Yeni Başlayanlar İçin Acil Hasta Bakımında İpuçları

Acil hasta bakımı yeni başlayan hekimler için oldukça zor olabilmektedir. Özellikle ülkemizin sisteminde tüm sağlık sorunlarını acil serviste çözmeye çalışan, beklentisi yüksek hastalarla ilk kez karşılaşan hekim arkadaşların acil serviste çok zorlandığını defalarca gördüm. Bu nedenle bu yazıda acil serviste yeni çalışmaya başlayan asistanlar, pratisyen hekimler ve tıp öğrencileri için acil hasta bakımının ipuçlarını paylaşmaya çalışacağım.

Acil tıp sanatının uygulamaları diğer branşlarda olduğu gibi hasta başında zamanla öğrenilir. Diğer kliniklerde olduğu gibi geçmişte iyi hasta bakmanız bu alanda her gün iyi hasta baktığınızın göstergesi değildir. Acil serviste ancak ‘bir sonraki hastada ki kadar iyi’ olduğunuz söylenebilir, çünkü günlerce, aylarca takip ettiğiniz hastanız olmaz. İyi bir acil hekimi çok sayıda hastayı değerlendiren, hastaların ciddiyetlerini kolaylıkla (diğerlerinden daha erken) ayırd eden, hastalıkların özellikle atipik prezentasyonlarını bilen ve beklenmedik durumları hızlıca tanımlayan kişidir. Ciddi hastaları kolaylıkla tanımamızı sağlayan ‘altıncı his’ yıllarca hasta bakımı sonrasında kazanılan bir beceridir. Bu nedenle olabildiğince çok hasta ve hastalık görmeli, gördüğünüz tüm hastalardan öğrenmelisiniz. Sadece kendi hastalarınızı değil, diğer hekimlerin ilginç hastalarını da takip etmelisiniz, Bu konuda çekingen olursanız kendinizi geliştiremezsiniz.

Bundan sonrasında acil hasta bakımında bazı ipuçlarını Walter Kuhn’un  Hamilton’un 1991 yılında yazdığı kitabından¹  alıntılarla yazdığı yazı ve kendi eklemelerimle aşağıda listelemeye çalışacağım. Kuhn’un yazısının orjinaline ulaşmak için tıklayınız².  Hamilton’un kitabında yazdıkları -orjinaline ulaşamamış olsam da-  gerçekten her acilcinin çalışmaya başlamadan önce okuması gereken önemli bilgiler içeriyor. Bunları okuduktan sonra bana yıllar önce hocalarım ve kıdemlilerimin öğrettiği Acil Tıp öğretisinin buralardan geldiğini anladım.

Yeni çalışma alanı

1. Saygı kazanılır! Bir hekim olarak çalışma alanınızda saygı beklemeniz en temel hakkınız. Ama yeni başladığınız bu çalışma ortamında öncelikle bunu haketmelisiniz.
2. Hemşireler, paramedikler, sağlık memurları ve diğer çalışma arkadaşlarınıza karşı saygılı olun.

Acil servis kurtlar sofrasıdır. Bir hekim olarak yeni başladığınızda o alanda yıllarca çalışan diğer sağlık personeli hayatınızı cehenneme de çevirebilir, cennete de. Bu ortamda tek başınıza başarılı olamazsınız. Bu bir takım çalışmasıdır. Bunca sayıda hastaya tek başınıza bakıp, her seferinde başarılı olamazsınız. Takım lideri olmak için kendinizi kanıtlamanız gerekecek. Çalışma arkadaşlarınıza karşı duyarlı ve saygılı olmadan onların sizin arkanızda durmalarını sağlayamazsınız.

Ekibinizi iki türlü kontrol edebilirsiniz (1) Sizden korkmalarını sağlarsınız, (2) Size saygı duyulmasını sağlarsınız. İlk yöntem nedeniyle sevilmezsiniz ve çözümünüz eninde sonunda tükenir. İkinci yöntemle kalıcı olursunuz. Bunu sağlamanın en iyi yolu gerektiğinde başkalarının açıklarını kapatmak ve çevrenize bir şeyler öğretmektir. Öğrendiklerinizi öğretmek hem sizin bunları tekrar edip pekiştirmenizi sağlar hem de saygı görmeye başlarsınız.

