Akut üst solunum yolu enfeksiyonlarında (ÜSYE) antibiyoterapi, uzun yıllardır enfeksiyon hastalıkları, sağlık ekonomisi ve akılcı antibiyotik kullanımı alanlarının üzerinde çok tartıştığı bir konu.
Bilindiği gibi gereksiz yere antibiyotik kullanmak viral hastalıklarda tedaviye herhangi bir katkı sağlamadığı gibi, antibiyotiklere direnç gelişimine, nadir de olsa kimi zaman ölümcül de olabilen gereksiz yan etkilere ve sağlık sistemi üzerinde büyük bir ekonomik yüke neden oluyor.
Güncel öneriler hızlı antijen testleri (HAT) ve çeşitli skorlama sistemlerinin kullanılması yönünde.
Bu yazıda skorlama sistemlerinden, temel olarak da FeverPAIN kriterlerinden ve bu kriterlerin kullanılmasını öneren Primary Care Streptococcal Management (PRISM) çalışmasından bahsedeceğim.
Ancak öncelikle, skorlama sistemlerinden en çok kullanılanı olan Centor Kriterleri’ne değinelim.
Orijinalini Dr. Robert Centor’un 1981’de tanımladığı kriterler1 yıllar boyunca birçok defa valide edilmiş23 ve yaşa göre modifiye edilmiş son haline McIsaac isimli araştırmacının katkıları4 ile ulaşmış.
Modifiye Centor kriterlerini hatırlayalım:
| Centor Kriterleri | |
|---|---|
| Yaş | 3 - 14 ise 1 puan 15 - 45 ise 0 puan >45 ise -1 puan |
| Ağrılı anterior servikal lenfadenopati | yoksa 0 puan varsa 1 puan |
| Tonsillerde eksuda | yoksa 0 puan varsa 1 puan |
| Ateş yüksekliği (>38) | yoksa 0 puan varsa 1 puan |
| Öksürük | varsa 0 puan yoksa 1 puan |
Skorun yorumlanması ise şu şekilde:
| Centor skoru | Streptokok faranjiti ihtimali | Öneri |
|---|---|---|
| 0 | %2.5 -5 | Ek tetkik ve antibiyotik gereksiz |
| 1 | %5 -10 | Ek tetkik ve antibiyotik gereksiz |
| 2 | %11 - 17 | HAT ve/veya kültür opsiyonel |
| 3 | %28 -35 | HAT veya kültür yapılabilir |
| 4 - 5 | %51 -53 | HAT veya kültür yapılabilir |
Ersin’in IDSA kılavuzlarını özetlediği yazısında konu ile ilgili daha çok bilgiye ulaşılabilir.
FeverPAIN kriterleri ÜSYE yönetimi ile ilgili NICE kılavuzlarında Centor’a alternatif olarak öneriliyor.
Kılavuzda ÜSYE’ye antibiyotik başlanması için HAT kullanılmasına gerek olmadığını iddia ediliyor. Bu sağlık ekonomisi için önemli bir adım. İngiltere’de sağlık pratiğinde HAT’lardan hızla uzaklaşılıyor.
FeverPAIN kriterleri şu şekilde:
| FeverPAIN | |
|---|---|
| Fever | Ateş (son 24 saatte) |
| Purulans | Tonsiller üzerinde püy varlığı |
| Attend rapidly | Hızlı başvuru (ilk 3 gün içerisinde) |
| Severely inflamed tonsils | Muayenede ciddi inflamasyon görülmesi |
| No cough or coryza | Öksürük ve nezle semptomlarının olmaması |
FeverPAIN kriterlerinin her biri 1 puan (maksimum 5).
Skorun 0 veya 1 olması streptokok enfeksiyonu olabilirliğinin %13 – 18,2 veya 3 olmasının %34 – 40, ve 4 veya 5 olmasının ise %62 – 65 olduğunu gösteriyor.
PRISM Çalışması
FeverPAIN kriterlerinin arkasındaki PRISM çalışmasının raporuna buradan ulaşılabilir.
İngiltere’de 2014’te yayımlanan çalışmanın metodolojisi ve sorunlara sistemik yaklaşımının örnek niteliğinde olduğunu düşünüyorum.
