaçınılması önerilmektedir (Grade 1B).
• Hemostaz üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kolloid kullanımının kısıtlanması önerilmektedir (Grade 1C).

Eritrositler

Öneri 16

• Eritrosit transfüzyonu gerekliyse, 70–90 g/L’lik bir hedef hemoglobin önerilmektedir (Grade 1C).

Hücre kurtarma

Öneri 17

• Abdominal, pelvik veya torasik kaviteden şiddetli kanama varlığında hücre kurtarılmasının düşünülmesi önerilmektedir. (Grade 2B-Yeni öneri)

Isı yönetimi

Öneri 18

• Normotermiye ulaşmak ve sürdürmek için ısı kaybını azaltmak ve hipotermik hastayı ısıtmak için önlemlerin erken uygulanması önerilmektedir (Grade 1C).

IV. Kanamanın Hızlı Kontrolü

Hasar kontrol cerrahisi

Öneri 19

• Hemorajik şok, devam eden kanama belirtileri, koagülopati ve/veya kombine abdominal vasküler ve pankreatik yaralanmalar (Grade 1B) ile başvuran ciddi şekilde yaralanmış hastada hasar kontrol cerrahisi önerilmektedir.
• Bir hasar kontrol yaklaşımını tetiklemesi gereken diğer faktörler, hipotermi, asidoz, erişilemeyen büyük anatomik yaralanma, zaman alıcı prosedürlere duyulan ihtiyaçtır (Grade 1C).
• Yukarıdaki faktörlerden herhangi birinin yokluğunda birincil kesin cerrahi yönetimi önerilmektedir (Grade 1C).

Pelvik ring kapama ve stabilizasyonu

Öneri 20

• Şüpheli bir pelvik kırık varlığında yaşamı tehdit eden kanamayı sınırlamak için hastane öncesi ortamda bir pelvik bağlayıcının ek olarak kullanılması önerilmektedir. (Grade 1C-Yeni öneri)
• Hemorajik şokta pelvik halkada bozulma olan hastaların mümkün olduğu kadar erken dönemde pelvik halkanın kapatılmasını ve stabilizasyonu önerilmektedir (Grade 1B).

Aortun embolizasyonu, tamponlanması, cerrahisi ve resüsitatif endovasküler balon oklüzyonu (REBOA)

Öneri 21

• Kanama devam ediyorsa ve/veya anjiyoembolizasyon zamanında gerçekleştirilemiyorsa geçici ekstraperitoneal tampon önerilmektedir. Gerektiğinde ekstraperitoneal tampon açık abdominal cerrahi ile kombine edilebilir (Grade 1C).
• REBOA’nın, hemodinamik kollaps ile kanama kontrolü arasındaki boşluğu kapatmak için sıkıştırılamayan yaşamı tehdit eden travmatik kanaması olan hastalarda düşünülmesi önerilmektedir (Grade 2C).

Lokal hemostatik önlemler

Öneri 22

• Topikal hemostatik ajanların diğer cerrahi önlemlerle veya parankimal yaralanmalarla ilişkili venöz veya orta derecede arteriyel kanama için tamponla birlikte kullanılması önerilmektedir (Grade 1B).

Son söz:

Bu kılavuz, önemli karar noktalarında gruplandırılmış önerilerle kanamalı travma hastasının yönetimi için geçici bir yol izleyen 39 klinik uygulama önerisini içermektedir. Şiddetli travma yaşayan hastaların yaklaşık üçte biri hastaneye koagülopatik bir durumda gelirken, sistematik bir tanısal ve terapötik yaklaşımın travmatik yaralanmaya bağlı önlenebilir ölümlerin sayısını azalttığı gösterilmiştir.

Ama Sayın Uzm. Dr. Barış Murat AYVACI’ nın dediği gibi:

Travma hastası her zamanki karmaşıklığını, zorluğunu adeta bir bulmaca gibi önümüze koymaya devam ediyor.  Yukarıda bahsi geçen viskoleastik metodlar gibi tekniklerin tüm sağlık kuruluşlarında olmaması, yıllardır uygulanan transfüzyon oranların hala kesin bir sonuca ulaşamaması ve belki de değişkenlikte sınır tanımayan hasta dinamikleri için böyle bir oran sonucuna ulaşılamayacak olması, piyasaya yeni çıkan ilaçların yaptığı kanamalar konusunda kesin kanıta ulaşamamış olmak travma hastası yönetiminde temel zorluklar olarak karşımıza çıkıyor…