Ultrasonografi, tıbbın modern çağının en önemli buluşlarından biri.. Tıbbın çoğu alanına girdiği gibi, acil tıp alanına girmesi de çok fazla vakit almadı. Yazının başında; USG ile çok temasımın olmadığını, hatta acil pratiği için kendisine hak ettiğinden fazla değer biçildiğini düşündüğümü eklemeliyim. Bu nedenle aşağıdaki yazıyı, uçağa binmeyi sevmeyen, ama uçak motorlarına ilgi duyan birinin, uçak performanslarıyla ilgili önerileri gibi okumanızda fayda var.. Yazının temel konusuna gelirsek: Kliniğinizde bir USG cihazınız var; bu cihazı etkin kullanmak ve hatta mümkünse USG ile ilgili araştırmalar planlamak istiyorsunuz. Fakat araştırmanın planlanması aşamasında zorluklar yaşıyorsunuz ya da gönderdiğiniz araştırmanız sürekli reddediliyor. Bu yazıda sizlere bu zorluklarla ilgili ipuçları ve öneriler sunmaya çalıştım. İyi okumalar..

1. Klinik Soru ve Araştırma Sorusunun Oluşturulması

İlk yapmanız gereken şeylerden biri, bir şeyi “merak etmek”. USG’nin hayatınızı kolaylaştıracağını ve hasta bakımını optimize edeceğini düşünüyorsunuz, ama nasıl? X-ray çekilen hasta sayısını mı azaltacak? Gereksiz girişim sayısını mı önleyecek? Hastaların radyoloji departmanına gitmesini mi engelleyecek?

Ultrasonografi; öncelikle tanısal bir metod olduğu için tanısal olarak işinizi kolaylaştırması (tanı süresini kısaltması, daha fazla doğru tanı koyabilmesi, ekarte ettiriciliğinin yüksek olması) gerekli.. Klinik sorunun oluşturulabilmesi için ne yazık ki net bir rehber yok. Klinik soru daima, aklınıza gelen, başta fikir uçuşması şeklinde şekillenen düşünce balonlarından oluşur. Bu düşünce balonlarını cihaza uzaktan bakarak edinemezsiniz, USG ile ilgili yapılmış araştırmaları okumanız ve aşina olmanız da gerekir, çünkü merak merakı doğurur.

Aklınızda klinik soru oluştuktan sonra, bunu mutlaka bir araştırma sorusu haline dökmeniz ve hipotez oluşturmanız gerekir:

• Klinik soru: “Stroke geçiren hastalarda, karotis intima-media kalınlığı daha mı fazla?”
• Araştırma sorusu: “Acil servise iskemik stroke sonrasında başvuran erişkin hastalarda, karotis intima-media kalınlığı stroke geçirmeyenlere göre daha mı fazladır?”

2. Araştırma Dizaynı ve Araştırma Türünün Seçimi

Makalelerin araştırma dizaynı bölümlerinde ilk ele alınması gerekenlerden biri, araştırmayı yaptığınız merkezi tanımlamaktır. Bu merkeze kaç hastanın geldiği, operatörleriniz USG’yi ne sıklıkta kullandığıyla ilgili de fikir verecektir. Eğer USG’yi yapan tek bir operatörse, bu kişinin 7/24 hastanede bulunduğunu iddia etmek gülünç olur, bu nedenle eğer deneyimli operatörünüz sadece belli saatlerde (veya belli şiftlerde) hastanedeyse, bunu da araştırma dizaynı bölümünde ifade etmeniz gerekir.

Dizaynın hemen ardından, araştırmanın türünün net şekilde ifadesi gerekir. Geriye dönük kayıt tutulması zor olduğundan, USG araştırmaları genellikle prospektif dizayn edilir ve genellikle kesitseldir. Nadiren, yöntem karşılaştırmaları için (USG aracılı kateter takılması ile kör yöntemle USG takılması gibi) randomize dizayna ihtiyaç duyulur. Araştırma türünün, editör ve hakemler tarafından tahmin edilmesi beklenmemelidir. Bu bölümde açıkça; “bu araştırma ileriye dönük ve kesitsel bir araştırmadır” benzeri bir ifade geçmelidir. USG için sık kullanılan araştırma tipleriyle ilgili açıklamaları yazının ilerleyen kısımlarında bulabilirsiniz.

