Serimizin sifilizden bahsettiğimiz ilk yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin genital, anal, perianal ülserlerle karakterize hastalıklardan bahsettiğimiz ikinci yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Serimizin üretrit ve servisit ile ilişkili hastalıklardan bahsettiğimiz üçüncü yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vulvovajinal Kaşıntı, Yanma, İrritasyon, Koku ve Akıntı ile Seyreden Hastalıklar

Kadınların çoğu hayatı boyunca en azından bir kere vajinal enfeksiyon geçirirler. Hastaların hekimlere başvurmadan reçetesiz şekilde ilaca erişerek tedavi de olabilmelerinden ötürü gerçek insidansı bilinmemektedir.

Vajinit tanısı için detaylı hasta öyküsü alınmalı, muayene yapılmalı ve gerektiğinde etiyolojiye yönelik laboratuvar testleri yapılmalıdır. Hasta öyküsü detaylı cinsel öykü (multipl partner, partnerin multipl partner öyküsü vs.), menstrüasyon siklus detayları, vajinal hijyen uygulamaları (vajinal duş), daha önceden vajinite yönelik lokal ya da oral tedavi alıp alınmadığını içermelidir. Vajinal enfeksiyon sıklıkla bakteriyel vajinozis (BV), trikomoniazis ve vulvovajinal kandidayla (VVC) ilişkilidir. Servisitler ayrıca vajinal akıntı ile prezente olabilir. VVC cinsel yolla bulaşmamasına rağmen vajinal semptomları olan ve cinsel yolla bulaşan hastalıkların ayırıcı tanısına girdiği için bu hastalıklarla beraber değerlendirilir.

Laboratuvar incelemeleri vajinal akıntının pH değerlendirmesi, potasyum hidroksit (KOH) ile incelenmesi ve mikroskobik bakıyı içerir. pH’nın artması (>4,5) BV ve trikomoniazisi düşündürür. Akıntının KOH ile incelemesi sırasında trikomonaslar ya da clue hücreleri (anaerobik bakteriler hücreler tarafından sarılmış epitelyal hücreler) görülebilir. Clue hücreleri BV için karakteristiktir. Ayrıca KOH incelemesinde hifler ve blastoforlar görülebilir, bu VVC’yi düşündürtmelidir.  

Bakteriyel Vajinozis

BV vajinal akıntının en sık sebebidir. BV’de esas sorun bakteriyel floranın bozulmasıdır. Normalde florada yer alan hidrojen peroksit ve laktik asit üreten Lactobacillus yerine anaerobik bakterilerin (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, A. Vaginae, Megasphaera tip 1) aşırı çoğalması görülür.

BV; vajinal duş, multipl partner, korunmasız cinsel ilişki ile ilişkilidir. Menstrüasyon sırasında prevalansı artar. Cinsel aktif olmayan bireylerde çok nadir görülür. Hormonal kontrasepsiyon yöntemlerini kullanan hastalarda risk artmazken bakır içeren RİA kullanan kadınlarda prevalans artmaktadır. BV’ye sebep olan bakteriler erkeklerde tespit edilebilse de kliniğe sebep olmadıkları ve hastalığın patogenezinde bulaş esas neden olmadığı için erkeklerin tedavi edilmesinin faydası gösterilememiştir.

BV’ye sahip kadınlar cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara (HIV, HPV, HSV, gonore, klamidya, trikomonas) daha yatkın hale gelir. Ayrıca jinekolojik cerrahi sonrası komplikasyonlar, gebelik ilişkili komplikasyonlar ve BV rekürrensi için artmış riske sahiptirler.

Tanı

Vajinal akıntının incelenmesine dayanır. Amsel kriterleri kullanılabilir. Bu kriterlere göre aşağıdaki 4 semptom/bulgudan 3’ünün olması tanıyı koydurur.

• Homojen, süt benzeri, vajinal duvarları kaplayan akıntı
• Mikroskobik incelemede “clue” hücrelerinin görülmesi
• pH > 4,5
• Akıntıya KOH eklenmesi ile çürümüş balık kokusu.

Tedavi

Semptomatik kadınlarda tedavi önerilir. Tedavi ayrıca cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara yatkınlığı azaltır. 

