Yetişkin Kritik Bakım Ultrasonografisi için 2024 SCCM Kılavuz Güncellemesi

Kritik Bakım Ultrasonografisi (KBUS), son yıllarda kritik hastaların tanı ve yönetiminde giderek daha fazla kullanılan, invaziv olmayan bir görüntüleme yöntemi olarak ön plana çıkmaktadır. Yatak başında yapılan ve hekimin doğrudan yorumlayabildiği bu yöntem, özellikle hemodinamik değerlendirme, solunum yetmezliği yönetimi ve invaziv girişimlerin rehberliğinde kritik bir rol üstlenmektedir.

Society of Critical Care Medicine (SCCM), 2015 ve 2016 yıllarında yayımladığı KBUS kılavuzlarıyla, bu alandaki klinik uygulamalara yön vermiştir. Ancak, son yıllarda yapılan çalışmaların ışığında, KBUS’un hasta sonuçlarına etkisini değerlendirmek ve kullanım alanlarını güncellemek amacıyla 2024 yılı için yeni bir odaklı güncelleme (Focused Update) hazırlanmıştır.^​1​

Bu güncellenmiş kılavuz, kritik bakım hastalarında KBUS’un rolünü beş ana klinik senaryoda inceleyerek, kullanımının hasta sonuçları üzerindeki etkisini değerlendirmektedir. Güncellenen öneriler, mevcut en iyi bilimsel kanıtların sistematik bir incelemesi ve uzman panelinin görüşleri doğrultusunda oluşturulmuştur.

Bu yazıda, SCCM 2024 KBUS Kılavuzu’nun temel önerileri ele alınacak ve bu güncellenmiş rehberin klinik pratikte nasıl uygulanabileceği tartışılacaktır. Kılavuzun tamamına erişmek ve detaylı bilgi almak için, Şubat 2025 tarihinde Critical Care Medicine dergisinde yayımlanan makaleye şu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Konsensüs ve Klinik Önerilerin Belirlenmesi

SCCM 2024 KBUS kılavuzundaki öneriler, Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) metodolojisi kullanılarak oluşturulmuş ve kanıtların kalitesi yüksek, orta, düşük veya çok düşük olarak sınıflandırılmıştır. Değerlendirme, yanlılık riski, tutarsızlık, dolaylılık, belirsizlik ve yayın yanlılığı gibi kriterlere dayanmıştır.

Her PICO sorusu için, uzmanlar aşağıdaki iki kategoriden birinde öneri geliştirmiştir:

1. Güçlü Öneri: Geniş çapta uygulanması önerilen, güçlü kanıtlara dayalı öneriler
2. Koşullu Öneri: Kanıtların sınırlı olduğu durumlarda, klinik bağlama göre değişebilen öneriler

Nihai öneriler, SCCM komitesinin en az %75 katılım ve %80 oy birliği ile onaylanmıştır. Yazımızın sonunda önerileri tablo halinde görebilirsiniz (Tablo 1).

Öneriler

Öneri 1

Erişkin kardiyak arrest hastalarının yönetiminde kritik bakım ultrasonografisi (KBUS) kullanılması veya KBUS olmadan standart bakım uygulanması önerilmektedir (Koşullu Öneri, Lehte veya Aleyhte; Çok Düşük Kanıt Kalitesi).

Kanıt Özeti

Kardiyak arrest hastalarında KBUS’un standart bakımla karşılaştırıldığı 13 gözlemsel çalışma ve 1 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiştir. Çalışmalardan biri travmatik arrest, yedisi travma dışı arrest üzerinde odaklanmış, diğerleri ise spesifik bir grup belirtmemiştir. Dört çalışma yalnızca nabızsız elektriksel aktivite veya asistoli vakalarını incelerken, diğerleri tüm ritim türlerini içeren hastaları değerlendirmiştir. İki çalışmada transözofageal ve transtorasik ekokardiyografi kullanılırken, diğer çalışmalarda sadece transtorasik ekokardiyografi kullanılmış ya da yöntem belirtilmemiştir.

