Merhabalar,

Bugün oldukça bilindik bir konuya oldukça farklı olduğunu düşündüğüm bir yaklaşımı sizlerle paylaşmaya çalışacağım. Güncel literatürün ve kılavuzlarının yetersizliliğinin bizi tanısal süreçte yalnız bıraktığını ve bu yalnızlığın hastalarımızın mortalite ve morbiditelerine olumsuz katkıda  bulunduğuna inandığımdan;

Bu yazımızda dersimiz matematik. Şimdi hep beraber  EKG’ lerimizi elimize alıyoruz ve dört işlem sayfasını açıyoruz…

Eminim ki çalışma hayatında iki (veya daha fazla) doktora aralarında şu tarz bir konuşma geçerken mutlaka şahit olmuşsunuzdur:

– Bence V2 – V3 eleve ?

– Bence değil, hasta hem erkek hem genç.

– Ama göğüs ağrısı var ve kardiyak kaynaklı gibi…

– Ama anterior MI tanı kriterleri için bu EKG, ST elevasyon kriterlerini karşılamıyor, biliyorsun.

– Evet üçüncü evrensel MI  (dördüncüsü sitemizde de yayınlanmıştı) tanımına göre, gerçekten haklısın ama yine de bir terslik var bence hastanın sol koronerinde…

İşte yazımızın ana konusu tam da bu ve benzeri konuşmalardan köken alıyor. Kaynak aldığım makale yakın zamanda American Journal of Cardiology’ de Doç. Dr. Emre Aslanger ve arkadaşları tarafından yayınlandı. Yazının  tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.

Benign Varyant ST  Segment Elevasyonu (BV-STE) : İskemik kaynaklı olmayan anterior derivasyonlarda görülen ST elevasyonudur.

Bening varyant ST segment elevasyonu anterior göğüs derivasyonlarında  birçok bireyde bulunmaktadır ancak benzer bir patern gizli sol ön inen koroner arter oklüzyonlarında da oluşabilmekte ve bu da  tanısal zorluklara neden olmaktadır. Hepimizin çok iyi bildiği üzere bu konu ile ilgili olarak miyokardiyal infarktüsün 3. evrensel tanımı STEMI (ST elevasyonlu miyokardiyal infarktüs) tanısının oluşabilmesi için gerekli STE miktarını cinsiyet ve yaşa spesifik olarak tanımlamıştır.

İşin kötü yanı birçok STEMI hastası bu kriterleri karşılamazken, BV-STE  hastaları tanımlanan bu limitleri geçebilmektedir.

Bu durum gerekli tedavide gecikmelere yol açtığı gibi, gereksiz prosedürlerin uygulanması ve sonucunda oluşabilecek komplikasyon riskini ortaya çıkarmaktadır. Bu soruya yönelik yani STEMI ve BV-STE ayırıcı tanısını hedef alan çözüm Smith ve çalışma arkadaşlarının çoğunlukla cihaz aracılı kullanımı mümkün olan iki farklı formülasyonu ile literatürde yer almaktadır.

Yazımıza kaynak aldığımız çalışma ise daha basit ve anterior ST segment elevasyonu ile benign varyant ST segment elevasyonunu birbirinden ayırabilecek yeni ve daha kullanışlı bir formül ile karşımıza çıkmakta.

Smith’in Formülleri:

• (1.196 x STE60 in V3) + (0.059 x Bazett ile düzeltilen QT) – (0.326 x V4’te R dalga amplitüdü).
• 052 x Bazett ile düzeltilen QT) – (0.151 x V2’de QRS amplitüdü) – (0.268 x V4’te R dalga amplitüdü) + (1.062 x V3’te STE60).

Çalışmadaki Formül:

• (V4’te R dalgası amplitüdü + V2′ de QRS amplitüdü) – ( Millimetre cinsinden QT intervali + V3’te STE60)
• V4’te R dalgası amplitüdü : V4’te R dalgasının en yüksek olduğu nokta (küçük kare cinsinden)
• V2′ de QRS amplitüdü: V2’de QRS kompleksinin en yüksek olduğu nokta (küçük kare cinsinden)
• V3’te STE60: V3 derivasyonunda J noktasından sonraki 60. milisaniyedeki ST segment elevasyonu (küçük kare cinsinden) )(bir küçük kara kaç saniye anımsayamadıysanız tıklayın)

Çalışmaya akut anterior STEMI tanısı alarak hastaneye yatırılan ve yapılan koroner anjiografisinde sol ön inen koroner arter (LAD) veya  TIMI 0/1 olan dallarında oklüzyon bulunan hastalar dahil edilmiş.

