Editör Notu: Acil tıp ve acil servisler, uzmanlık eğitimine yeni başlayan tüm acil tıpçılar için kaotik ve zorlu yerler.. Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH Acil Tıp Kliniği’nden Dr. İbrahim Sarbay, daha önceden st-mungos-ed.com’da yayınlanan, yeni başlayan acil tıp hekimlerine 10 tavsiye başlıklı yazıyı sizler için çevirdi. İyi okumalar..

Acil serviste göreve başlayacak hekimlerin çoğu (özellikle ilk defa başlıyorlarsa) bir miktar dehşete düşüyorlar. Kötü yöntemler, yoğun bir serviste çalışma stresi ve çok ağır hastalarla ilgili kulaktan dolma hikayeler duymuş oluyorlar. Ama aynı zamanda diğerlerinin dahil olduğu sıradışı ve harika vakalara da tanık oluyorlar. Bu ortamı yönetebilecek yetenekleri olup olmadığından emin olamıyorlar.

Gerçek şu ki, acil serviste çalışmak yapılabilecek en uyarıcı ve etkileyici işlerden biri ve sizden önce bu yola giren neredeyse herkes geriye dönüp baktığında asla unutamayacağı ve kariyeri boyunca yararını göreceği mükemmel hatıralar ve deneyimlere sahip oluyor. Siz de farklı olmayacaksınız!

Evet, acil servis gerçekten tehlikeli bir yer olabilir; ama size destek olacak, eğitim verecek, 7/24 danışmanlık sağlayacak ve geniş bir skalada acilleri yöneterek hayatınızda ilk defa kendi kararlarınızı verebilmenizi sağlayacak özgüveni kazanabilmenizde yardımcı olabilecek insanlar var. Bu kısa yazının; (işin ABCDE’sini geçtikten sonra) karşılaşabileceğiniz klinik durumlara en iyi şekilde yaklaşabilmenizi sağlayacak tavsiyeler verebilmesini, kaçınılması gereken bazı tuzakları ve hataları gösterebilmesini, konsültasyonların nasıl istenmesi gerektiği ve hastaların güvenli bir şekilde nasıl taburcu edilebileceği konularında bilgi verebilmesini umuyoruz.

Ama önce bir giriş…

Peki Acil Servisler Neden Tehlikelidir?

Acil servislere başvuru çeşitliliği sınırsızdır ve göreceğiniz tüm şeyleri nasıl yöneteceğinizi bilemezsiniz. Bu durum elbette zorludur, ancak acil servislerde çoğu doktor ve hemşirenin yaptıkları işi sevmelerinin tam nedeni budur. İnsanlar asla textbooklarda geçen hikaye ve bulgularla başvurmazlar. Başvurular her zaman, sorun çözme becerilerini gerçekten test edebilecek eksik geçmiş hikayeler ve eşlik eden hastalıklar yüzünden atipiktir ve karmaşıktır.

Gördüğünüz her insan sizin için yabancı bir kişi olacaktır ve en çok endişeli ve savunmasız olduklarını hissettikleri o anda, çok hızlı bir şekilde bir ilişki kurup güvenlerini kazanmanız gerekir. Sıklıkla gergindirler, tabii ki bunu değişik şekillerde gösterebilirler.

Ve her şey zaman açısından kritiktir. Hastanızın başvuru anında yaşamı ya da uzvu tehlike altında olmasa bile, “hızlı” hareket etmeli, durumu kontrol altına almalı, ama aynı zamanda da acil servis akışını düşünmelisiniz. Çoğu acil servisin her gün 200-300 hasta başvurusu vardır (Çevirmenin Notu: Elbette ülkemizde çok daha fazla), bunların %25-30’u hastaneye yatış gerektirmektedir ve hastalarınızı sonuçlandıramaz veya uygun tedaviye yöneltmeyi sürdüremezseniz, kuyruklar oluşur. Bu kavraması en zor konulardan biridir, ancak, ilk triyaj değerlendirmesinden sonra bile, bir koridorda veya bekleme odasında; tanınmayan bir MI, subdural kanama, sepsis veya inme hastası, muayene alanına girmek için bekliyor olabilir. Bunları da hesaba katmak durumundasınız. Çalışmalar, yoğun acil servislerde ve hastaların muayene alanına ulaşımı için geçen sürenin arttığı hastanelerde mortalitenin arttığını gösteriyor. Dolayısıyla, değerlendirmenizin güvenli kararlar vermek için yeterince kapsamlı olduğunu bulmak ile fazla vakit kaybederek indirekt olarak diğer hastalara zarar vermek arasındaki ince çizgiyi gözetmeniz gerekiyor. Ancak bu kolay değil ve tam olarak başarabilmeye başlamanız, muhtemelen eğitiminizin sonuna doğru gerçekleşecek!