KBUS’un:

• Spontan dolaşımın geri dönmesi oranı üzerinde belirsiz bir etkisi olduğu
• Hastaneden taburculuk sırasındaki ölüm oranı, nörolojik sonuçlar, tanısal doğruluk, olumsuz olaylar ve kardiyopulmoner resüsitasyon duraklama süresi üzerindeki etkisinin kesin olmadığı belirtilmiştir

Beş çalışma, standart bakımın nabız kontrol süresini kısalttığını, üç çalışma KBUS’un nabız kontrol süresini kısalttığını, iki çalışma ise her iki yöntem arasında fark olmadığını göstermiştir. Birincil veri eksikliği nedeniyle alt grup analizleri yapılamamıştır.

Öneriye Dair Kanıt

Kardiyak arrest sırasında KBUS kullanımına dair yeterli hasta sonucu bulunmamaktadır ve mevcut verilerin kalitesi çok düşüktür. Eğitim programları, ultrason cihazına erişim ve maliyet gibi faktörlerin kurumlar arasında değişkenlik gösterdiği, bu nedenle maliyet-fayda dengesinin belirsiz olduğu ifade edilmektedir. Bazı merkezlerin KBUS’u tercih edebileceği, bazılarının ise standart bakımı uygulayabileceği göz önünde bulundurularak, her iki yöntemin de erişkin kardiyak arrest yönetiminde uygun olduğu belirtilmektedir.

Özel Hususlar

Deneyimli bir uygulayıcı tarafından gerçekleştirildiğinde, transtorasik ekokardiyografinin düşük riskli ve tanısal doğruluğu yüksek bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Hem transtorasik hem de transözofageal ekokardiyografi için eğitim ve tanısal yaklaşım konularında uzlaşı sağlanması gerektiği ifade edilmektedir. KBUS’un nabız kontrolü, arrestin altta yatan nedeninin belirlenmesi ve göğüs kompresyonlarının yeterliliğinin değerlendirilmesi için kullanılabileceği belirtilmiştir. Bu uygulamanın standart eğitim, yetkinlik belgelendirmesi ve kalite güvencesi süreçleriyle desteklenmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Transözofageal ekokardiyografi eğitimine olan ilginin artması nedeniyle, Ulusal Ekokardiyografi Kurulu bu yönteme özel bir sertifikasyon eklemiştir.

Öneri 2

Klinik sonuçları iyileştirmek amacıyla septik şoklu erişkin hastaların tedavisinde kritik bakım ultrasonografisi (KBUS) kullanılması önerilmektedir (Koşullu Öneri, Lehte; Düşük Kanıt Kalitesi).

Açıklama

Septik şok hastalarında mortalite açısından küçük bir fayda sağladığı gözlemlenmiştir. Ancak, KBUS’un bazı hastalarda diğerlerine kıyasla daha fazla fayda sağlayabileceği düşünülmektedir. Çalışmalarda hastaların resüsitasyonun farklı aşamalarında farklı KBUS protokollerine tabi tutulduğu görülmüştür. Örneğin, en olumlu sonuçların elde edildiği çalışmada hastalar, en olumsuz sonuçların görüldüğü çalışmaya kıyasla daha az kristaloid sıvı almıştır. KBUS, alternatif tanılar konusunda hızla bilgi sağlayabilir ve sıvı yönetimine rehberlik edebilir. Ancak, hemodinamik olarak zaten optimize edilmiş hastalarda KBUS’un ek bir fayda sağlamayabileceği belirtilmiştir. Sıvı yanıtlılığının belirsiz olduğu septik hastalarda KBUS’un daha fazla değer sağlayabileceği düşünülmektedir (bkz. Öneri 4).

Kanıt Özeti

Toplam 931 hastayı içeren 11 randomize kontrollü çalışma, KBUS’un hemodinamik değerlendirmede standart bakımla karşılaştırılmasını incelemiştir.