3. Primer Sonlanımın Belirlenmesi

Hangi tür bir araştırma yaparsanız yapın, sonuçta bir primer sonlanımınızın olması gerekir. Eğer yaptığınız araştırma bir tanısal doğruluk çalışmasıysa, primer sonlanımınız USG ile gerçekleştirdiğiniz yaklaşımın başarısıdır (tanı koyduruculuğu ve ekarte ettiriciliği). Eğer uygulayıcıların uyumuyla ilgileniyorsanız, sonlanımınız sadece uyumdur. Eğer USG aracılı bir tedavi çalışması planlıyorsanız; hasta mortalitesi, morbiditesi, 30 günlük advers olay vb gibi birçok klinik sonlanımınız olabilir. Bunu araştırmanın planlama aşamasında net olarak önünüze koymanız gereklidir.

4. Altın Standardın Belirlenmesi ve Körlük

Belirleyeceğiniz altın standart yöntem oldukça önemlidir. Sternum kırıklarının tanısını USG ile koyabilir miyim diye merak ediyorsanız, bu durumda altın standardınız PAAC ve lateral göğüs grafisi de olabilir, toraks BT de.. Altın standart her zaman tartışmaya açıktır; birileri sizin lateral göğüs grafisiyle koyduğunuz sternum kırığı tanısını beğenmeyebilir, fakat her hastaya sternum kırığı için toraks BT çekmek de hem etik değildir, hem de maliyetlidir.

Benzer şekilde bir uyum karşılaştırması yapıyorsanız, altın standardınız daha da kaygan bir zemine yerleşir. Yaptığınız ekokardiyografik ölçümü doğrulayan kimdir? Bir kardiyoloji asistanı mı, bir kardiyoloji uzmanı mı, yoksa yıllarını ekokardiyografiye vermiş biri mi? Bu durumda altın standardınızı da “standardize etmeniz” gerekeceğini unutmayın.. Literatürde “radyologlarla acil tıp uzmanlarının X ölçümünü karşılaştırmaktaki uyumu” konulu birçok çalışma olduğunu biliyoruz elbette, fakat literatür bu konuda ilerlemeye devam ettikçe, sizlere “onlar kim?” ve “siz kimsiniz?” soruları da doğal olarak sorulacaktır.

Altın standartla ilgili son konu ise körlüktür, açıkça yapılan bir tanısal değerlendirmenin altın standardını USG operatörünün işlem sırasında bilmemesi şarttır. Bir yanda toraks tüpü hazırlığı yapılmakta olan bir hastada, acaba pnömotoraks var mı diye USG ile araştırma yapmaya çalışmak açıkça taraf tutmakla sonuçlanacaktır.

5. Araştırma Tipleri

Literatürde USG ile yapılmış çok farklı araştırma tiplerini bulmak mümkün, aşağıda sizlere en sık ele alınan metodolojileri özetlemeye çalıştım:

5.1. Tanısal Doğruluk Çalışmaları

Tanısal doğruluk çalışmaları, USG literatüründe en sık karşımıza çıkan araştırmalardan biridir. Soru oldukça basittir: Ben yaptığım USG’yi, diğer kullanılan standart yöntemin yerine koyabilir miyim? Altın standartla ilgili tartışmaları sizlere yukarıda sunmaya çalıştım. Diyelim ki, sternum kırıklarının tanısında USG işe yarar mı diye merak ediyorsunuz ve altın standardını toraks BT olarak belirlediğiniz bir çalışma planlamaktasınız. Bu durumda, çalışmanın sonunda elde edeceğiniz temel verinin bir dört gözlü tablo olacağını bilmelisiniz. Tabloda toraks BT’de sternum kırığı çıkanlar ve çıkmayanlar ile, USG’de sternum kırığı çıkan ve çıkmayanları karşılaştırmanız gerekir.

Bu durumda dört gözlü tablomuz; doğru pozitifler, doğru negatifler, yanlış pozitifler ve yanlış negatiflerden oluşacaktır. Hastaların temel karakteristikleri dışında hiçbir ek veri ifadesine gerek kalmadan; yöntemin sensitivitesi, spesifisitesi, pozitif-negatif prediktif değerleri ve pozitif-negatif olabilirlik oranları hesaplanır ve verilir. Bunların hesabı için herhangi bir istatistik paket programına da ihtiyacınız yoktur. İnternette bulunan dört gözlü tablo hesaplayıcılarını kullanarak, istediğiniz sonuçları elde edebilirsiniz.