Ayrıca – Evet dahası var! – birden fazla hastayı aynı anda yönetmeniz, kafa karışıklığına uğramamanız ve her adımı doğru attığınızdan emin olmanız gerekiyor.

Korkunç bir hastalığa işaret eden semptomlarla gelen, ama hiçbir şey çıkmayan hastalar göreceksiniz. Daha endişe vericisi, görünüşte önemsiz gelen semptomları olan, ama aslında durumu kötü olan hastalarınız olacak ve her zaman zihninizi berrak tutmanız gerekecek.

Bütün bunlar, yoğun bir acil servisteki karar verme yoğunluğunun tıbbın diğer alanlarından neredeyse kesinlikle daha büyük olduğunu anlamanızı sağlayacak. Sürekli olarak (belirli bir TV dizisinin sözlerini) hatırlayacaksınız:

“Hiçbir şey bilmiyorsun” ve

“Kış yaklaşıyor”!

Peki sizi ve hastalarınızı nasıl güvende tutacağız?

Muhtemelen kıdemlilerinizin “hiçbir şey bilmediğinizi” bildiğini bilmek yardımcı olur. Nitekim kıdemliler yeni başlayan asistanlar arasında, tavsiye isteyen birinden değil, kendince cesur kararlar alan birinden endişelenirler. Daha ilk günde bunun kırılmasını kimse beklemiyor. Bunu kabul eder ve elinizden geldiğince öğrenmeye açık ve kararlı olursanız, her şey yolunda gidecek. İşte size yardımcı olabilecek on ipucu:

1. “İnsan”ları tedavi edin, “hasta”ları değil

Ne olursa olsun, tedavi ettiğiniz her yeni insana sadece… bir insan gibi yaklaşın. Kendilerini nasıl hissettiklerini veya bir arkadaşınız veya akrabanız olsaydılar onlara nasıl davranacağınızı düşünün. Daima kendinizi tanıtın ve eğer bekleme süresi uzadıysa, derhal gelin ve gecikme için içtenlikle özür dileyin. İdeal bir giriş, nasıl hissettiklerini sormaktır, onu hemen hemen her durumda çalışan geniş bir açılış cümlesi izler – “Acile başvurma nedeniniz nedir?” gibi.

Sonra susun! Sadece dinleyin. Hikayelerini anlatmalarına izin verin. Kesmeyin. Konuyu anladıktan sonra, anahtar noktalara odaklanıp, seçenekleri daraltmaya başlayabilirsiniz. Hikaye alırken yapılan en yaygın hata, dinlemeden sonuçlara atlamak ve bazen suçlayıcı bile olabilen sorgu tarzı seri sorular sıralamaktır.  Bu da hatalı sonuçlara ulaşmanıza ve ciddi hatalar yapmanıza yol açacaktır. Dinlenildiklerini bilmelerini sağlarsanız, özellikle de sempatik görünüyorsanız; size güvenmeye başlarlar ve onda dokuz ihtimalle teşhis (veya ‘problem’) birkaç dakika içinde açıkça belli olacaktır.

2. “Başka bir şey olabilir mi?” diye düşünün

Neler olup bittiğine dair bir fikriniz olduğunda, kendinize iki önemli soru sormalısınız:

• Bu teşhisten (yüzde olarak) ne kadar eminim?
• Kalan yüzdelik dilimde neler var – ya da “Başka ne olabilir?”

Bu, (Daniel Kahneman’ın ‘Hızlı ve Yavaş Düşünme’ adlı kitabında tanımladığı) Sistem 1 hızlı sezgisel düşünce ile, daha yavaş ve daha analitik olan Sistem 2 düşünce tarzlarını bir arada kapsamanıza yardımcı olan gerçekten önemli bir ‘bilişsel zorlama stratejisi’dir. Sistem 1 genellikle doğrudur, ancak her zaman değil. Sistem 2 ise olası hataları önlemek için yapmanız gereken çok önemli bir kontroldür. En sık rastlanan hatalardan biri, orijinal teşhise saplanıp kalmaktır – kanıtlar başka bir alternatif ihtimalle ilgili kademeli olarak birikmeye başlasa bile… Beklenmedik bir sonuç aldığınızda, geçmişe dönmeden ve seçenekleri gözden geçirmeden tesadüfi bir anomali olarak değerlendirmeyin. İşte ortak bilişsel hataların bir listesi: “Saplanıp kalmaya” ek olarak not edilmesi gereken temel hususlar “doğrulama yanlılığı”, “devekuşu etkisi”, “stereotipleme” ve “aşırı güven”…

3. Hastanın akrabalarını ve çevresindekileri dinleyin

Hastanın akrabalarının (bir çocuğun ebeveyni ya da yaşlı bir hastanın ailesi olsun) ne söylediklerine her zaman dikkat edin. Kişiyi gerçekten tanıdıkları için içgörüleri ve içgüdüleri sıklıkla doğru çıkar. Özellikle de yaşlı hastalar söz konusu olduğu zaman, her zaman odanın içinde olduklarından emin olun.