Hasta memnuniyetini artırmak

1. Tıbbi jargon kullanmaktan kaçının.
2. Hasta ile ilk karşılaştığınızda tanışın ve ismini öğrenin. Mümkünse hastaya ismi ile hitap edin ve ona en başta kendisi ile sizin ilgileneceğinizi ve bir sorun olduğunda kendisini arayabileceğinizi belirtin.
3. Neyin yanlış olduğunu bilmediğinizi bir hastayı nasıl söyleyeceğinizi öğrenin.
4. Hastaya her zaman yeniden başvurabileceğini söyleyin.
5. Bir tıbbi kararınız ya da uygulamanızda yaptığınız hatayı hemen kabul edin. Bir yalan her zaman bir diğerine yol açar ve er ya da geç gerçek öğrenilir.

Acil serviste çalışırken Gandi kadar sakin olmalısınız. Hasta ve yakınları ile tartışmayın. En kızgın anınızda bile geri adım atmayı öğrenmelisiniz. Evet hepimiz insanız ve bizim de bir dayanma sınırımız var. Ama tartışma size sadece zaman kaybettirir. Bu hasta bugün son hastanız değil. Sizse hasta bakmak için çalışıyorsunuz.

Önyargılı olmayın. Ne bir hasta ne de bir hastalık konusunda. Tüm hastaları en kötü tıbbi durumlar için değerlendirin, sizin hastayı gördükten hemen zonra düşündükleriniz için değil.

Hasta ve yakınları ile konuşun ve onları bilgilendirin. Ne düşünüyorsunuz, ne kadar süre takip edeceksiniz vs. Hasta ve yakınlarının en büyük beklentisi onlarla konuşulmasıdır. Bunu yaparken başka bir işle uğraşmayın. İnsanların gözlerine bakarak konuşun.

Hasta memnuniyetsizliğini azaltmak

1. Hastanın acil serviste perdeler arkasında beklediği bir saat hastalara üç saat gibi gelir.
2. Bir arkadaşınız ya da yakınınızı bekliyorsanız daha dayanılmaz hale gelir.
3. Hastaya değerlendirmeniz için gereken süreyi söyleyin. Bu süreyi hesaplarken tüm olası gecikmeleri de hesaba katın.
4. Hastanın acil serviste kalma süresi uzayacaksa hasta konforunu düşünün. Acil serviste bir sedyede uzun süreler kalmak konforlu değildir. Hastanın yemek gibi olası ihtiyaçlarını göz ardı etmeyin.
5. Bizim için hasta bakım süreçleri nettir. Acil servisin kaotik ortamında bunun hasta tarafından bilindiğini düşünürüz. Hastaya süreci tanımlayın. Önce kendisini değerlendireceğinizi, tetkikler isteyeceğinizi vs. hastaya anlatın. Hastanın beklentisi olan son noktaya bu sürecin sonunda ulaşacağınızı bilsin. Eğer konsültasyon istiyorsanız bunu hastaya açıklayın ve olasılıkla bekleyeceği süreyi de söyleyin.

Acil servise bir hasta olarak başvurduğunuzu ve tıbbi süreçlerle ilgili durumu bilmediğinizi düşünün. Hastanın yanına muhtemelen farklı kıyafetlerde onlarca sağlık çalışanı gelir ve kim oldukları belli değildir. Ne yazık ki çoğu da kendisini tanıtmaz. Hastanın bu kişilerin kim olduğunu anlamasına yardımcı olun. Unutmayın onun güveneceği kişi hekimi olarak siz olacaksınız.

Bugün hastanın avukatı sensin

1. Şüphen varsa hastanın tarafında kal. Diğer meslektaşlarını karşına alman gerekiyorsa bile.
2. Hastanın mahremiyetine saygı gösterin.
3. Bilinç bozukluğu olan bir hasta ya da çocuğun yakınları ile hayat kurtarıcı müdahaleler konusunda pazarlık yapmayın.
4. Hastanın kendisine ya da diğer insanlara zarar verme potansiyeli varsa taburcu etmeyin ve gözlemde kalmasının sağlayın ya da hastaneye yatırın.
5. Hastanın kendisine ya da personele zarar verme riski varsa fiziksel kısıtlama yapmayı düşünün.
6. Alkol/ilaç alımı sonrasında başvuran hastalar kendisine geldikten sonra öykü, fizik muayene ve vital bulguları tekrar değerlendirmeden taburcu etmeyin.
7. Anksiyete ve konversiyon tanısı ancak tüm önemli durumlar dışlandıktan sonra düşünülmelidir.