KBUS’un:

• Birinci ayda mortaliteyi azaltabileceği
• İlk 24 saatte alınan sıvı miktarını hafifçe azaltabileceği
• Renal replasman tedavisi ihtiyacında veya yoğun bakımda kalış süresinde belirgin bir fark yaratmayabileceği tespit edilmiştir

Ayrıca, KBUS’un:

• Mekanik ventilasyon süresi
• Vazopressör ve inotrop kullanım süresi
• Hastanede yatış süresi üzerindeki etkisinin belirsiz olduğu ifade edilmiştir

Öneriye Dair Kanıt

Klinik uygulamalardaki değişkenliklere rağmen analizler, KBUS’un septik hastalarda küçük bir ölüm oranı avantajı sağladığını göstermektedir. Bu nedenle, ultrason makinelerine erişimi olan ve uygulayıcıların uygun eğitim aldığı ve yeterliliklerinin değerlendirildiği merkezlerde, sepsis ve septik şokun başlangıç ve devam eden değerlendirmesi ile yönetiminde KBUS’un kullanılması önerilmektedir.

Özel Hususlar

KBUS rehberliğinde sıvı yanıtlılığının değerlendirilmesi hem sepsis hem de diğer klinik durumlar için iyi belgelenmiştir. Ancak, KBUS’un vazopressör ve inotrop kullanımına rehberlik etme konusundaki rolü daha az açıktır. Kesin tanısı olmayan veya eşlik eden septik kardiyomiyopatisi bulunan hastalarda KBUS’un değer sağlayabileceği düşünülmektedir. Şu anda, ekokardiyografik veya ultrason bulgularına dayanarak sepsiste inotrop, vazopressör veya diğer destekleyici tedavilerin başlanması veya doz ayarlaması için belirlenmiş bir eşik değer konusunda bir fikir birliği bulunmamaktadır.

Öneri 3

Akut dispne veya akut solunum yetmezliği olan yetişkin hastalarda tanıyı desteklemek ve yönetimi yönlendirmek amacıyla kritik bakım ultrasonografisi (KBUS) kullanılması önerilmektedir (Koşullu Öneri, Lehte; Düşük Kanıt Kalitesi).

Kanıt Özeti

Toplam 3673 hastayı içeren 18 çalışma, KBUS’un standart bakım ile karşılaştırıldığı farklı protokolleri değerlendirmiştir. Bulgular, KBUS’un:

• Doğru tanıya ulaşma süresini kısaltabileceğini
• Doğru tedaviye başlama süresini azaltabileceğini
• Mekanik ventilasyon süresini kısaltabileceğini
• İlk değerlendirme sonrası doğru tanı alan hastaların oranını hafifçe artırabileceğini göstermektedir

Ancak, hastanede kalış süresi, noninvaziv ventilasyon ihtiyacı, 30 günlük ölüm oranı ve ek test gereksinimi üzerinde KBUS’un etkisinin belirsiz olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, olumsuz olaylar veya maliyet üzerindeki etkisi konusunda kesin bir sonuca varılamamıştır.

Öneriye Dair Kanıt

Mekanik ventilasyon süresinin kısalması, tanı ve tedavi sürecinin hızlanması ve ek yan etkilerin gözlenmemesi, KBUS kullanımını desteklemektedir. Ancak, kanıt kalitesinin düşük olması nedeniyle daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır. KBUS’un, özellikle radyografi veya bilgisayarlı tomografi erişiminin sınırlı olduğu durumlarda daha faydalı olabileceği düşünülmektedir. Kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda potansiyel faydasının daha iyi değerlendirilmesi için ek çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Ayrıca, KBUS’un diürez ve ventilatör yönetimi gibi solunum yetmezliği tedavisinde de yönlendirici olabileceği belirtilmiştir. Ancak, ultrason cihazlarının temini ve eğitim süreçleriyle ilgili zaman ve maliyet faktörlerinin göz önünde bulundurulması gerektiği ifade edilmektedir.

