Zehirlenmeler, sebebi ister kaza ister öz kıyım olsun, acil servis hekimlerinin sık karşılaştığı, tanısı, tedavisi ve yönetimi Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dalı altında geliştirilmiş ve her acil servis hekiminin de hasta yönetimindeki temel prensipleri bilmesi gereken özel durumlardır. Akut zehirlenmelerde tıbbi yönetimin asıl hedefi klinik stabiliteyi bozan durumları tanımak, gerek destek tedavi ile gerekse özelleşmiş tedavilerle bu toksik etkileri ortadan kaldırmaktır. Genel yaklaşım prensipleri, çok sayıda ve geniş çaplı olmasına rağmen akılda kalıcılığını artırmak adına temel olanları basamaklar halinde sizlere sunmayı amaçladık. Sonraki yazı serilerimizde bu basamaklar detaylı bir şekilde tartışılacaktır.

1.Havayolu-Solunum değerlendirilmesi:

Havayolu (A), solunum(B) ve dolaşım(C) değerlendirmesi, acil tıbbi yaklaşımın ilk basamağını oluşturur. Yüksek doz madde maruziyetine bağlı ölümlerin en sık nedeni havayolu koruyucu reflekslerin kaybına bağlı oluşan solunum arrestidir. Bilinci kapalı hastalarda havayolu temel manevralarla açıldıktan sonra solunum depresyonu veya solunum arresti söz konusu ise ileri havayolu yönetimine geçmeden önce opioid toksidrom varlığından şüphe ediliyorsa opioid reseptör antagonisti olan naloksan uygulanmalıdır.^​1​ Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenil ise solunum depresyonu veya arresti olan zehirlenme şüphesi durumunda, kronik benzodiazepin kullanım öyküsü olan hastalarda yoksunluk sendromunu ve dirençli nöbetleri tetikleyeceğinden dolayı rutin kullanımı önerilmemektedir. Flumazenil, sadece akut toksik benzodiazepin maruziyeti bilinen hastalarda (acil servislerde sedasyon amaçlı kullanımın komplikasyonu gibi) durumlarda kullanılmalıdır.^​2​

2. Dolaşım Değerlendirilmesi:

Genel değerlendirme nabız, tansiyon, ritm kontrolü ile başlar. Kardiyak arrest söz konusu ise İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) Kılavuzu’na uygun şekilde tüm hastalara müdahale edilir. Toksinler, kardiyopulmoner arrestin geri döndürülebilir nedenleri arasında yer aldığından bu hastalarda uzun süreli CPR uygulanmalıdır.^​3​ Antidotların kardiopulmoner resusitasyon esnasındaki kullanımları ile ilgili kanıt düzeyleri yeterli değildir. Vital bulguları kontrol edilen her hastaya güvenli bir damar yolu açılmalı, tanısal ve tedavisel yönetim sürecinde kullanılmak üzere kan örneği alınmalıdır. Her hastaya ilk 10  dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekimi yapılarak ayrıntılı ritm analizi yapılmalıdır. Uzun QRS varlığı , QT aralığı (Bazett formülü) ve Na kanal blokajı (QRS>100ms avR’de R>3mm, R/S>0.7) değerlendirilmelidir. Semptomatik bradikardi, taşikardi, hipotansiyon yönetiminde toksinin etki mekanizmasına ve neden olduğu komplikasyonlara yönelik tedavi yönetimi planlanmalıdır. Varsa spesifik antidotal tedaviler gözden geçirilmeli yoksa standart İKYD algoritmasına uygun şekilde hastaya destek tedavisi verilmelidir.

Hipotansiyonun altta yatan mekanizmasını aydınlatmak için yatakbaşı USG ile birlikte kardiyak fonksiyonlar değerlendirilmeli, varsa toksine özgü antidotal tedaviler uygulanmalıdır ve ek olarak sıvı, vazopressör ya da inotrop ajan desteği sağlanmalıdır.^​2​ Kardiyovasküler stabilizasyonu bozma ihtimali yüksek olan toksin maruziyetinde (Kalsiyum kanal blokörü, beta blokör ve diğer antiaritmik ajanlar gibi) erken dönemde ECMO uygulanabilen merkeze sevki planlanmalı ve mevcut farmakoterapiye (destek+antidotal tedavi) yanıt alınamayan kritik hastalar kardiak arrest olmadan önce mümkünse ECMO’ya bağlanmalıdır.

