Giriş

• Ekstremite elektrodlarının yanlışlıkla ters yerleştirilmesi EKG anormalliğinin yaygın bir sebebidir ve ektopik atriyal ritim, çember genişlemesi veya miyokard iskemisi ile infarkt gibi patolojileri taklit edebilmektedir.
• Nötral elektrodu (RL/N) değiştirmeden ekstremite elektrodları (LA, RA, LL) değiştiğinde, Einthoven üçgeni 180 derece dönerek, yer değiştiren derivasyonlarda ters dönme veya değişmeden kalma ile (başlangıç pozisyonu ve vektörüne bağlı) sonuçlanır.
• Nötral elektrod (RL/N) ile ekstremite elektrodlarından birini değiştirmek Einthoven üçgenini bozar ve Wilson merkez noktasının sıfır sinyalini bozarak hem ekstremite hem de prekordiyal derivasyonların görüntüsünü değiştirir. Ekstremite derivasyonları çok fazla etkilenebilir, diğer derivasyonların görünüşünü alabilir veya düz bir çizgiye dönüşebilir.

Tanım

Elektrodlar

• LA = sol kol
• RA = sağ kol
• LL = sol bacak
• RL/N = sağ bacak (nötral elektrod)

Derivasyonlar

• Bipolar (çift kutuplu) derivasyonlar: I, II, III
• Augmente edilmiş (güçlendirilmiş) unipolar (tek kutuplu) derivasyonlar: aVL, aVF, aVR
• Wilson merkez noktası (WCT): Ekstremite derivasyonlarının ortalaması tarafından oluşturulan “sıfır” derivasyon.

Einthoven Üçgeni

Ekstremite derivasyonları ve elektrodlar arasındaki ilişki Einthoven üçgeni ile tanımlanmıştır.

Çift Kutuplu (Bipolar) Derivasyonlar

• I. derivasyon sıfır derecede LA yönüne giden LA (sol kol) ve RA (sağ kol) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır (LA – RA).
• II. derivasyon +60 derecede LL (sol bacak) yönüne giden LL ve RA (sağ kol) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır (LL – RA).
• III. derivasyon +120 derecede LL (sol bacak) yönüne giden LL ve LA (sol kol) elektrodları arasındaki voltaj farkıdır (LL – LA).

Güçlendirilmiş Tek Kutuplu (Unipolar) Derivasyonlar 

• aVL derivasyonu LA elektrodu yönündedir (-30 derece), şu şekilde hesaplanır: aVL = LA – (RA + LL) / 2.
• aVF derivasyonu LL elektrodu yönündedir (+90 derece), şu şekilde hesaplanır: aVF = LL – (LA+RA) / 2.
• aVR derivasyonu RA elektrodu yönündedir (-150 derece), şu şekilde hesaplanır: aVR = RA – (LA+LL) / 2.

Wilson merkez noktası (WCT)

• Yönsüz “sıfır derivasyonu”, ekstremite derivasyonlarının voltajlarının ortalaması ile hesaplanır: WCT: 1/3 (RA + LA + LL).

Einthoven üçgenini ve her bir elektrodun matematiksel derivasyonu anlamak, her bir derivasyon değişikliği tarafından meydana getirilen EKG paternlerini anlamamıza yardımcı olacaktır.   

LA/RA (sol kol/sağ kol) Değişimi

LA ve RA elektrodlarının yer değişimi ile, Einthoven üçgeni aVF derivasyonu tarafından oluşturulan eksen etrafında yatay olarak 180 derece döner.

EKG üzerinde aşağıdaki etkileri mevcuttur:

• I. derivasyon ters döner.
• II. ve III. derivasyon yer değiştirir.
• aVL ve aVR derivasyonu yer değiştirir.
• aVF derivasyonu değişmeden kalır.

LA/RA Değişimi

Bazal EKG

LA/RA Yer değişimini saptamanın hızlı yolu

• I. derivasyon tamamen ters döner (P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası)
• aVR derivasyonu sıklıkla pozitifleşir.
• Belirgin sağ aks sapması olabilir.

LA/RA yer değişimi dekstrokardiyi taklit edebilir. Bunun yanında, dekstrokardiden farklı olarak prekordiyal derivasyonlarda normal R dalga progresyonu mevcuttur.

LA/LL (sol kol/sol bacak)Değişimi

LA ve LL elektrodlarının yer değişimi ile, Einthoven üçgeni aVR tarafından oluşturulan eksen etrafında düşey olarak 180 derece döner.

EKG üzerinde aşağıdaki etkileri mevcuttur:

• III. derivasyon ters döner.
• I ve II. derivasyon yer değiştirir.
• aVL ve aVF derivasyonları yer değiştirir.
• aVR derivasyonu değişmeden kalır.

LA/LL Değişimi

Bazal EKG

LA/LL Yer değişimini saptamanın hızlı yolu

• III. derivasyon tamamen ters dönmüştür (P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası)
• P dalgası umulmadık bir şekilde I. derivasyonda II. derivasyondakinden daha büyüktür (genelde diğer şekilde olur).

RA/LL (sağ kol/sol bacak) Değişimi

RA ve LL elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Einthoven üçgeni aVL tarafından oluşturulan aksın etrafında düşey olarak 180 derece döner.