Metronidazol 500 mg oral, 7 gün boyunca günde iki kere veya

Metronidazol jel (%0,75) 5 g intravajinal, 5 gün boyunca günde bir kere veya

Klindamisin krem (%2) 5 g intravajinal, 7 gün boyunca günde bir kere (yatmadan önce).

Oral ve intravajinal rejimlerin efikasitesini direkt olarak karşılaştıran çalışmalar yoktur. Her ikisinin de benzer etkinlikte olduğu düşünülmektedir.  Tedavi sırasında cinsel aktiviteden uzak durulması önerilmeli ve vajinal duş yapılmaması vurgulanmalıdır.

Alternatif Tedaviler

Klindamisin 300 mg oral, 7 gün boyunca günde iki kere veya

Klindamisin ovül 100 mg intravajinal, 3 gün boyunca günde bir kere (yatmadan önce) veya

Seknidazol 2 g oral granül tek doz veya

Tinidazol 2 gram oral, 2 gün boyunca günde bir kere veya

Tinidazol 1 gram oral, 5 gün boyunca günde bir kere.

Semptomlar geçerse takip gerektirmez. Fakat rekürrens riski yüksek olan bir hastalık olduğundan şikayetlerin tekrarlaması halinde mutlaka kadın hastalıklarına başvurmaları önerilmelidir. BV, partner tedavisi gerektirmez.  

Gebe hastaların yönetimi kadın hastalıkları ve doğum hekimleriyle birlikte yürütülmelidir. Bütün semptomatik BV hastaları gebelik komplikasyonları açısından tedavi edilmelidir. Gebelerde metronidazol sıklıkla tercih edilen terapidir. Metronidazol süte geçmektedir. Bebeklerde belirgin yan etki saptanmamasına rağmen emziren kadınlarda ilaç kullanımı sonrası 12-24 saat emzirmeye ara verilmesi güvenli olacaktır.

Trikomoniazis

Trikomoniazis, dünya genelinde en yaygın non-viral cinsel yolla bulaşan hastalıktır. ABD’de her yıl 3,7 milyon kişiyi etkilediği düşünülmektedir.

Hastaların çoğu (%70-85) asemptomatiktir. Bu yüzden aylar, yıllar boyunca tedavisiz kalabilirler. Erkeklerde enfeksiyona neden olabilir ve üretrit, epididimit, prostatite sebep olabilir. Kadınlarda yaygın, kötü kokulu, sarı-yeşil renkli akıntıya sebep olur, vulvar iritasyon görülebilir, servikste çilek görünümüne sebep olan (kolposkopi ile saptanabilir) iritasyona sebep olur. Uzun dönem etkilerine bakıldığında gebelik komplikasyonlarında artma ve servikal kanser riskinde artış görülmektedir.

Tanı

Mikroskobik inceleme tanı için kullanılan geleneksel testtir. Nükleik amplifikasyon testleri de yüksek duyarlılığa sahiptir. Kültür kullanılabilecek bir diğer yöntemdir fakat sonuçların çıkması zaman alır.

Tedavi

Kadınlarda;

Metronidazol 500 mg oral, 7 gün boyunca günde iki kere

Erkeklerde;

Metronidazol 2 gram oral, tek  doz.

Kadınlar ve erkekler için alternatif tedavi;

Tinidazol 2 gram oral, tek doz.

Trikomoniazis partner tedavisi gerektirmektedir. Semptomlar tamamen iyileşene kadar ve partner tedavisi sağlanana kadar cinsel aktiviteden uzak durulması gerektiği anlatılmalıdır. Rekürrens riski yüksek olduğu için tedaviden 3 ay sonra mutlaka kontrol gerekmektedir.

Vulvovajinal Candidiazis

VVC sıklıkla Candida albicans nedenli görülmektedir, fakat buna diğer Candida türleri ve diğer mantarlar da sebep olabilir. Tipik semptomları; kaşıntı, vajinal ağrı, disparoni, eksternal dizüri, anormal vajinal akıntıdır. Bunların hiçbirisi VVC’ye özgü değildir, diğer hastalıklarda da görülebilir.

VVC; klinik duruma, hastaya ve etkene bağlı olarak kabaca komplike ve komplike olmayan olarak ikiye ayrılır. Sporadik olması, hafif seyretmesi, Candida albicans’a bağlı görülmesi, hastanın immün yetmezliğinin olmaması komplike olmayan VVC düşündürür. Bunun aksine sık tekrarlaması (yılda >3 epizod), şiddetli VVC, Candida albicans’a bağlı olmayan VVC, hastanın diyabet, immün yetmezlik gibi komorbid hastalıkların olması ya da steroid tedavisi alması komplike VVC düşündürür.