3. Toksikolojik Öykü ve Fizik Muayene:

Toksikolojide anamnez alınırken toksine ait “Ne? Ne kadar? Ne zaman? Ne amaçla? Hangi yolla maruz kalındı?” gibi soruların cevapları aydınlatılmaya çalışılmalıdır. Zehirlenen hastanın bilinç durumunda bozulma olduğunda ve öz-kıyım amaçlı başvurularda anamnez güvenilirliği yeterli olmamaktadır. Bu nedenle öykü bilgileri aile, yakın çevre,  hastayı getiren sağlık ekipleri, hastane kayıtları, reçeteler gibi mevcut olan tüm kaynaklardan alınmaya çalışılmalıdır^​4​. Her hastaya sistemik fizik muayene yapılmalıdır. Genel tavır ve kıyafet, yara-enjeksiyon izleri, koku, pupil boyutu, cildin rengi-kuruluğu, refleksler, klonus, rijidite, toksidrom (toksik sendrom) varlığı değerlendirilmelidir. Toksidromlara ait bulgular Tablo-1’de verilmiştir.

4. Tıbbi Yönetim

Zehirlenen hastanın genel yönetimi; toksinin maruziyetinin sonlandırılması; dekontaminasyon ihtiyacının belirlenmesi; monitorizasyon ve tanısal tetkiklerin istenmesi; endikasyonu varsa spesifik antidot tedavisi ve eliminasyonun artırıcı yöntemlerin uygulanması ile destekleyici bakımın sağlanması aşamalarını içerir.

4.1. Toksinin Maruziyetinin Sonlandırılması

Özellikle bilinci kapalı başvuran hastada tüm kıyafetler çıkarılır. Vücutta patch/blaster mevcutsa hemen çıkarılır. Dermal yol ile maruziyetlerde external/yüzeyel dekontaminasyon uygulanır. KBRN maruziyeti düşünülüyorsa veya ciltten emilen bir toksine maruz kalınmışsa hasta dekontaminasyon çadırı veya odasına alınır ve sağlık personeli koruyucu ekipmanlar eşliğinde hastayı değerlendirir.^​5​ Oral yolla maruziyetlerde ise gastrointestinal dekontaminasyon yöntemleri ve endikasyonları açısından değerlendirme yapılır. Aldığı ilaçlarla birlikte acil servise getirilen bilinci açık öz kıyım hastalarının ulaşabileceği tüm medikasyonlar hastanın yanından uzaklaştırılmalıdır.

4.2. Dekontaminasyon İhtiyacının Belirlenmesi:

Dekontaminasyon, toksik maddenin sistemik emiliminin önlenmesi sürecidir. Yüzeyel ve gastrointestinal dekontaminasyon olmak üzere 2’ye ayrılır.

Yüzeyel dekontaminasyon tüm kıyafetlerin çıkarılması ve cildin su ve/veya sabun ile yıkanması işleminden oluşmaktadır. Gözün kimyasal ile temasında bol su ile en az 20 dk yıkanmalı ve gerekirse bir doz lokal anestezik uygulanarak içerisinde partikül varsa temizlenmelidir. Gerekirse hasta göz uzmanı tarafından da değerlendirilmelidir.^​6​

 Gastrointestinal dekontaminasyon ise orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması ve total bağırsak irrigasyonundan oluşmaktadır. Orogastrik lavaj, aktif kömür uygulaması (1g/kg) için genel endikasyon ilk 1 saat içinde hayatı tehdit oluşturacak miktarda toksinin/maddelerin oral yoldan alınması olup en önemli kontraendikasyonları ise havayolu güvenliğinin olmaması, aspirasyon riskinin söz konusu olması, koroziv ve kostik madde alımlarıdır.

4.3. Monitörizasyon ve Tanısal Tetkiklerin İstenmesi

Hayatı tehdit edecek dozda madde maruziyeti olan hastalara devamlı kardiyak monitorizasyon uygulanmalı hastanın solunum ve dolaşım desteği ihtiyacı olması durumunda yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Hastanın damaryolu açıldığında alınan kan örneklerinde rutin gönderilen testler arasında hemogram, biyokimya (böbrek fonksiyon testleri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler,…) koagülasyon parametreleri (antikoagülan ajan maruziyetleri,  yılan ısırıkları), metabolik stabiliteyi gösteren kan gazı analizinin (anyon açığı, osmolal açık hesaplama) yanı sıra hasta özellikle öz-kıyım amacıyla başvurmuşsa anamnezde olmasa bile serum parasetamol düzeyi, serum etanol düzeyi ve tüm üreme çağındaki kadın hastalardan beta-HCG rutin olarak istenmelidir. Spesifik testler olan serum ilaç düzeyleri (valproik asit, karbamezepin, fenitoin,lityum,…) ise alınan anamnez ve klinik şüphe doğrultusunda istenen tetkiklerdir. ^​1​

