¹² Sindirim yolunun treitz ligamanına kadar olan bölümünün kanamaları olarak tanımlanan Üst Gastrointestinal (GI) Kanamaları,  Acil Servis hekimlerince sık rastlanılan ve morbidite/mortalitesi yüksek olabilen durumlardır. Amerika istatistiklerine göre, varis harici nedenli üst gis kanamaları mortalite oranı %2 ile %14 arasında değişmektedir.³⁴⁵⁶

Bu yazıda, Üst GI kanaması olduğu düşünülen hastaların endoskopi işlemlerininin zamanlaması hakkında yapılan literatür taramasından elde edilen kısmi veriler paylaşılacaktır.

Üst GI kanamaları; Doğrudan Kanama, Transpapiller Hemoraji ve Varis Kanamaları şeklinde 3 ana grupta incelebilecek nedenler sonucunda gelişir.

GI Kanamalarında “Doğrudan Kanama” Nedenleri

Peptik Ülser (Gastrik ve Duedenal)

Mallory-Weiss

Gastrit/Özefajit

Anjiodisplazi

Dieulaföy Lezyonu

Post-anostomatik (marjinal) ülser

Arteriyoenterik Fistül (Anevrizma, psödoanevrizma)

Tümör (özellikle de büyük primer leiyomiyosarkom ve pankreatik nöroendokrin tümörler)

Duedenal Divertiküler Hastalık

GI Kanamalarında “Transpapiller Hemoraji” Nedenleri

Endoskopik Sfinkterotomi

Hemobilia (travma, hepatik abse, hepatik cerrahi, karaciğer biyopsisi, biliyer drenaj prosedürleri, tümörler)

Transpankreatik yol (postpankreatik pseudoanevrizmalar, tümörler)

Literatür bilgilerimize göre, hematemez olmaksızın GI kanamalı Acil servis başvurularının yaklaşık %45’inde üst GI kaynağı olduğu belirtilmekte; yine, %15 dolayında hastanın da hematokezya nedenli başvurup, Üst GI kanaması tanısı almaktadır.

Mevcut kılavuzlar, akut varis harici nedenli üst GI kanamalarında başvurudan sonraki 24 saat içinde üst gis endoskopisi uygulamasını tavsiye etmektedir. Bununla birlikte, <12 saat olarak nitelenebilecek ivedi endoskopi uygulamaları için halihazırda tartışmalar devam etmektedir.

2017 yılı içinde yayınlanan Kumar ve arkadaşlarının çalışması, akut varis harici GI kanamalı seçilmiş hasta grubunda yapılacak ivedi üst gis endoskopisinin kötü sağkalım riski olan hastalar için yol gösterici olabileceğini ortaya koymaktadır.

2011 yılında yayınlanan ve 934 hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada ise Glasgow-Blatchford skoru (GBS) ile saptanan yüksek risk göstergeleri (GBS>12) doğrultusunda seçilen 97 hastada; başvuru zamanı sonrasında acil yapılan endoskopinin, belirgin oranda düşük mortalite ile ilişkili olduğu saptandığı gözlenmekte.

Bu iki çalışma, acil yaklaşımda bulunulan yüksek risk hastaları için endoskopinin yararını açıkça ortaya koymakla birlikte, 2. çalışmada nisbeten ilginç bir bulgu ile karşılaşılmakta. Buna göre, düşük risk grubunda acil endoskopi, diğer grubun aksine daha kötü sonuçlarla birlikte…

Çalışmanın yazarları bu tezatlığı, düşük risklilere göre; yüksek risk grubu sayılan gruba, şikayet ve bulguların da gösterdiği aciliyet sebebi ile çok daha iyi / erken sıvı resusitasyonlu medikal tedavi (ppı vb) uygulandığına dair düşüncelerine bağlamakta.

Nadir de olsa, yukarıdaki çalışmalarda belirtilen başvuru zamanı-endoskopiye alınma sürelerinden  daha kısa süreli çalışmalarda yok değil açıkçası.  Tek merkezli olacak şekilde bir referans merkezi sağlık kurumunda yapılan prospektif çalışmada toplam 332 hasta incelenmiş: ortalama girişim zamanı direk hasta başvurularında (%34 hasta) 6 saat, diğer hastanelerden olanlarda 7,7 saat olduğu ve bu hastaların; tekrar kanama (%9,8), hastane içi mortalite (%5,8), 30 günlük mortalite (%7,4), cerrahi gereksinimi (%6,6) açısından aralarında anlamlı fark olmadığı saptanmış. Yazarlar bu açılardan bakıldığında direktte başvursalar, başka merkezden transfer de edilseler, varis harici üst GI kanamalı hastalara yapılacak erken endoskopinin güvenli,  etkin, zaman kazandırıcı olduğunu bildirmekteler.

Literatürde, ülkemiz acil servis hekimlerinin sıkça rastladığı ve veryansın ettiği “hafta sonu etkisi” konusunda da çalışmalar olup, yukarıda da belirttiğim tezat durumu içermekte; Şöyle ki, yakın zamanda yapılan 2 farklı çalışmada da; hafta sonu gelen hastalar ile hafta içi başvuran hastaların endoskopi uygulamaları sonrasındaki hastane içi mortalite ve kalış süreleri karşılaştırıldığında aralarında önemli farklılık olmadığına yer verilmekte. Bununla birlikte , Abougergi  ve ark.’ları, yaptıkları çalışmaya göre erken endoskopinin  (<24 saat) hastane yatış süresini ve maliyetleri azalttığını da raporlamışlardır. Hafta sonu etkisi olmadığına dair sonuç çıkartan bu çalışmaların ciddiyet konusunda nasıl bir belirleme yaptıkları, kanamanın ne zaman olduğu gibi soruları çok da iyi barındırmadığını söylemekte yarar var…

Editör notu:

Üst GI kanama vakalarında GBS ile değerlendirme yapmak oldukça önem arz etmekte. Yüksek risk hastalarının diğerlerine göre çok daha erken endoskopiye alınması ise ayrıca bir öneme sahip nokta. Bununla birlikte, bu sürenin ne olacağına dair çok çalışma gördüğüm söylenemez. Genel olarak 12 ya da 13 saat öncesi endoskopinin acil endoskopi olarak çalışmalarda yer edinmiş olmasına karşın, acil hekimlerinin pek çok kez tecrübe ettiğine inandığım ölümcül sonlanımlar da, 12 saat değil; belki başvurunun ilk saatleri içinde yapıl(a)mayan endoskopiler nedenli olduğu görüşü pek çok hekim tarafından da dile getirilmektedir. Bu denli erken endoskopinin yapılabilirliğine ve pek tabi bunun mortalite ve hastane kalış süreleri üzerindeki ilişkiyi araştıracak önemli çalışmalara ihtiyaç var gibi görünmektedir.