Takıntılı olduğum mahremiyet konusunda bir vurgu yapmak istiyorum. Ne yazık ki acil servislerde hastanın mahremiyeti kimi zaman gözden ardı edilebiliyor! Etraftakilerin kim olduğunu bilemezsiniz (hastanın yakını olarak düşündüklerinizin de).  Birçok hasta için tanımadığı insanların önünde kıyafetlerin çıkarılması çok rahatsız edici bir durumdur. Yapacağınız müdahaleler ve tetkikleri de göz önünde bulundurarak hastayı değerlendirecek uygun bir yer bulmalısınız (Boş yatak yok bahanesine sığınmayın, hastayı uygun şekilde değerlendirebileceğiniz bir yer mutlaka vardır). Sadece muayene sırasında değil bilgilendirme sırasında da mahremiyete dikkat edin. Hasta ile hekimi arasındaki ilişkide hastanın sırlarının saklanması önemlidir. Hastanın tıbbi durumunu açıklarken bunu diğer hasta ve yakınlarının duymamasına özen gösterin.

Klinik karar

1. Hastanın klinik durumu öykü, fizik muayene veya laboratuar bulguları ile uyumlu değilse DURUN. Tekrar düşünün ve ayırıcı tanıyı genişletin.
2. Hasta yürüyemiyorsa evine gitmez!
3. Yardımcı veriler (ör. laboratuvar testleri) klinik duruma uymuyorsa –tedavi kararı vermeden önce- testlerin doğruluğunu teyid edin.
4. Güçlü şekilde spesifik bir tanı düşünüyorsanız uygun testlerle dışlamalısınız.
5. Ne yapacağınızı bilmiyorsanız talimatları uygulayın. Ne yapmanız gerektiğini hâlâ bilmiyorsanız hiçbir şey yapmayın, yardım edecek başka birini bulun. İyi bilmediğiniz ya da tecrübeli olmadığınız Marjinal tıbbi müdahaleler yaparak kumar oynamak yerine hastanın durumunu yakından izleyin.
6. Doğurganlık çağında ki her kadın (menarştan-menapoza) gebe olabilir. Tüm müdahalelerinizi buna göre yapın.
7. Bir hasta ikinci kez acil servise başvuruyorsa önemli hastalıkları olabilir. Daha dikkatle değerlendirilmelidir.
8. Anormal vital bulgular açıklanmalı ve tekrar değerlendirilmelidir.
9. Hastalar genellikle 60 yaşından sonra her on yıllık yaşam için bir büyük tıbbi soruna sahiptir.
10. Yaşlı bir hastaya, küçük bir çocuğa, alkolik veya uyuşturucu alımı sonrası acil servise başvuran bir kişiye hiçbir zaman tamamen güvenmeyin. Yani, bu hastaların öyküsü ve fiziksel bulgularını dikkatlice yorumlayın!
11. Neyin yanlış olduğunu ve nasıl tedavi edilmesi gerektiği konusunda hastaların ve ailelerinin önerilerini dinleyin. Genellikle hasta, geçmiş tecrübelerinden neyin yanlış olduğunu bilir. Ya da daha önce başka bir doktor tarafından söylenmiştir!
12. Hastanın geçmişi, fizik muayene bulguları ve testlerden sonra neyin kötü gittiğini hala anlamadıysanız kendi zamanınızdan ve hastanın parasından daha fazla harcamaktan vazgeçin. Hastayı görmesi için bir başkasını çağırın!
13. Taburculuk öncesi hastanın tüm testlerini tekrar gözden geçirin. Biraz önce başka bir hastanın sonucuna bakmış veya en kalabalık saatlerde hastanın önemli bir sorununu gözden kaçırmış olabilirsiniz.