Acil servislerde pratikte ulaşılır olan idrar toksikoloji kalitatif analizi ise bilinci kapalı hastalarda veya bilinci açık madde suistimali şüphesi olan olgularda istemi yapılmalıdır. Çapraz reaksiyon sonucu yanlış pozitiflik/negatiflik ihtimalinin olması nedeniyle gereken durumlar dışında rutin  kullanımı önerilmemektedir. Detaylı serum, idrar ve diğer biyolojik örneklerden detaylı toksikolojik ölçümler ileri seviye laboratuarlarda yapılmakla birlikte sonuçların geç çıkması ve çıkacak sonucun akut tedavi yönetimi üzerindeki etkisinin düşük olması bu tür tetkiklerin istenme endikasyonlarını oldukça sınırlamıştır.

Tanısal görüntüleme tetkikleri sınırlı endikasyonlarda kullanılır. Radyo-opak ajanlar (ağır metaller, enterik kaplı tabletler, uyuşturucu paketleri gibi…) için direk X-Ray grafiler tanısal amaçlı kullanılan tetkikler arasında yer almaktadır. Beyin bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme özellikle serebral  infarkt (karbon monoksit, siyanür), hemoraji (antikoagülanlar, metanol), ödem, lökoensefalopati, hava embolisi (hidrojen peroksit) gibi zehirlenmelerin sebep olabileceği komplikasyonların tespitinde kullanılır. Toraks ve batın BT uyuşturucu paket, aspirasyon pnömonisi, koroziv maddelerin neden olduğu hasarları tespit etmede klinikte kullanılabilen tetkiklerdir. ^​2​

4.4. Spesifik Antidot Seçeneklerinin ve Endikasyonlarının Belirlenmesi

Günümüzde milyonlarca çeşit doğal ve sentetik maddenin toksik dozda maruziyet riski olmasına karşın elimizde çok sınırlı sayıda antidot seçeneği bulunmaktadır. Dolayısıyla bu antidotların uygun endikasyonlarda kullanımı, gereksiz kullanımlarının engellenmesi ve kritik durumlarda ulaşılabilir olmaları hayati önem taşır. Tablo 2’de seçilmiş antidotlar ve antidotların kullanıldığı zehirlenmeler yer almaktadır. Bu antidotların stok ve kullanım önerileri Zehir Danışma Merkezleri ve tıbbi/klinik toksikologlar tarafından organize edilmelidir.^​4​

4.5.Eliminasyonun Artırıcı Yöntemlerin Uygulanabilirliğinin Değerlendirilmesi:

Toksinin vücuttan uzaklaştırılmasına katkı sağlayan bir tedavi aşaması da eliminasyonu artırıcı yöntemlerdir. Bu yöntemler arasında, enterohepatik sirkülasyona giren toksinler (karbamezepin, vb…) için tekrarlayan doz aktif kömür uygulaması (0.5g/kg 6 saat arayla toplam 4 kez), metotreksat, salisilat gibi asidik ajanlar için idrar alkalinizasyonu ve son olarak hemodiyaliz gibi ekstrakorporeal eliminasyon teknikleri (salisilat, metanol, etilen glikol, lityum, valproik asit, karbamezepin,…) yer almaktadır.^​2​

4.6 Destek tedavisi:

Sınırlı sayıda spesifik tedavilerin ve girişimlerin olmasından dolayı zehirlenen hastalarda destek/semptomatik tedavi tıbbi yönetimin önemli bir kısmını oluşturur.

Hipotansiyon:

Hipotansiyonun hangi mekanizmayla gerçekleştiğini bilmek hastanın uygun destek tedavisini almasını sağlar. Sıvı resusitasyonu için; Hastanın yüzey alanının ölçümü, vücut ağırlığı, kliniği, yatak başı USG ile bakılacak kardiyak fonksiyonları, vena cava indeksi uygun miktarda sıvı miktarını hesaplayarak vermemizi ve hastada hipervolemi komplikasyonunun gelişmemesine yardımcı olur. Sıvı tedavisine yanıt vermeyen hipotansiyonda ise yatakbaşı USG kardiyak fonksiyonlar normal ise destek tedavi olarak vasopressörler (Noradrenalin, Adrenalin), kardiyak fonksiyonlar bozulmuş ise destek tedavi olarak inotropik ajanlar (Dopamin, Dobutamin) daha çok tercih edilir.^​1​  Destek ve antidotal tedaviye yanıtsız ciddi hipotansiyon varlığında hastalar ECMO endikasyonu açısından değerlendirilmelidir.