5.2. Doğrudan Hastalık Tanısı Konulmasına Yönelik Çalışmalar

Bu konuyla ilgili olarak planlanan çalışmalar genellikle doğrudan acil tıbbın alanına girmezler. Örneğin bir kohortu siz yıllar içinde karotis intima-media kalınlığı yönünden inceleyerek, yıllar içinde çeşitli maruziyetlerin (DM, HT, sigara..) etkisini inceleyebilirsiniz; fakat acil serviste bu konuda yapılan tek bir ölçümün hasta sonlanımına etki etmesi genellikle zordur. Sizlerin de tahmin edeceği gibi, “kesitsel olarak yapılan” ekokardiyografik ölçümlerle bu konuda kesitsel çalışmalar planlanması daha akılcı olabilir. Altın standarda ihtiyaç duymayan bu araştırma modeli, ultrasonografik ölçümlerin daha net klinik verilerle özdeşleştiği durumlara saklanmalıdır (“acilde ekoda x bulgusunun saptanması, doğrudan mortaliteyle ilişkilidir” gibi)

5.3. Gözlemciler Arasındaki Uyum Çalışmaları

Literatürdeki uyum çalışmaları açık söylemek gerekirse, yukarıda ayrıntısıyla bahsettiğim standardizasyon problemleri nedeniyle neredeyse daima sorunlu çalışmalardır. Geçmişte USG’nin ilk yıllarında “USG coşkusu” nedeniyle sorun olarak görülmeyen problemlerin, artık göze batması kaçınılmazdır. Gözlemciler arası uyumda kurulan model aslında, “ben de onun kadar iyi miyim?” sorusuna cevap aramaktır. Dolayısıyla öncelikle altın standart olarak kabul ettiğiniz bir yöntem vardır ve kendi uygulamanızı bu yöntemle karşılaştırırsınız.

Bu konuda sık kullanılan örneklerden biri radyologlarla, acil tıp uzmanlarının herhangi bir bölgenin ultrasonografisi için uyumunu karşılaştırmaktır. Radyolog hastaya USG yapacak ve dikotom (var/yok şeklinde) bir kanıya sahip olacaktır, bunun ardından siz de hastaya USG yapacaksınız ve yine dikotom bir kanınız olacaktır. Bu durumda arada öncelikle istatistiksel anlamlı fark olup olmadığına bakılmalı, ardından fark yoksa uyumun derecesi kappa istatistiği ile verilmelidir.

5.4. Tedavi Çalışmaları

USG ile tedavi araştırmalarının, diğer tedavi araştırmalarından mantıken bir farkı yoktur. Genellikle yapılan işlem, standart bir tedavi yaklaşımını, USG ile tedavi yaklaşımıyla karşılaştırmaktır (USG aracılı torasentez – körleme torasentez, USG aracılı santral kateterizasyon – körleme kateterizasyon)..

6. Araştırma Protokolü

6.1. Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri

Daha araştırmanın planlama aşamasında protokolün üst taraflarında bir yerlere dahil etme ve dışlama kriterlerini yazmalısınız. Şüphesiz ki, dahil etme kriterleriniz araştırmanızın natürüne göre değişecektir. Hatırlatmak istediğim nokta ise, USG sınırlılıklarıyla ilgili olarak koyacağınız dışlama kriterleridir. Burada morbid obezite, gebelik, ciltte skar dokusu bulunması, gaz artefaktları gibi görüntü kalitesini bozan durumlarda, hastaları araştırmadan dışlayıp dışlamayacağınızı açıkça belirtmelisiniz.

6.2. Kullanılan Cihaz ve Probun Özellikleri

Araştırma protokolü yazılırken kullanılan cihazın marka, model ve probun özelliklerinin mutlaka açıkça belirtilmiş olması gerekir. Özellikle çok merkezli USG çalışmalarında, farklı kalite ve özelliklerdeki problarla yapılan tanısal çalışmalar, hakemlerde soru işareti oluşturabilir. Bunun en baştan engellenmesi için her merkezdeki USG cihazının ve prob özelliklerinin protokolde net tanımlanmış olması ve mümkünse birbirlerine yakın olmaları istenir.

Benzer şekilde incelemenin hangi şekilde yapıldığı (B-mode, renkli doppler) net şekilde belirtilmelidir. Eğer daha önce literatürde hiç yer almamış veya nadiren ele alınmış bir görüntüleme modalitesini kullanacaksanız, bunun kaliteli bir çıktısının da fotoğraf olarak yazınıza eklenmiş olması tercih edilir. Hastalarda incelemeyi hangi pozisyonda yaptığınız da önemlidir; hasta inceleme sırasında supin pozisyonda mıydı, lateral dekübit pozisyonda mıydı, operatör görüntüyü optimize etmek için hastaya pozisyon verdi mi?.. gibi konular protokolde ayrıntılandırılmalıdır.

Söylenmesine belki gerek olmayabilir ama, tüm görüntü çıktılarından hastane, hasta adı, dosya numarası ve tarih gibi hasta kimliğini deşifre eden detayların çıkarılması veya bantlanması gerekir. Mümkünse ölçüm yapılan ana ait dijital imajların, olgu rapor formlarıyla veri olarak saklanmaları gerekir.