Özel Hususlar

Mevcut kanıtlar, bu hasta grubunda belirli bir KBUS protokolünün önerilmesi için yetersizdir. Çeşitli çalışmalarda farklı protokollerin mekanik ventilasyon süresini kısaltma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Örneğin:

• Akciğer ultrasonu kullanılarak pozitif son ekspiratuvar basınç ayarlandığında ölüm oranının azaldığı ve mekanik ventilasyon süresinin kısaldığı bildirilmiştir
• Akciğer ve diyafram değerlendirilerek mekanik ventilatörden ayırma sürecine rehberlik edilebildiği gösterilmiştir
• Ventilatörle ilişkili pnömoni açısından hastaların izlenmesinde KBUS’un kullanıldığı belirtilmiştir

Öneri 4

Yetişkin kritik hastalarda hedefe yönelik sıvı yönetimi için kritik bakım ultrasonografisi (KBUS) kullanılması, KBUS olmadan standart bakıma kıyasla klinik sonuçları iyileştirebilir (Koşullu Öneri, Lehte; Düşük Kanıt Kalitesi).

Kanıt Özeti

Toplam 1765 hastayı içeren 18 randomize kontrollü çalışma, KBUS’un hedefe yönelik sıvı yönetimindeki etkinliğini standart bakımla karşılaştırmıştır. Çalışmaların çoğunda torasik (kalp ve akciğer) ve/veya abdominal ultrason kullanılmış ve dinamik değerlendirmelere odaklanılmıştır.

Bu çalışmalar, KBUS’un:

• Standart bakıma kıyasla ölüm oranını azaltabileceğini
• Hastaneye yatış sonrası ilk 72 saat içinde sıvı dengesini iyileştirebileceğini göstermektedir

Ancak, mekanik ventilasyon süresi, yoğun bakım süresi, diyaliz ihtiyacı, vazopressör kullanımı ve akut böbrek hasarı üzerindeki etkileri belirsizdir. Alt grup analizleri, yoğun bakım hastalarında KBUS kullanımının ölüm oranını azalttığını ve sepsis veya tıbbi nedenlerle hastaneye yatırılan hastalarda sıvı yönetimini iyileştirdiğini göstermektedir.

Öneriye Dair Kanıt

Hedefe yönelik sıvı yönetiminde KBUS kullanımının olumlu etkileri olduğu gözlemlenmiştir. Ancak, çalışmalar arasındaki farklılıklar ve ölçüm belirsizlikleri nedeniyle bu etkinin her hasta grubunda aynı olup olmadığı konusunda kesin bir yargıya varılamamaktadır. Yapılan sistematik inceleme, KBUS’un sıvı dengesini iyileştirebileceğini, ancak bu bulgunun bağlamsal olarak değerlendirilmesi gerektiğini göstermektedir. Bazı hastalar daha fazla sıvıdan fayda görebilirken, bazı hastaların daha az sıvı ile daha iyi yönetilebileceği ifade edilmektedir. Bu nedenle, öneri, kişiye özel sıvı yönetiminin faydalı olabileceğini gösteren dolaylı kanıtlarla ve deneyimli bir uygulayıcı tarafından kullanıldığında KBUS’un istenmeyen etkilerine dair veri eksikliğiyle şekillendirilmiştir.

Özel Hususlar

KBUS, sıvı durumunun değerlendirilmesinde kullanılan birçok yöntemden yalnızca biridir ve diğer klinik değerlendirme yöntemleriyle birlikte kullanılmalıdır. Klinik karar alma süreci gibi, KBUS değerlendirmeleri de hata payına açık olabilir, özellikle deneyimsiz uygulayıcılar tarafından yapıldığında. Çalışmalar, farklı KBUS tekniklerinin sıvı yönetiminde etkili olabileceğini, ancak en uygun yöntemin klinik öykü, fizik muayene ve KBUS verilerinin birlikte değerlendirilmesiyle belirlenmesi gerektiğini göstermektedir. Bu nedenle, KBUS’un sınırlılıkları göz önünde bulundurularak kullanılması önerilmektedir.

