5. Kanama ve Koagülopatinin Birincil Yönetimi^​1​

5.1. Antifibrinolitik Ajanlar

Travma hastalarında kanama veya kanama riski olan durumlarda; mümkün olan en erken şekilde, eğer mümkünse hastane öncesinde, ilk 3 saat içerisinde 1 gram Traneksamik asit yükleme dozu 10 dakikada iv infüzyon şeklinde ve sonrasında 1 gram 8 saatte iv infüzyon şeklinde verilmesi önerilmektedir. (Grade 1a) Traneksamik asit uygulaması için tetkik sonuçlarının beklenmesi önerilmemektedir. (Sınıf 1a)

5.2. Koagülasyon Desteği

Koagülasyonu desteklemek için izleme ve önlemlerin hastaneye yatıştan hemen sonra başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1b)

5.3. Birincil Koagülasyon Resüsitasyonu

Masif kanaması olan travma hastlarının resüsitasyonunda aşağıdaki iki stratejiden birinin uygulanması önerilmektedir:

• Fibrinojen veya kriyopresipitat ve eritrosit suspansiyonu (Sınıf 1c)
• TDP ve eritrosit suspansiyonu (TDP/ES oranı en az 1:2 olacak şekilde) (Sınıf 1c)

6. Amaca Yönelik İleri Koagülasyon Yönetimi

Travma hastalarının koagülasyon yönetiminde amaca yönelik olarak koagülasyon test sonuçları doğrultusunda önlemler alınması önerilmektedir. (Sınıf 1b)

6.1. Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim

TDP temelli bir tedavi stratejisi kullanılacaksa koagülasyon test sonuçları doğrultusunda karar verilmesi önerilmektedir. (PT ve/veya aPTT normalin 1.5 kat üzerinde ise) (Sınıf 1c)

Eğer fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat’a ulaşılabiliyorsa hipofibrinojeneminin düzeltilmesi için TDP kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c)

6.2. Koagülasyon Faktör Konsantreleri Temelli Yönetim

Eğer koagülasyon faktör konsantreleri temelli yönetim uygulanacak ise koagülasyon test sonuçları doğrultusuda karar verilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c)

Fibrinojen seviyesinin normal olduğu hastalarda, protrombin kompleks konsantreleri kanaması olan ve gecikmiş koagülasyon test sonuçları olan hastalarda uygulanmalıdır. (Sınıf 2c)

Faktör 13 takibi koagülasyon desteği algoritmalarına eklenmesi ve fonksiyonel faktör 13 eksikliği olan hastalarda faktör 13 tedavisi eklenmesi önerilmektedir. (Sınıf 2c)

6.3. Fibrinojen Desteği

Major kanamanın fibrinojen eksikliği ile birlikte olduğu durumlarda fibrinojen konsantresi veya kriyopresipitat ile tedavi önerilmektedir. (fibrinojen ≤1.5 g/L) (Sınıf 1c)

Fibrinojen ilk olarak 3-4g dozda önerilmektedir ve bu 15-20 unite kriyopresipitat’a eşittir. Tekrarlayan dozlar laboratuvar sonuçlarının ışığında uygulanmalıdır. (Sınıf 2c)

6.4. Platelet Desteği

Aktif kanaması olan travma hastalarında platelet düzeyinin >50×10⁹ ve aktif intrakranial kanaması olan hastalarda ise >100×10⁹ olarak tutulması önerilmektedir. (Sınıf 2c)

6.5. Kalsiyum

Major travma hastalarında ve özellikle masif transfüzyon uygulanan hastalarda iyonize kalsiyum seviyelerinin izlenmesi ve normal aralıkta tutulması önerilmektedir. (Sınıf 1c)

Hipokalseminin düzeltilmesinde kalsiyum klorid kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1c)

6.5. Rekombinant Aktif Koagülasyon Faktör 7

Rekombinant aktif koagülasyon faktör 7, travmaya bağlı kanamalarda birincil tedavi olarak kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1b)

Travmaya bağlı masif kanama ve travmatik koagülopati durumunda önerilen tüm tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanamazsa kullanımı düşünülebilir. (Sınıf 2c)

7. Antitrombotik Ajanların Yönetimi

7.1. Vitamin K Antagonistlerinin Geri Döndürülmesi

Travmaya bağlı kanaması olan hastalarda vitamin k antagonistlerine bağlı koagülopatinin, PCC ve 5-10mg Vitamin K iv uygulaması ile geri döndürülmesi önerilmektedir. (Sınıf 1a)

7.2. Faktör 10a İnhibitörlerinin Yönetimi

Faktör 10a inhibitörü ilaçları kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda, plasma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c)

Apixaban/rivaroxaban kullanımı varsa ve hayatı tehdit edici bir kanama veya özellikle intrakranial kanama mevcut ise andexanat alfa ile geri döndürme önerilmektedir. (Grade 2c) Eğer andexanat alfa bulunamıyorsa 25-50 U/kg PCC kullanımı önerilmektedir. (Sınıf 2c)

7.3. Direk Trombin İnhibitörlerinin Yönetimi

Dabigatran kullanan veya kullanma şüphesi olan hastalarda plasma seviyesinin ölçümü önerilmektedir. (Sınıf 2c)

Hayatı tehdit edici kanamada dabigatran kullanımı varlığında idarucizumab (5 gr iv) kullanımı önerilmektedir. (Sınıf 1c)

7.4. Antiplatelet Ajanlar

Antiplatelet ajan kullanımı olan hastalarda, devam eden kanama durumunda rutin platelet transfüzyonu önerilmemektedir. (Sınıf 1c)

8. Trombofilaksi

Mekanik tromboprofilaksinin erken dönemde aralıklı kompresyon uygulaması ile başlatılması önerilmektedir. (Sınıf 1c)

Kanama kontrol altına alındıktan sonraki 24 saat içinde farmakolojik ve mekanik tromboprofilaksinin başlatılması ve hasta mobil olana kadar devam etmesi önerilmektedir. (Sınıf 1c) Tromboprofilakside inferior vena kava filtrelerinin rutin kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 1c)

Kaynaklar