İkinci maddede görülen ‘yürüyemiyorsa evine gidemez’ durumunu açmak istiyorum. Acil serviste hastalar uzun süre bir sedye üzerinde güvenle izlenir. Yatan hastanın kardiyak rezervi iyiyse bu sırada hiç şikayeti olmaz ve vital bulguları normal olabilir. Ortostatik bulgular ancak ayakta iken ortaya çıkar. Yine nörolojik muayenede sedyedeki bir hastada ataksi değerlendirilemez. Hastanın anormal muayenesini ancak ayağa kaldırdığınızda görürsünüz. Her durumda hastada bir risk düşünüyorsanız hastayı ayağa kaldırıp yürütün. Yine gitmeden oral alımını görün. Hatta hastayı acilin yanında ki kantine gönderip birşey içip gel de diyebilirsiniz. Kısaca; ‘Walk, Talk, Drink and GO’

Özel Klinik Durumlar

1. Her zaman parmak ucu kan şekerini değerlendirin. Hipo/hiperglisemi birçok klinik durumu taklit eder ya da eşlik eder.
2. İlaç allerjileri sıklıkla fonksiyonel ve psikojenik şikayetlerle başvurur. Hastanın öyküsünde sorgulanmalıdır.
3. Çocuklarla onların anlayabileceği dilde konuşulmalıdır.
4. Sırf yaşlı diye bir kişinin sizi duymadığını düşünmeyin. Yaşlı olmaları karar vermeyi çocuklarına bıraktıkları anlamına gelmez
5. Çocuk hastaların ilk değerlendirmesi sırasında ebeveynlerden birinin odada kalmasına izin verin. Çocuğun ebeveynle olan etkileşimini gözlemleme, değerlendirmenin önemli bir parçasıdır.
6. Çocuk hastalar nadiren hipokondriyaktır. Tüm şikayetleri dikkate alınmalıdır.
7. ‘Uzaktan nal sesleri duyduğunuzda gelenin zebra olduğunu düşünmeyin’. Bu ifade acil tıp jargonunda çok sık kullanılır. Bir hasta ile karşılaştığınızda uç tanılar düşünmek yerine öncelikle en sık tanıları düşünün. Diğerleri ile karşılaşma olasılığınız oldukça düşüktür.

Avukatlara malzeme vermeyin

1. Eğer bir şeyi yazmamışsanız yapmamışsınızdır.
2. Haklı olduğunuz için kazanacağınızı düşünmeyin.
3. Hastayı koruyarak kendinizi koruyun.
4. Hazır basılı bir form şimdiye kadar kimseyi kurtarmadı. Hazır bir formla kendinizi kısıtlamayın. Her hastanın özellikleri farklıdır.
5. Acil servisin en tehlikeli anı biten bir şift sırasında bir hastanın meslektaşınıza devrettiğiniz andır. Bilgilendirme ve hasta ile ilgili verilerin devri eksiksiz ve doğru bir şekilde yapılmalıdır

Acil serviste hasta dosyasını yazmak hekimler tarafından pek sevilmeyen bir iştir. Ancak bir sorun yaşadığınızda sizin tek kurtarıcınız bu dosyalara yazdıklarınızdır. Yaptığınız herşeyi yazın. Diğer hekimlerden de yaptıklarını, önerdiklerini yazılı olarak size vermelerini isteyin. Unutmayın ‘cehenneme giden yok iyi niyet taşlarıyla döşelidir’. Konsültan hekimlerin size önerilerini yazılı olarak vermeleri önemlidir. Sadece telefonla yapılan bir konsültasyon zor durumda sizi kurtarmaz.

Güvenilirliğinizi Kaybetmek (bunları yapmayın!)

1. Telefon numaranızı değiştirin veya sürekli geç kalın
2. Hastayı muayene etmeden önce görüş bildirin.
3. Hastayı değil bir hastalığı ya da sayıları tedavi edin
4. Klinik toplantıları ya da derslere özürsüz geç kalın.
5. Hemşire, sekreter ya da personele saygısızlık gösterin.
6. Hastaları görmekten kaçının.
7. İdare, meslektaşlarınız, konsültanlar veya hemşirelerle tartışmalı olun.