Öneri 5

Kardiyojenik şoklu erişkin hastaların yönetiminde, kritik bakım ultrasonografisi (KBUS) kullanılması, KBUS olmadan standart bakıma kıyasla klinik sonuçları iyileştirebilir (Koşullu Öneri, Lehte; Çok Düşük Kanıt Kalitesi).

Açıklama

Kardiyojenik şok hastalarının standart yönetimi genellikle pulmoner arter kateteri (PAK) kullanımını içermektedir. Hem PAK hem de KBUS belirli bir uygulama becerisi gerektirmektedir. Ancak, KBUS taşınabilir bir yöntem olup, PAK ile benzer bilgiler sunmakta ve daha güvenli bir kullanım profiline sahiptir. Bununla birlikte, bazı hastalar için PAK ve KBUS’un birlikte kullanımı fayda sağlayabilir. Özellikle, volüm yönetimi ve inotrop desteğin ayarlanması gereken durumlarda, kardiyojenik şokun kritik aşamalarında ve cerrahi sonrası kardiyojenik şok ile mekanik dolaşım desteği gerektiren hastalarda her iki yöntemin birlikte değerlendirilmesi gerekebilir.

Kanıt Özeti

Farklı çalışma tasarımlarına sahip beş çalışma analiz edilmiştir. Ancak, veri eksikliği ve klinik farklılıklar nedeniyle sonuçlar birleştirilememiştir.

Genel olarak, KBUS’un:

• Mortalite
• Hemodinamik instabilitenin düzelme süresi
• Yoğun bakım ve hastane yatış süresi
• Mekanik ventilasyon süresi
• Böbrek replasman tedavisi süresi
• İnotrop kullanım oranı üzerindeki etkisinin belirsiz olduğu saptanmıştır

Bir randomize kontrollü çalışma, transözofageal ekokardiyografi rehberliğinde yapılan yönetim ile standart bakım arasında ölüm oranı açısından fark olmadığını bildirmiştir. Öte yandan, bir gözlemsel çalışmada KBUS’un mortaliteyi iyileştirdiği gösterilmiştir. Ancak, bu çalışmaların metodolojik kısıtlamaları bulunmaktadır, özellikle ventriküler sistolik fonksiyon değerlendirmesi veya şok etiyolojisinin sınıflandırılmasıyla ilgili belirsizlikler içermektedir.

Öneriye Dair Kanıt

Kardiyojenik şok hastalarında KBUS kullanımının belirgin bir fayda sağladığını gösteren güçlü kanıtlar bulunmamaktadır. Ancak, panel KBUS’un olumsuz olaylarının minimal olması ve alternatif yöntemlerin istenmeyen etkiler içermesi nedeniyle koşullu bir öneride bulunmuştur.  Bu konuya ilişkin maliyet-etkinlik çalışmaları bulunmamaktadır, ancak mevcut literatür PAK’ın rutin kullanımının maliyet-etkin olmadığını göstermektedir. KBUS’un zararlarına dair veriler kısıtlıdır ve transözofageal ekokardiyografi ile ilişkili komplikasyon oranlarının düşük olduğu görülmektedir. Öte yandan, gözlemsel çalışmalar, PAK kullanımının mekanik dolaşım desteği alan veya kalp nakli sonrası kardiyojenik şok gelişen hastalar için faydalı olabileceğini göstermektedir. Bu nedenle, yalnızca KBUS yerine, birçok kardiyojenik şok hastasında hem KBUS hem de PAK kullanımının yararlı olabileceği belirtilmektedir.

Özel Hususlar

KBUS, kardiyojenik şok tanısı koymak için yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir ve standart bakımın bir parçası olarak kabul edilmektedir. Ancak, kullanımını destekleyen kanıtlar sınırlıdır. Gelecekte KBUS’un PAK ile karşılaştırıldığı çalışmalar, kardiyojenik şok yönetimindeki etkisinin daha iyi anlaşılmasını sağlayacaktır.