Elektrokardiyografik Özellikler

Akut pulmoner embolide aşağıdaki EKG değişiklikleri görülebilmektedir:

Sinüs taşikardisi – en yaygın anormallik; hastaların %44’ünde görülür.

Komplet veya inkomplet sağ dal bloğu – artmış mortalite ile birliktedir; hastaların %18’inde görülür.

Sağ ventriküler gerilme patterni – sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T dalga inversiyonları. Bu pattern hastaların %34’üne kadar görülebilmektedir ve yüksek pulmoner arter basınçları ile birliktedir.

Sağ aks sapması – hastaların %16’sında görülmektedir. Sıfır ila -90 derece arası eksen ile birlikte aşırı sağ aks sapması oluşarak sol aks sapması görünümünü verebilir (“psödo sol aks”).

V1’de dominant R dalgası – akut sağ ventriküler dilatasyonun bir göstergesi.

Sağ atriyal genişleme (P pulmonale) – II. derivasyonda > 2.5 mm yüksekliğinde sivri P dalgası. Hastaların %9’unda görülmektedir.

SIQIIITIII patterni – I. derivasyonda derin S dalgası, III. de Q dalgası, III.de ters T dalgası. Bu “klasik” bulgu pulmoner emboli için ne spesifik ne de özgül değildir; pulmoner emblolili hastaların sadece %20’sinde bulunur.

Saat yönünde dönme – kalbin sağ ventriküler dilatasyona bağlı sağa doğru döndüğünü gösteren, V6’da persistan S dalgası (“pulmoner hastalık patterni”) ile birlikte R/S geçiş noktasının V6’ya doğru kayması.

Atriyal taşiaritmiler – AF, flutter, atriyal taşikardi. Hastaların %8’inde görülmektedir.

ST elevasyonu ve çökmesi dahil non spesifik ST segment ve T dalga değişiklikleri. Pulmoner embolisi olan hastalarda %50’ye varan oranda bildirilmiştir.

İnferior (II, III ve aVF) ve sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) eş zamanlı T dalga inversiyonları, bir çalışmada %99’a varan spesifite ile birlikte  pulmoner emboli lehine en spesifik bulgudur.

Mekanizma

Pulmoner emboli’de EKG değişiklikleri şunlar ile ilişkilidir:

• Kalbin pozisyonunda kayma sonucu ile sağ atriyum ve sağ ventrikül genişlemesi.
• Sağ ventriküler iskemi.
• Ağrı, anksiyete ve hipoksiye bağlı sempatik sinir sisteminin artmış stimulasyonu.

Klinikte Faydası

• EKG ne pulmoner emboli tanısı koymak  ne de pulmoner emboli tanısını dışlamak için yeterli derecede spesifik değildir.
• Pulmoner emboli hastalarının %18 kadarında EKG tamamen normaldir.
• Buna rağmen, uyumlu bir klinik tablo (ani başlangıçlı plöretik göğüs ağrısı, hipoksi), ile birlikte, yeni sağ aks sapması, sağ dal bloğu veya T dalga inversiyonları bulunan EKG pulmoner emboli şüphesini arttırabilir ve ileri tanısal testlere yöneltir.
• Radyolojik olarak doğrulanmış pulmoner emboli olan hastalarda, anterior T dalga inversiyonunun düzelmesi trombolizi takiben pulmoner reperfüzyonun muhtemel bir göztergesi olarak tanımlanırken, sağ kalp gerilme veya sağ dal bloğuna ait EKG değişikliklerinin daha ciddi pulmoner hipertansiyonu düşündürdüğüne dair kanıtlar mevcuttur.

Ayırıcı Tanı

Yukarıda tanımlanmış EKG değişiklikleri pulmoner emboli ye özel değildir. Benzer EKG değişiklikleri yelpazesi  akut veya kronik cor pulmonalenin tüm nedenleri ile birlikte görülebilmektedir (hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyona bağlı sağ ventrikül gerilmesi/hipertrofisine neden olan tüm hastalıklar).

Akut cor pulmonale

• Ciddi pnömoni
• KOAH / astım alevlenmesi
• Pnömotoraks
• Geçirilmiş pnömektomi
• Üst havayolu obstrüksiyonu

Kronik kor pulmonale

• Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
• Rekürren küçük pulmoner emboliler
• Kistik fibroz
• İnterstisyel akciğer hastalığı
• Ciddi kifoskolyoz
• Obstrüktif uyku apnesi

EKG Örnekleri

Örnek 1

• Sinüs taşikardisi
• Sağ dal bloğu
• III.derivasyona ek olarak sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-3) T dalga inversiyonları.

Örnek 2

• Sağ dal bloğu
• İleri derece sağ aks sapması (+180 derece)
• S1Q3T3
• V1-4 ve III. derivasyonda T dalga inversiyonu
• V6’da persistan S dalgası ile birlikte saat yönünde rotasyon

Örnek 3

• Sinüs taşikardisi.
• Anterior (V1-4) ve inferior (II, III, aVF) derivasyonlarda eş zamanlı T dalga inversiyonları.
• Non spesifik ST değişiklikleri – III ve aVF’de hafif ST elevasyonu.

Örnek 4

• Sinüs taşikardisi.
• V1-3’de T dalga bitiminde inversiyon (bu morfoloji yaygın olarak pulmoner embolide görülmektedir). Ayrıca III. derivasyonda T dalga inversiyonu mevcut.

Bu hastada pulmoner bt anjio ile doğrulanmış bilateral pulmoner emboli mevcut.

Örnek 5

• Sağ aks sapması.
• V1-4’te (V5’e uzanan) T dalga inversiyonları.
• V6’da persistan S dalgası ile birlikte saat yönünde rotasyon.

Bu hastada ekokardiyografide sağ atrıyum ve sağ ventrikül dilatasyonu ile doğrulanmış pulmoner hipertansiyon mevcut.

Örnek 6

• Sinüs taşikardisi.
• Sağ dal bloğu.
• Prekordiyal derivasyonlar artı III ve aVF inferior derivasyonlarında eş zamanlı T dalga inversiyonları.

Örnek 7

• Sinüs taşikardisi.
• Sağ aks sapması.
• Belirgin ventriküller arası ileti gecikmesi – V1’de RSR2 patternine bakılarak muhtemelen sağ dal bloğu.
• V6’da persistan S dalgaları.

Örnek 8

• QRS bitiminde belirgin genişleme ile birlikte sağ dal bloğu.
• Sol aks sapması (muhtemel “psödo-sol aks”).
• Yaygın ST segment anormallikleri.

Bu EKG trombofilili genç bir hastada masif pulmoner emboliye örnektir. Bu EKG’nin çekiminden hemen sonra nabızsız elektriksel aktivite ile arrest geçirip öldü. Bu EKG’nin arkasındaki hikayenin tümü için tıklayınız.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
• Harrigan RA, Jones K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions affecting the right side of the heart. BMJ. 2002 May 18;324(7347):1201-4. Review. PMID: 12016190. Full text.
• Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Hibi K, Kusama I, Nakachi T, Endo M,  Komura N, Umemura S. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol. 2007 Mar 15;99(6):817-21. Epub 2007 Jan 30. PMID:17350373.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 1, BMJ Books 2003.
• Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.