Önce klinik sorunlar tanımlanmış, sonra 5 farklı çalışma ile belirlenen sorunlara cevaplar bulunmuş, daha da etkileyici olarak, ülkedeki sağlık hizmetleri bu proje ile değiştirilmiş.
Temel olarak bu çalışmada klinik skorlama sistemleri veya HAT ile gecikmiş antibiyotik reçete edilmesini karşılaştırmış.
Gecikmiş antibiyoterapi ile kasıt semptomların gerilememesi halinde kullanmaları için hastaya antibiyotik reçete edilmesi. Bu stratejinin en çok eleştirildiği nokta akut ÜSYE’lerin süpüratif komplikasyonlarının artmasına neden olduğu şeklinde olsa da PRISM ekibi araştırıcılarının başka bir yazısında5 gecikmiş antibiyotik kullanımının bu şekilde bir etkisinin olmadığı bildirilmiş.
Çalışmanın çıkış noktası aslında antibiyotik direncinin ve antibiyoterapinin gereksiz kullanımına bağlı allerji, diyare ve deri döküntülerinin önlenmesi ancak ikincil olarak sağlık sistemi üzerindeki ekonomik yükün hafifletilmesi hedefi aslında özellikle kanun yapıcıların ilgisini çeken bölümü.
ÜSYE’lerle ilgili güncel sorunlar
ÜSYE’ler için, alınan önlemlere ve yapılan bilinçlendirme çalışmalarına rağmen, halen dünyanın birçok yerinde gereksiz antibiyotik reçete ediliyor.
Yaklaşımlardan biri skorlama sistemlerinin kullanılması, ki bu yalnızca personel eğitimi ile altından kalkılabilecek bir yaklaşım.
Diğer yaklaşım olan HAT’lar ise birçok ülkede kullanılmakta. Boğazdan hemen alınan bir sürüntü ile A grubu beta hemolitik streptokokların varlığı kanıtlanırsa antibiyotik reçete edilebiliyor.
Her iki yaklaşımla ilgili güncel tartışma konuları şu şekilde;
- HAT’ların hangisinin en uygun olduğunun bilinmemesi,
- HAT’ların doğru kullanım şekli ile ilgili bilgi eksikliği (hangi sürüntü tekniği kullanılmalı, nereden, kaç kere sürüntü alınmalı gibi),
- GABHS dışındaki diğer bakteriyel etkenlerin tanısının koyulamaması (C ve D grubu streptokokların ciddi enfeksiyonları da klinikte karşımıza çıkabiliyor),
- Skorlama sistemlerinin de bakteri tipi ile ilgili bilgi vermemesi,
- Semptomları geçmeyen hastalara gecikmiş antibiyoterapinin başlanıp başlanmaması,
PRISM projesinin içerisinde 5 farklı çalışmayla bu sorunlar hedef alınmış.
Bu çalışmalara ve teknik detaylara göz atalım.
Laboratuvar Çalışması
Önce en hızlı, ucuz, etkili ve kolay ulaşılabilecek HAT’in tespiti için 5 farklı marka incelenmiş. OSOM, QuickVue, Streptatest, Clearview ve IMI isimli testler arasından IMI’nin tüm kategorilerde diğer testlere karşı üstün olduğu belirlenmiş ve çalışmanın diğer ayaklarında kullanılması kararlaştırılmış.
Klinik tanı çalışması6
Akut ÜSYE semptomu ile gelen hastaların semptomları ile boğaz sürüntüsü kültüründe streptokok üremesi arasındaki ilişki tanısal kohort çalışması ile incelenmiş.
5 yaş üzeri hastalardan oluşan 606 ve 517 kişilik iki farklı grup hastanın klinik bulguları kaydedilmiş ve boğaz sürüntüsü alınarak hangi tip mikroorganizmaların bulunduğu tespit edilmiş.
Sürüntü kültürlerinde A, C ve G beta hemolitik streptokoklar, 1. grupta hastaların %34’ünde, 2. grupta ise %40’ında izole edilmiş.
Her iki kohortta da streptokok varlığını ön gördürecek muayene bulgular multivaryasyon analizine göre hesaplanmış.