EKG üzerinde aşağıdaki etkileri mevcuttur:

• II. derivasyon ters döner.
• I ve III. derivasyon ters döner ve yer değiştirir.
• aVR ve aVF derivasyonları yer değiştirir.
• aVL derivasyonu değişmeden kalır.

RA/LL Değişimi

Bazal EKG

RA/LL Yer değişimini saptamanın hızlı yolu

• I, II, III ve aVF derivasyonları tamamen ters dönmüştür (P dalgası, QRS kompleksleri ve T dalgaları).
• aVR derivasyonu yukarı dönüktür.

RA/RL(N) (sağ kol/sağ bacak) yer değiştirmesi

• RA ve RL (N) elektrodları yer değiştirmesi ile, Einthoven üçgeni, tepesinde LA elektrodu ile birlikte çok ince “dilim”e daralır.
• RA ve LL elektrodları bu durumda neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (II. derivasyon = sıfır).
• aVL bu dilimin içerisinde bulunur ve yaklaşık olarak III. derivasyona ters tarafa bakar.
• Nötral elektrodun yanlış yerleştirilmesi aVR ve aVF derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tam olarak aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).

RA/RL(N) derivasyon değişimi aşağıdaki EKG özelliklerine sahiptir:

• I. derivasyon ters bir III. derivasyona dönüşür.
• II. derivasyon düz çizgi kaydeder (sıfır potansiyeli).
• III. derivasyon değişmez.
• aVL derivasyonu ters bir III.derivasyona benzer.
• aVR ve aVF derivasyonları aynı duruma gelir.

Nötral elektrod yer değiştirdiğinden, prekordiyal derivasyonlar da bozulabilir.

RA/RL (N) Değişimi

RA/RL (N) yer değişimini saptamanın hızlı yolu

• II. derivasyon düz çizgidir.

LA/RL (N) (sol kol/sağ bacak) yer değiştirmesi

• LA ve RL (N) elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Einthoven üçgeni tepesinde RA elektrodu ile birlikte çok ince bir “dilim”e daralır.
• LA ve LL elektrodları bu durumda neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (III. derivasyon = sıfır).
• aVR derivasyonu bu dilim içerisindedir ve yaklaşık olarak II. derivasyona ters tarafa bakar.
• Nötral elektrodun yanlış yerlerştirilmesi aVL ve aVF derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tam olarak aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).

LA/RL(N) derivasyon yer değişimi aşağıdaki EKG özelliklerine sahiptir:

• I. derivasyon ters bir II. derivasyona dönüşür.
• II. derivasyon düz çizgi kaydeder (sıfır potansiyeli).
• III. derivasyon değişmez.
• aVR derivasyonu ters bir III. derivasyona benzer.
• aVL ve aVF derivasyonları aynı duruma gelir.

Nötral elektrod yer değiştirdiğinden, prekordiyal derivasyonlar da bozulabilir.

LA/RL(N) Değişimi

Bazal EKG

LA/RL (N) yer değişimini saptamanın hızlı yolu

• III. derivasyon düz çizgidir.

Bilateral kol-bacak yer değişimi (LA-LL artı RA-RL)

• Her bir koldaki elektrodlar aynı taraftaki bacak elektrodu ile yer değiştirirse (LA ile LL, RA ile RL), Einthoven üçgeni tepesinde LL elektrodu ile birlikte çok ince bir dilime incelir.
• RA ve LA elektrodları (burada bitişiğindeki ayakta) neredeyse aynı voltajları kaydederek aralarındaki farkı ihmal edilebilir hale getirir (I. derivasyon = sıfır).
• II, III ve aVF burada sol kol ve bacaklar arasındaki voltaj farkını ölçtüğünden  tamamen aynı hale gelir.
• Nötral elektrodun yanlış yerleştirilmesi aVL ve aVR derivasyonlarını matematiksel olarak o kadar aynı hale getirir ki, tamamen aynı görünürler (ancak bazal EKG’den farklı).

Bilateral kol-bacak değişimi aşağıdaki EKG özelliklerine sahiptir:

• I. derivasyon düz çizgi kaydeder (sıfır potansiyeli).
• II. derivasyon ters III. derivasyona dönüşür.
• III. derivasyon ters döner.
• aVR ve aVL aynı hale gelir.
• aVF negatif III. derivasyon gibi görünür.

Nötral elektrod yer değiştirdiğinden, prekordiyal voltajlar da bozulmuş olabilir.

Bilateral kol-bacak değişimi

Bazal EKG

Bilateral kol-bacak yer değiştirmesini saptamanın hızlı yolu

• I. derivasyon düz çizgidir.

LL/RL(N) (sol bacak/sağ bacak) ters dönmesi

Alt ekstremite elektrodlarının yer değiştirmesi ile, Einthoven üçgeni her bir bacaktan gelen elektrik sinyalleri sanal olarak aynı olduğundan korunur.

• Bu nedenle EKG değişmez.

LL/RL (N) Değişimi

Bazal EKG

LL/RL (N) yer değişimini saptamanın yolu

• Saptayamazsınız!

Ancak merak etmeyin, bu durum EKG yorumlamanızda bir farklılık yaratmayacaktır.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns, John Larkin

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Batchvarov VN, Malik M, Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007 Nov;9(11):1081-90. Epub 2007 Oct 10. Review. PubMed PMID: 17932025. Full text.
• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.