Acil servislerde çalışan bizler çok sayıda hastanın hayatını kurtarır, en zor durumda ki insanlara yardım eder ve bazen bunlara birçok anlam yükleriz. Ben hep genç hekim arakadaşlarıma bunun sadece bir iş olduğunu, ekmek paramızı bu yolla kazandığımızı anlatmaya çalışırım. Her iş yerinde olduğu gibi acil serviste de profesyonel olmak önemlidir. Her ne kadar birlikte çalıştığınız kişilerle gece gündüz göz etmeksizin bir arada olsanız da iş iştir ve orada sadece mesleğinizin gereksinimlerini yerine getirirsiniz.

Kendi akıl sağlığınız

1. Her hekimin kendinden şüphe ettiği anlar vardır.
2. Her hasta taburcu olur (hiçbir hastayı acil serviste bir yıl izlemezsiniz).
3. Bir hastaya ya da yakınına kızmış ya da tartışmış iseniz bir süre uzaklaşın. Öfke ve kırgınlığınızın karar verme süreçlerinizin etkilemesine izin vermeyin.
4. Uzun şiftler sırasında acil servisin uzağında 15’er dakikalık molalar verin.

Çalışırken çok yorulup mutsuz olabilirsiniz. Unutmayın her nöbet biter!

BUNLARI YAPIN

1. Nöbet başlangıcında size devredilen tüm hastaları görün, tanışın, değerlendirin. Tercihen nöbet değişiminden sonra 15 dk içinde.
2. Hastanın şikayetine odaklanın. Geçmiş hastalıkları ya da kolaylıkla görünen sağlık sorunları sizi ana şikayetten uzaklaştırabilir.
3. Hastanın düzeltebileceğiniz sorunlarını bir an önce ortadan kaldırın. (Gıcırtılı bir tekerlek varsa, yağlayın. Sebebi ne olursa olsun, yapana kadar dinlenmeyeceksin).
4. İstediğiniz tüm laboratuvar testleri ve görüntülemeleri kendiniz görün ve kendiniz yorumlayın. Başka birine güvenmeyin. Hastanın doktoru ve tek SORUMLU sizsiniz!
5. Acil serviste çalışırken eğlenin ve öğrenin! Acil servis ortamı adrenalini yüksek, hasta çeşitliliği fazla bir klinik ortamdır. Burada çalıştığınız her gün daha iyi bir hekim olacaksınız.

Bir öneri; abartmayın. Acil serviste bilgi ve becerileriniz geliştikçe her konuda yetkin olduğunuzu düşünmeye başlayabilirsiniz! Ne kadar iyi olduğunuzu düşünürseniz düşünün kimse mükemmel değildir. Herkes hata yapar! Ve her zaman öğrenilmesi gereken yeni bir şeyler, bir farklı hasta ya da hastalık daha vardır. Sizden daha tecrübeli hekimlerin hasta yönetiminde daha çekingen olmalarının sebeplerinden biri de budur. Bir Murathan Mungan dizesiyle bitirelim ‘Kork! Kutsal kitaplarda ki kadar kork! Çünkü hiçtir bütün duygular, korkunun verimi yanında’.

BUNLARI YAPMAYIN

1. Bir hastaya ASLA ‘senin bir şeyin yok’ demeyin. Hastayı mutlaka ilgili polikliniğe gönderin. Bırakın elektif koşullarda hasta tekrar değerlendirilsin
2. Hastanın sadece sözlü olarak verdiğiniz bilgilendirme ve talimatları hatırlamasını beklemeyin. Mümkünse özel hastalıklar için acil servisinizde yazılı formlar oluşturun ve bunu hasta ve yakınlarına verin (kafa travması, karın ağrısı gibi)
3. Hata yaptığınızda sorumluluğunuzu üzerinizden atmaya çalışmayın. Yaptığınız hatayı kabul edin, özür dileyin ve hayatınıza devam edin.
4. Son olarak acil serviste tüm hastalara tanı koymaya çalışmayın. Hastanın varolan şikayeti, bulguları, fizik muayeneniz ve tetkikleri ile mevcut duruma yönelin. Bir hekim olarak hepimiz hastaların tüm sağlık sorunları ile ilgilenmeye çalışırız. Ama nerede duracağımızı bilmeliyiz. Acil serviste tüm hastalara tanı koyabileceğinizi düşünüyorsanız ‘obsesif kompülsif’ bozukluğunuz olabilir bir psikiyatriste gitmelisiniz.