Verilere göre kısa hastalık süresinin (ilk 3 günde başvuru) 1. grupta streptokok faranjiti olma olasılığını 1.92 kat, 2. grupta ise 1.67 kat arttırmakta olduğu gösterilmiş.
Benzer şekilde son 24 saatte ateş olmasının olasılığı 1. grupta 1.69, 2. grupta 2.40 kat, doktorun hastalık şiddetini tespitinin(ciddi inflamasyon varlığı) ise olasılığı 1. grupta 2.28, 2. grupta 2.29 kat arttırdığı gözlenmiş.
Nezle semptomlarının olmaması ve pürülan tonsillerin varlığı univaryant analizde her iki kohortta, multivaryant analizinde ise en az bir grupta anlamlı bulunmuş.
Buna göre bu verilerin hepsinden oluşan FeverPAIN skorunun bakteriyel enfeksiyonunu orta derecede ön gördürme gücü olduğu bildirilmiş. (ROC altında kalan alan grup 1’de 0.73, grup 2’de 0.71)
Skor aynı zamanda streptokok enfeksiyonu olma ihtimali düşük olan hastaları belirlemede de başarılı olmuş. 1. grupta %13 oranında streptokok izole edilmişken skor %38 hastada ek tetkik ve antibiyoterapiye kesin olarak gerek olmadığını göstermiş. 2. grupta da sürüntü ile kanıtlanmış streptokok oranları %18 iken, skor %36 hastaya ek tetkik ve antibiyoterapiye gerek olmadığı sonucuna varmış.
Özetle sonuçlarda, Streptokoklara bağlı ÜSYE’lerin alt gruplarından bağımsız olarak aynı tip klinik prezentasyonla karşımıza geldiği görülmüş.
Lojistik regresyon analizi ve ROC altında kalan alanlar hesaplanarak, en belirgin klinik bulgular ile FeverPAIN skoru oluşturulmuş.
Randomize kontrollü Çalışma: Klinik skorla HAT ‘ların karşılaştırılması7
Çalışmanın bu ayağında skorlama veya HAT’lar gecikmiş antibiyoterapi stratejisi ile karşılaştırılmış.
Boğaz ağrısı ile başvuran 3 yaş üzeri 1760 hastanın 3 farklı şekilde yapılan tedavi planlaması karşılaştırılmış. Web temelli bir programla randomizasyon yapılmış.
İlk grup (kontrol grubu) gecikmiş antibiyotik tedavisi, 2. Grup klinik skor grubu, 3. Grup ise HAT grubu olarak belirlenmiş.
Grup 2’de klinik skoru düşük olanlara antibiyotik verilmemiş, orta olanlara gecikmiş antibiyoterapi uygulanmış, yüksek olanlara ise antibiyotik başlanmış.
Grup 3’de ise yine klinik skorlama da yapılmış, 2. Grupta olduğu gibi düşük skorlara tedavi verilmemiş, orta skora gecikmiş antibiyoterapi uygulanmış, yüksek skora ise HAT yapılmış.
Çalışmanın bu ayağında FeverPAIN skorunun uygulanması ile semptom kontrolünün arttığı, hem klinik skorların hem de HAT’nın antibiyoterapiyi azalttığı görülmüş.
Ancak skorlarla HAT’ın birlikte kullanılmasının sadece klinik skor kullanılmasına göre belirgin bir üstünlüğü gözlenmemiş.
Sağlık ekonomisi analizi
HAT’ların daha yaygın kullanımının muhtemelen klinik skorlardan daha pahalıya mal olduğu ve sağlık sistemine getirdiği maliyetin daha çok olduğu gösterilmiş.
Kalitatif Çalışma
Bu ayakta ise yüz yüze ve telefon görüşmeleri ile 51 sağlık çalışanına ve 9 hastaya HAT ve klinik skorlarla ilgili görüşleri sorulmuş. Doktorların her iki yöntemle ilgili pratik uygulamaya dair kafalarında sorular olduğu tespit edilmiş.