Hipoglisemi:

Hipoglisemi, bilinci kapalı veya nöbet geçirmiş her hastada düşünülmelidir. Yatak başı glukoz testi ise vital bulgularla birlikte mutlaka bakılmalıdır. Özellikle antidiyabetik ajanlar ve beta blokör zehirlenmelerinde  hipoglisemi karşımıza çıkacak olan komplikasyonlardandır. Hipoglisemide tedavi yaklaşımı: Erişkinde % 50 dekstroz, 50 mL (25 g) , Çocuklarda % 25 dekstroz, 2 mL / kg IV. Glukagon ve oktreotid dirençli hipoglisemide tedavi seçenekleri olarak yer almaktadır.^​5​

Nöbet

Toksinlerin tetiklediği nöbetlerde çok fazla sayıda patolojik mekanizma söz konusudur. Temel yaklaşım ise nöbet kontrolünde benzodiazepinlerin ilk sırada tercih edilmesi ve fenitoinden mümkün olduğunca kaçınılmasıdır. Gynomitra mantar türlerinin tüketimine bağlı veya izoniazidlere bağlı gelişen toksisiteye sekonder oluşan nöbetlerde Pridoksin-B6 vitaminin  (5 gr iv) antidotal tedavi olarak kullanıldığı akılda tutulmalıdır. Alkol yoksunluğunun en ciddi seviyesi olan Deliryum Tremens de çok yüksek dozlarda benzodiazepin (diazepam) tedavisi uygulanarak hastanın nöbetinin kontrol altına alınabildiği de unutulmamalıdır. Bilinç değişikliği olan veya öyküsünde kronik alkol kullanımı olan yetişkin hastalarda Wernicke ensefalopatisi riski açısından Tiamin (100 mg iv) uygulanmalıdır.^​2​

Ajitasyon

Toksin etkisiyle oluşan ajitasyonları acil serviste kontrol altına almada ilk seçenek benzodiazepinlerdir (diazepam 0.1-0.2 mg/kg iv, 0.05-0.1 mg/kg iv midazolam veya lorazepam). Kontrol altına alınamayan durumlarda deksmedetomidin veya ketamin yine tedavi seçeneği olarak değerlendirilebilir. Antikolinerjik toksidrom nedeniyle hasta ajitasyon ve halüsinasyonla başvuran hastalar glob vesicale açısından değerlendirilmeli hastaya idrar sondası takılmalı, destek tedavisi ile vital bulguları kontrol altına alınamıyorsa fizostigmin antidotal tedavi seçeneği olarak uygulanmalıdır.

Hipertermi:

Hastada vücut sıcaklığı >39⁰ C olması halinde rabdomiyoliz, çoklu organ yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon   gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu komplikasyonları önlemek için external ve internal soğutma yöntemleri kullanılarak hasta hidrate edilir. Sempatomimetik toksidrom sonucu ortaya çıkan hipertermilerde hastaya eş zamanlı olarak yüksek doz benzodiazepinlerle sedasyon verilir. Ancak klinik yanıtın yetersiz olduğu durumlarda nöromusküler blokaj ve entübasyon hipertemik hastalarda düşünülmelidir. Salisilatların elektron transport zincirinde yaptığı uncoupling sonucu ortaya çıkan hipertermide ise mümkün olan en kısa sürede hastaya acil hemodiyaliz uygulanmalıdır. Hastada Serotonin Sendromu nedeniyle hipertermi gerçekleşmişse sedasyon, soğutma ve hidrasyon gibi destek tedaviler uygulanmalı; klinik duruma göre siproheptadin oral olarak başlanmalıdır. Nöroleptik Malign Sendroma bağlı hipertermide ise destek tedavinin yanında hastaya bromokriptin tedavisi verilmelidir.^​1​

Rabdomyoliz:

Rabdomyoliz birçok ilaç ve toksin sonrası gördüğümüz sık komplikasyonlar arasında yer alır. En önemli komplikasyonu ise akut tubuler nekroz sonucu akut böbrek yetmezliğine sebep olmasıdır. Tedavi yönetiminde ise agresif sıvı resüsitasyonu idrar çıkışı 3-5 ml/kg/saat olacak şekilde uygulanmalıdır. Bu hastalara hemodiyaliz ihtiyacı açısından nefroloji önerisi de alınmalıdır.^​3​

Son olarak;

Zehirlenme olguları adli olgulardır ve intihar amaçlı tüm girişimler toksik maruziyet olmasa bile psikiyatri ile konsulte edilmelidir. Tüm hastaların Zehir Danışma Merkezine (114) bildirimi yapılmalıdır, varsa kurumlarda Tıbbi/Klinik Toksikoloji Üniteleriyle hastalar konsülte edilmelidir.