6.3. Birden Çok USG Uygulayıcısı ile Yapılan Çalışmalar

Bu kısım belki de USG çalışmalarında hakem ve editörleri en fazla rahatsız eden bölümlerden biridir. Soru aslında nettir: Bu incelemeyi kimler yaptı ve nitelikleri neydi? Burada altın standardınızın bir radyolog olması gerekmez, hatta olmamalıdır da, çünkü bu incelemeyi ve doğrulamayı siz yapacaksınız ve buna göre hastayı yöneteceğinizi öne sürmektesiniz. Her başvuran hastada ultrasonografik ölçümleri sadece bir kişi mi yaptı, yoksa kimi ilk sene asistanı, kimi son yıl asistanından oluşan heterojen bir grup mu?

USG için operatör standardizasyonu sağlamanın birkaç yolu vardır, aklıma gelen birkaçı şunlar:

1. Tüm uygulayıcılar standart bir eğitimden geçerler ve bunu belgeleyecek niteliğe sahip olurlar. Bu bir kurumun standart temel-ileri USG kursu olabilir örneğin. Bu durumda herkes standart bir teorik temele sahip olacağı için USG’yi kimin yaptığı bu kadar büyük sorun olmayabilir.
2. Sorumlu araştırmacı, tüm operatörleri standart bir eğitimden geçirir. Bu eğitimin teorik ve pratik kolları olmalıdır, aynı zamanda verilen eğitim detaylandırılmalıdır (“..her operatör, deneyimli bir radyoloğa yaptığı en az 20 başarılı safra kesesi görüntülemesi sonrasında, hepatobilier USG konusunda başarılı olarak kabul edildi..” gibi). Tüm operatörler bu şekilde geçmişte aşina olmasalar da, x yöntemiyle y parametresinin ölçümünü standardize edebilirler. Bu tartışmasız olarak en kabul edilebilir yoldur.
3. Son önereceğim yol ise pek tercih edilmeyen bir yöntem, ama zor durumlarda kullanılabilir: Araştırmaya başladıktan sonra, bir anda operatörleri standardize etmediğinizi fark ettiniz. Bu durumda küçük bir pilot çalışmayla, aynı hastalar üzerinde uygulayıcılar arasındaki uyumu test edip, sonucu gözlemciler arası uyum istatistiğiyle verebilirsiniz. Fakat bu durumda, metodda bunu net şekilde ifade etmeniz gerekir.

7. Sonuç

USG noninvaziv, kolay uygulanan ve kolay araştırma planlanabilen bir alandır. Çalışmanın planlanma aşamasında aşağıda maddeleyerek yazdığım noktalara dikkat edilmesi gerekir:

• Kendinize “ben bu çalışmayı neden yapıyorum?” diye sormalısınız.. USG ile hastaların radyasyon maruziyeti mi azalacak? Hastalar acilde daha mı az kalacaklar? Mortalite mi azalacak? Hastalara kardiyolojide eko yapılmasına gerek kalmayacak mı? Nasıl olsa kranial BT çekeceğiniz bir maksillofasial travma hastasının yüzünde bir yerlere USG yapmanızın mantığı yoktur. Kırık redüksiyonu için tekrar grafi çekecekseniz, hastaya USG ile tanı koymanın mantığı yoktur. Her zaman, bu yaptığım ne işe yarayacak diye kendinize sormalısınız..
• USG ile yapacağınız tüm ölçümleri olabildiğince standardize etmeye çalışın, sizin yaptığınızı herkes yapabilsin ve bunu bilimsel yazınızda aktarabilin.
• İyi USG yapabilmek için radyolog olmanız gerekmez, iyi USG çalışması yapabilmek için de radyolog olmanız gerekmez. Fakat kendi USG bilgi düzeyiniz standart değildir; kendinizin ve diğer araştırmacıların bilgilerini standardize edebilmek için girişimlerde bulunun, bunu bilimsel yazınızda ifade edin.
• Veri kaydınızı yaparken ölçümleri olabildiğince ordinal değil, sürekli değişkenler şeklinde kaydetmeye çalışın (hastanın EF’si düşük/yüksek değil, hastanın EF’si %15/%60 şeklinde).
• Kullandığınız cihazı iyi tanıyın, özelliklerini bilin, çok merkezli araştırmaların planlanması aşamasında cihazlarınızı karşılaştırın.
• USG ile ilgili literatür sürekli değişiyor ve gelişiyor, iyi dergilerde yapılmış, iyi çalışmaları okuyun.

Bu yazı Türkiye Acil Tıp Derneği Ultrasonografi Çalışma Grubu (TATDUS) web sitesinde 2.5.2017 tarihinde yayınlanmıştır

( http://tatdus.org/rehber/10-ultrasonografiyle-ilgili-arastirmalarin-planlanmasi-ve-metot-sorunlari )