4. İnsanların yeniden gelebileceklerini bilmelerini sağlayın

Bir Acil Servis doktorunun kalbine korku salan cümle şudur: “Eve gönderdiğin hastayı hatırlıyor musun?” Buz gibi bir el göğsünüze yapışmış gibi olur ve ne söylediğinizi ve ne yazdığınızı hatırlamaya çalışırsınız. Tedavi ettiğiniz birini taburcu ederken, önündeki sürecin nasıl devam edeceğiyle ilgili gerçekçi bir projeksiyon sunun ve semptomların ne kadar süreceğini, hangi durumlarda mutlaka geri gelmeleri gerektiğini anlatın. Ve söylediklerinizi yazın. Hatta, endişelendikleri herhangi bir şey olduğunda gelmelerini söyleyin. Çok büyük ihtimalle geri gelmeyeceklerdir. Ancak atlanan bir şey varsa veya bir şeyler yolunda gitmezse, siz de hastanız da bu şekilde güvende olursunuz.

5. Coğrafya kaderdir

Triyaj, hastanın acil servisin hangi bölümünde değerlendirileceğine karar verir. Bazen bu noktada bir hata olabilir ve buradaki tehlike, bulunduğumuz alana göre değişen bir zihniyet kalıbıyla hastaları değerlendiriyor oluşumuzdur. Kırmızı alandaki her hastanın dakikalar içinde venöz damar yolu, venöz kan gazı, EKG ve PAAC görüntülemeleri yapılır. İhtiyaçları olsa da, olmasa da! Yeşil alanda ise nadiren EKG çekilir, nadiren kan alınır. Muayene notları eksik tutulur. Zihninizi açık tutmak bu noktada önemlidir. Hekimlerimizden biri geçtiğimiz günlerde yeşil alanda ayak başparmağında renk değişikliği ile gelen bir hasta gördüğünde, röntgen istemek yerine hastayı kırmızı alana çekmeyi akıl etti. Hasta 30 dakika içinde entübe edildi ve meningokoksik septisemi tedavisi almaya başladı!

6. Vital bulgular hayatidir

Vital bulguları daima not edin. Başka şekilde atlayabileceğinizi sorunları bu şekilde görebilirsiniz. Asla vital bulgularında anormallik olan bir hastayı, problemin nedenini bulmadan taburcu etmeyin.

7. Yardım isteyin

Yardım HER ZAMAN mevcuttur. Kıdemli tarafınızdan teklif edilmedikçe, lütfen diğer uzmanlık alanlarına telefon etmeyin. Konsültasyon isteyeceklerinizin birçoğu sizinle benzer bir kariyer aşamasında olacak ve kıdemlinizin veya uzmanınızın cevaplayamayacağı bir soruyu cevaplayabilecek durumda olmayacaklardır. Dışarıdan konsültasyon istediğimizde, bu disiplindeki üst düzey bir kişiden kesin bir yanıt almak istiyoruz demektir, “bir ara uğrayacağını” söyleyen veya BT çekmemizi öneren belirsiz bir fikir değil. Bir kıdemli danışmanla konuşurken, aynı soruyu başka birine daha sormamaya da dikkat edin. Yeni acil tıp asistanları, çok soru soruyor gibi görünmemek için, kıdemlilerin arasında dönüşüm yaparak soru sormayı tercih ederler. Ama endişelenmeyin, bunun gerçekleşeceğini biliyoruz ve ne yapacağınızı tam olarak bilmeden dolaşmanızdansa, soru sormanızı tercih ederiz.