• STE 5′ mm den fazla olan
• Konveks STE morfolojisine V2’den V6′ ya kadar olan 5 derivasyonda sahip olan,
• İnferior derivasyonlarda 1 mm’ den fazla ST depresyonu olan,
• Konkomitan anterior ST segment depresyonu olan,
• Terminal QRS distorsiyonu olan,
• V2-V4 derivasyonlarında Q dalgaları olan,
• V2-V6 derivasyonlarının herhangi birinde T dalga inversiyonu olan hastalar çalışma dışında bırakılmış.

QRS distorsiyonu: V2 veya V3′ te S dalgası ve J dalgasının olmaması olarak tanımlanır.

Çalışmaya aynı süre içinde acil servise göğüs ağrısı ile gelen ve kardiyolog tarafından değerlendirilen EKG’ leri (çalışma kardiyoloji dal hastanesinde geçmekte)  PQ bileşkesine komşu J noktasından 60 milisaniye sonrasında ölçüldüğünde V1- V4 aralığından en az bir derivasyonunda en az 1 mm STE olması nedeniyle BV-STE olarak kodlanan ve yüksek sensitif kardiyak troponin seviyelerinin negatif olduğu doğrulandıktan sonra iskemik olmayan göğüs ağrısı son tanısını alan 200 hasta da kontrol grubu olarak dahil edilmiş. Tüm EKG’ ler aynı kardiyolog tarafından manuel olarak anjiografi  sonuçlarına ve klinik sonlanımlarına kör olarak değerlendirilmiş.

Formüler ile ilgili parametreler ayrı ayrı değerlendirildiğinde:

• V4’te STE J noktası sonrası 60. milisaniyede ölçüldüğünde, BV-STE ile kıyaslandığında STEMI vakalarında daha fazla olduğu görülmüş.
• STEMI vakaları ile karşılaştırıldığında, BV-STE vakalarında V2 derivasyonundaki STE daha fazla olduğu görülmüş.
• V2′ den V4′ e kadar olan derivasyonlarda R dalgasının amplitüdünün belirgin olarak daha düşük olduğu görülmüş.
• STEMI hastalarında Bazett ile bilgisayar tarafından düzeltilen QT intervalinin az da olsa daha uzun olduğu görülürken, düzeltilmeyen QT inervalinin farklı olmadığı görülmüş.
• Çalışmada üçüncü evrensel MI tanımının bu iki formülasyon ile kıyaslandığında düşük bir tanısal doğruluğunun olduğu ve oldukça duyarsız olduğu görülmüş.
• Çalışmada V2- V4 derivasyonlarında ST elevasyon miktarının BV-STE ile gizli anterior MI arasında dikkat çekici bir fark göstermediği tespit edilmiş.

STE <1 mm olması olarak tanımlanan gizli STEMI’nin akut koroner oklüzyonlu yaklaşık olarak her 5 hastanın 1’inde olduğu rapor edilmiştir.

Yapılan çalışmanın optimal cut off değeri 11.8 olarak önerilirken, cut off değeri 12 olarak alındığında, sensitivite  %86.9, spesifite %92,3 ve tanısal doğruluk %90.1 olarak hesaplanmış.

Formül sonucunda çıkan değer:

• <12 : STEMI
• >12 : BV-STE olarak değerlendirilmiş.

Sonuç olarak basit bir görsel değerlendirmenin temel alındığı bu yeni formül güvenilir bir şekilde STE miyokardiyal enfarktüsü BV- STE’ den güvenle ayırabilir sonucuna ulaşılmış ve akut koroner oklüzyon tanısı için sadece ST elevasyonuna odaklanılmasının oldukça duyarsız olduğunu ortaya konulmuş.

Bu yeni formülün daha önce tanımlanan iki formülle kıyaslandığında sabit katsayılar içermemesi ve QT’ yi formülasyonsuz kabul etmesi aslında çok daha kullanışlı ve pratik olması ile sonuçlanıyor. Şu an için bir kılavuz bilgisi olarak yer almasa da günlük pratiğimizde konsültanlarımızla ortak paydada buluşabilmemiz adına ve hastalarımız için erken ve doğru karar verebilmemiz açısından  faydalı olabileceğini düşünüyorum.

İyi nöbetler…