Sağlık çalışanları HAT kullanılmasını hastanın ikna edilmesi açısından daha faydalı olacağını, klinik tecrübesi daha az olanlara faydalı olacağını düşünse de testlerin yaygınlaşmasının hasta ile olan bağı kopartarak klinik muhakeme ve muayene becerilerini köreltebileceğini düşünüyormuş.
HAT’ları kullanıldıkça sağlık çalışanlarının uyumunun arttığına dikkat çekilmiş.
Görüşülen 9 hasta ise HAT’ların daha ikna edici olduğunu düşünüyormuş.
Sonuç
Çalışmanın 5 ayağı sonucunda HAT’ların daha ucuz, kolay kullanılan tipleri olsa da GABHS dışındaki organizmaları tespit etmemeleri nedeniyle tek başlarına kullanımları önerilmemiş.
Bakteriyel hastalıklarda sık görülen semptomlardan oluşan FeverPAIN skorunun semptomların ağırlığına göre, gerekirse gecikmiş antibiyoterapinin de devreye sokularak daha iyi semptom kontrolü ve daha uygun maliyetli sağlık hizmeti sağladığı gösterilmiş.
Skorlarla birlikte HAT kullanılmasının tedavi stratejisinde herhangi bir değişiklik yaratmadığı gösterilmiş.
Biraz da magazin: Robert Centor’un yorumu
Centor kriterlerini yayımlayan Dr. Robert Centor, FeverPAIN ve mucidi olduğu skor ile ilgili birkaç konunun altını çiziyor. İlgili blog postuna buradan ulaşılabilir.
Kansas’ta kronik bir sağlık sorunu olmayan 23 yaşındaki bir kadının Lemiere Sendromu nedeniyle kaybedildiği üzücü olay üzerine bu yazıyı yazmış.
Centor uzamış ÜSYE’lerde komplikasyonlarin (peritonsiller abse veya Lemierre sendromu gibi) olabileceğinin unutulmaması ve EBV, HIV gibi enfeksiyonlarin da mutlaka ayırıcı tanıda yer alması gerektiğinin altını çizmiş.
Diğer bir eleştirisi klinik skorların akut semptomlarla gelen hastaların bakteriyel enfeksiyonu olup olmadığına odaklanmış olması. Skorlar diğer komplikasyonları dikkate almıyorlar.
Değindiği başka bir konu FeverPAIN kriterlerinin preadolesan/adolesan gruplar için yeniden hesaplanması gerektiği. 3 yaş üzerindeki hastalarda uygulanabileceği iddiasıyla çıkan skorun ardındaki çalışmada hastaların yaş ortalamasının 30’a yakın olduğunu hatırlatıyor ve yaş gruplarına göre streptokok taşıyıcılık oranının değiştiğini, özellikle genç erişkinlerde ayrımın taşıyıcılık oranının %1-2’ ye kadar çıkabildiğini ve C ve D grubu streptokoklar ile fusobacterium enfeksiyonlarının daha yaygın göründüğünü yine kendi çalışmasındaki verilere dayanarak söylüyor.
Centor, FeverPAIN skorunu 4 günden uzun süren semptomların daha ciddi hastalikları atlamamıza neden olabileceği nedeniyle eleştiriyor.
Her iki skorun da antibiyotik kullanımını azalttığını kabul etse de skorlama sistemlerine körü körüne bağlı kalmanın ve klinisyenliğimizi unutmanın pahalıya mal olacağını öne sürüyor. Skorları kullanmak semptomları günden güne kötüleşen hastalarda önemli ayırıcı tanıların atlanmasına sebep olmamalı diyor.
Son Söz
ÜSYE’lerde antibiyoterapi stratejisi seçilirken klinik skorlama sistemlerinin kullanılması, her ne kadar daha çok validasyon testi gerektirse de, daha ekonomik ve etkili gözüküyor. Hızlı antijen testlerinin kullanılmasının tedaviye belirgin bir etkisi bulunmuyor.
Skorlama sistemleri ve tanı testleri güncel tıpta sık kullandığımız yöntemler olsa da klinik bulgularla hastanın bir bütün olarak değerlendirilmesinin ve tecrübenin öneminin unutulmaması da altı çizilmesi gereken bir konu.