8. Doğru şekilde danışın

Danışabilmek ve kıdemlilerinizden destek almak için vakaları özetleyebilmek de bir yetenektir ve bunu DADT (Durum, Arka Plan, Değerlendirme ve Tavsiye) formatıyla aklınızda tutabilirsiniz. İlk cümleniz “durum”u özetleyebilmeli ve karşınızdaki kişiyi daha sonra anlatacaklarınız için doğru bir perspektife sokabilmelidir: “65 yaş erkek hasta, tipik göğüs ağrısı var, EKG’si normal, troponin düzeyi düşük, HEART Skoru: 2. Gözleme alıp 3 saat sonra kontrol troponin görmek istiyorum.” Tamam, şimdi neden bahsettiğinizi biliyoruz. Şimdi biraz “arka plan” verin. Sadece pozitif bulguları ve pozitif test sonuçlarını söyleyin. Benim “değerlendirmem”… Bu sıklıkla “durum”un tekrarlanmasıdır. Ve sonra “tavsiye”niz.. Herkes, özellikle de acil tıp hekimleri yoğundur ve kısa dikkat aralıkları vardır, bu yüzden sözü dolandırmayın. Penaltı çizgisinde olduğunuzu düşünün, hedefin neresi olduğunu biliyorsunuz. Şutu nereye çekeceğinize karar verin ve tam da oraya vurun.

9. Zor insanlarda iki kat daha sık hata yapılır

Zehirlenme veya zihinsel sağlık sorunları gibi nedenlerle değerlendirilmesi zor olabilecek birçok insanla karşılaşacaksınız. Bu durumlarda gerçekleri belirlemeye çalışmak sinir bozucu olabilir, ancak hasta yönetiminin bozulmasının kesin yolu, irrite olmanızdır. Açık, dost canlısı kalabilmek ve yardım etmek için burada olduğunuzu göstermek için mümkün olduğunca çaba sarf edin. İnsanların büyük çoğunluğu buna cevap verir ve yanlarında olduğunuzu fark ettiklerinde genellikle hızlı bir şekilde sakinleşirler ve değerlendirilmeleri daha kolay olur. Bu durumlarda sertleşmek tamamen verimsizdir. Sosyal durumları ya da koşulları ne olursa olsun, insanların onurları vardır ve kendilerine yönelik saygı eksikliğine çok tepki verirler. İşte tam da bu durumlarda, önemli patolojileri gözden kaçırırsınız. Unutmayın ki; olumsuz olayların, zihinsel sağlık sorunları olan insanlarda meydana gelme olasılığının iki kat daha fazla olduğu bilinmektedir. Ve yürüyemeyen, evine gidemez. Bu, genellikle kısa süreli acil servis takibi gerektiren sarhoş insanlar için de, ayakta durabildiklerinden emin olarak yeniden yaralanma ve tekrar acil başvurusunu önlemek için, geçerlidir.

10. Gerçekçi Acil Tıp

Karar yetisi korunmuş kişilerin tedaviyi veya yatışı reddetmeleri sorun değildir. Tüm planlarınız insanlarla birlikte yapılmalıdır ve birinin tedavideki tavsiyelerinizi yerine getirmesinin size göre çok önemli nedenleri olabilse de, o kişinin yaşamındaki diğer sebeplerden ötürü, o an için doğru olan şey olmayabileceğini unutmamak önemlidir. “İzinsiz terk” formuna uzanmadan önce, durum hakkındaki içgörülerini kontrol edin, onlara endişelerinin ne olduğunu ve sonuçta ne olacağını umduklarını sorun. Onlar için neyin önemli olduğunu öğrenin. Ardından seçenekleri ve alternatifleri araştırın, gerçek riskleri anlamalarını sağlayın ve bir problem durumunda geri dönebileceklerini bildiklerinden emin olun. Ve birinci ipucunu hatırlayın: “İnsan”ları tedavi ediyoruz, “hasta”ları değil.

Son olarak, oldukça kamuya açık bir alanda çalıştığınızı ve muayene kabinlerinde ve koridorlarda bekleyen insanların (yapacak başka bir şeyleri olmadan) söylediğiniz her sözcüğü sıklıkla duyabileceklerini unutmayın. Kahkahalara karışan ilginç vakalarla ilgili diyaloglar hakkımızda iyi düşünceler oluşturmaz, bu nedenle ses düzeyinizi olabildiğince aşağıya çekmeye çalışın.

İşte elinizde birinci günde bilmeniz gereken her şey! Umarım bu sizi biraz daha güvende hissettirir. Öğrenmeniz gereken çok şey var ve bu sitenin diğer sayfaları, ihtiyacınız olan bazı temel bilgilere harika bir başlangıç. Acil serviste çalışan herkes, ne kadar tecrübeli olursa olsun, her gün yeni şeyler öğrenir. Son sözler: Çok çalışın, ancak meraklı olun, hastalarınızı düşünün, onlardan öğrenin ve tadını çıkarın.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynak: https://stmungos-ed.com/blog/10tipsnewdocs

Yazarın yazılı izni ile Türkçe’ye çevirilmiştir.