Komplike Olmayan Vulvovajinal Candidiazis

Tanı

Kandida vajiniti sıklıkla, eksternal dizüri, vulvar kaşıntı, ağrı şişlik ve kızarıklık ile prezente olur. Belirtiler arasında vulvar ödem, çatlaklar ve yoğun akıntı bulunur. Bu kliniğe sahip kişilerde vajinal akıntının KOH ile incelenmesinde mantarların, hif veya psödohiflerin görülmesi tanıya yardımcıdır. pH normaldir (<4,5). Kültür ve PCR uygulanabilecek diğer testlerdir. 

Tedavi

Butokonazol %2’lik krem 5 gram intravajinal, tek doz veya

Terkonazol %0,4’lük krem 5 gram intravajinal, 7 gün boyunca günde bir kere veya

Terkonazol %0,8’lik krem 5 gram intravajinal, 3 gün boyunca günde bir kere veya

Terkonazol vajinal supozituar 80 mg, 3 gün boyunca günde bir kere

Flukonazol 150 mg oral, tek doz.

Hastalık takip gerektirmez, sık tekrarlama öyküsü olan kadınlar kadın hastalıklarına yönlendirilmelidir. Partner tedavisi gerektirmez. Erkek partnerlerin çok az bir kısmında balanit, peniste kızarıklık kaşıntı görülebilir bu kişiler topikal antifungallerden fayda görebilir. Reçetesiz olarak satılan azol türevleri mevcuttur, hastalar hekime başvurmadan önce bu tedavileri denemiş, tedaviyi yanlış uygulamış olabilirler. Bunlar direncin ve rekürrensin önemli bir nedenini oluşturmaktadır, mutlaka sorgulanmalıdır.

Komplike Vulvovajinal Candidiazis

Komplike hastalardan candida türünün tanımlanması için vajinal kültür veya PCR alınmalıdır.

Tedavi

Komplike VVC, Candida albicans’a bağlı ise sıklıkla azol tedavisine iyi yanıt verirler. Klinik ve mikolojik kontrolü sağlamak için tedavi daha uzun süre (topikal tedaviler 7-14 güne uzatılmalıdır) olmalıdır. Oral flukonazol tedavisi 100-200 mg olarak üç günde bir olacak şekilde 3 doz (1., 4. ve 7. günler) verilmesi önerilen bir diğer tedavidir.

Candida albicans’a bağlı olmayan komplike VVC’lerde optimal tedavi hala tartışmalıdır. Tedavi süresinin uzun olması önerilir. Dirençli olgularda borik asit tedavisi önerilmektedir. Dirençli olgular mutlaka kadın hastalıkları ve enfeksiyon uzmanıyla birlikte yönetilmelidir.

Komplikve VVC’de partner tedavisine yönelik yeterli veri yoktur.

Gebelerde sadece topikal tedaviler kullanılabilir. Flukonazolün oral formunun tek dozuyla ilişkilendirilmiş spontan düşük ve konjenital anomali  vakaları mevcuttur, kullanılmamalıdır.

SON SÖZ

Vulvovajinal hastalıklar kadınlar arasında sık görülen hastalıklardır. Zaman zaman hekime başvurmadan tedavi edilmeye çalıştıklarından daha komplike hale gelebilir ya da iyi tedavi edilmemiş olabilirler. Acil servise başvuran olgularda detaylı inceleme (akıntının pH değerlendirmesi, mikroskobik inceleme, KOH testi, kültür, PCR) sıklıkla mümkün olmamaktadır. Kliniğe göre şüphe halinde tedaviler başlamalı ve uygun kliniklere yönlendirme yapılmalıdır.

Vajinal akıntısı olan her kadına, HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar için değerlendirilmeleri önerilmelidir. Tedavileri boyunca cinsel aktiviteden kaçınmaları gerektiği vurgulanmalıdır. Eğer endike ise bu tür hastalıklarda partner tedavisinin önemi anlatılmalı ve rekürrens riskinden dolayı kadın hastalıklarına yönlendirme mutlaka yapılmalıdır.

1.Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. Published online July 23, 2021:1-187. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1