Zor havayolu her acil tıp hekiminin karşılaştığı oldukça stresli bir durumdur. ‘ Ventile edemiyorum, entübe edemiyorum’ diyorsanız, cerrahi ya da kanüle krikotiroidotomi endikasyonu da ortaya çıkmıştır artık. Ne var ki, krikotiroid zarın (KTZ) palpasyonla belirlenmesi, elektif koşullarda bile, çoğu zaman zordur. Özellikle morbid obezite, boyunda hematom, cilt altı amfizemi, tümör gibi boyun anatomisinin bozulduğu durumlarda, palpasyonla zarın yerini belirlemek olası değildir.

İşte ultrason, bu gibi zor durumlarda KTZ’nin yerini belirlemede oldukça yardımcıdır. Longitudinal B-modun yanısıra Doppler modu da kullanılarak tiroid dokuyu besleyen arter ve venler görüntülenebilir. Acil durumlarda bu damarların görülmesi kanamaları da engeller.

Curtis ve ark.’nın 2007’de kadavralar üzerinde yaptıkları prospektif çalışmaya 21 kadavra dahil edilmiş, boyun anterior orta hatta longitudinel olarak lineer prob yerleştirilmiş ve KTZ bisturi ile geçildikten sonra 6.0 endotrakeal tüp ilerletilmiş. Endotrakeal tüp yeri daha sonra diseksiyon ile doğrulanmış. Kadavraların vücut kitle endeksleri ve KTZ belirlenene kadar geçen süre hesaplanmış. 21 vakadan yalnızca birinde başarısız olunmuş, kesi 1. trakeal halka ile krikoid kıkırdak arasına atılmış ama trakea yine de kanüle edilebilmiş. Çalışmada KTZ belirlenene kadar geçen ortalama süre 3.6 saniye ve işlemin ortalama tamamlanma süresi de 26.2 saniye olarak bulunmuş.

Yine Nicholls ve ark, kadavra modellerinde eğitim alan tüm acil doktorlarının 50 canlı hastanın 50’sinde de KTZ’yi başarıyla belirlediklerini gözlemlemiş. Elliott ve ark.’nın 2010’da yaptıkları bir çalışmada, KTZ’nin anatomik yeri önce ultrasonla belirlenerek görünmez floresan kalemle işaretlenmiş, daha sonra ultrason yardımı olmadan KTZ’yi belirlemeleri istenmiş. Çalışmanın sonunda doktorların yanlızca %30’unun KTZ’nin yerini belirleyebildiği ve bunlarında sadece %11’inin zarın orta hattını doğru olarak belirleyebildiği sonucuna varılmış.

You-Ten ve ark.’nın yaptığı bir başka çalışma da doğum yapacak olan obez kadınlar üzerinde yapılmış. Doğumdan önce 28 obez ve 28 non-obez hastada palpasyonla KTZ belirlenerek görünmez kalemle işaretlendikten sonra, ultrasonla KTZ’nin orta noktası bulunmuş ve görünebilir kalemle işaretlenmiş. İki işaret arasındaki uzaklık ölçülmüş ve obez kadınlarda non-obez kadınlar göre bu uzaklığın daha fazla olduğu sonucuna varılmış. Ek olarak, dijital palpasyonla non- obez hastalarda başarı oranı %71 iken, bu oranın obez hastalarda %39’a düştüğü belirlenmiş. Sonuç olarak obez hastalardaki artmış boyun çevresinin KTZ’nin bulunmasındaki başarısızlıkla doğru orantılı olduğu görülmüş.

Son olarak, Japonya’dan Owada ve ark.’nın sunmuş olduğu bir vakada, 63 yaşında, acil servise boyunun yan tarafında şişlikle başvuran bir hastaya çekilen direk grafi ve bilgisayarlı tomografide trakeanın bir tümör kitlesi tarafından sola dola itildiği görülmüş. Acil havayolu güvenliği gereken hastada fiberoptikle uyanık entübasyon planlanmış. Başarısız girişim olasılığına karşın ultrasonla önceden KTZ’nin yeri işaretlenmiş. Bir çok denemeye rağmen, farenksteki darlık yüzünden fiberoptikle girişim başarısız olmuş. Bilinç durumu bozulan ve oksijen saturasyonu aniden düşen hastada cerrahi havayolu endikasyonu doğmuş ve KTZ’nin önceden görüntülenmesi sayesinde komplikasyonsuz olarak krikotiroidotomi yapılabilmiş.

Bu yöntemde düşük frekanslı lineer prob kullanılır. Prob öncelikle transvers düzlemde sternal çentiğin hemen üzerine yerleştirilir ve yukarı doğru trakea görüntüsü alınana dek ilerletilir. Trakeanın transvers görüntüsü alındığında longitudinal düzleme geçilerek prob hafifçe orta hattan laterale kaydırılır ve trakea halka görüntüleri alınır. Trakea halkaları yukarı doğru izlenerek halkaların bittiği yerde KTZ görüntüsü alınır.

Pembe halka: Krikotiroid zar

Pembe oklar: Trakea halkaları. Trakea halkalarının bittiği yerde hiperdens KTZ görülmekte.

Bu yazıdan çıkaracağımız sonuç çok basit, zor havayolunda ter dökmek yerine ultrason probunu eline al, ve saniyeler içinde hastanın prognozunu tamamen değiştir. Bujiyle cebelleşeceğine, probunla fark yarat.

Bir sonraki yazımızda görüşene kadar, probunuz sizinle olsun.

Not: Görüntü ve videolar ÜEAH Acil Tıp Kliniği’nde çekilmiştir. Çekimler kendi üzerimde yine kendim tarafından yapıldığından izin almaya gerek duyulmamıştır.

KAYNAKÇA

1. Keith Curtis, MD, Matthew Ahern, DO, Matthew Dawson, MD, and Michael Mallin, MD. Ultrasound-guided, Bougie-assisted Cricothyroidotomy: A Description of a Novel Technique in Cadaveric Models. Academic Emergency Medicine.2012; 19:7.
2. Nicholls SE, Sweeney TW, Ferre RM, Strout TD. Bedside sonography by emergency physicians for the rapid identification of landmarks relevant to cricothyrotomy. Am J Emerg Med. 2008; 26: 852–6.
3. Elliott DS, Baker PA, Scott MR, Birch CW, Thompson JM. Accuracy of surface landmark identification for cannula cricothyroidotomy. Anaesthesia 2010; 65(9):889–94.
4. You-Ten KE1, Desai D1, Postonogova T1, Siddiqui N1. Accuracy of conventional digital palpation and ultrasound of the cricothyroid membrane in obese women in labour. Anaesthesia.2015; doi: 10.1111/anae.13167
5. Owada G1, Inagawa G1, Nakamura K2, Kariya T1, Goto T1. Usefulness of ultrasound pre-scanning for cricothyroid membrane puncture in a patient with rupture of a pseudoaneurysm. Masui. 2014;63(1):77-80.
6. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.

Editör : Yusuf Ali Altuncı