2015 Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu, ILCOR üyesi dergilerde 15 Ekim 2015 sabahı itibariyle eşzamanlı baskıya girdi. Kılavuzun belki de en önemli kısımlarından biri olan, genel yaklaşım ve değişiklikler/özet kısmını size bu yazıda aktarmaya çalışacağım. Kılavuzun orjinaline BURADAN ulaşmanız mümkündür. Kısa bir yorum olarak, kılavuzun acilci.net okurlarıyla kış aylarında paylaştığımız konsensüs raporundan çok da farklı değişiklikler getirmediğini ve hatta 2010 kılavuzuna göre çok ciddi yenilikler içermediğini belirtmemiz yerinde olacaktır. İfadelerin netleştirilmesine yönelik noktaları ve kendi yorumlarımı parantez içinde belirtmeye çalıştım. İyi okumalar..

Kanıtların Değerlendirilmesi

• Kılavuzda geçen tüm başlıklar PICO (population, intervention, comparator, outcome) sorusu haline getirilerek literatür taraması yapılmış.
• Kanıt ve öneri düzeyleri başka bir yazıda ele alınmış olmakla birlikte, önerilerin %25’inin class I, %68’inin class II, %7’sinin class III olduğunu söylemek mümkün. Kanıt düzeyleri açısından bakıldığında ise, kanıtların %1’i A düzeyinde, %15’i B-R (randomize çalışmalar dayanan), %15’i B-NR düzeyinde (nonrandomize çalışmalar dayanan), %46’si C-LD (limited data – sınırlı veri), %23’ünün C-EO (expert opinion – uzman görüşü) olduğunu söylemek mümkün.
• Kılavuzun bu yönüyle kanıt düzeylerini de yeniden yapılandırdığını görüyoruz.

Etik

Etik konularla ilgili majör değişiklik olmamakla birlikte yeni kılavuz, görece yeni konularda etik kararları etkileyecek bazı başlıkları vurguluyor. Bunlar;

• Ekstrakorporeal KPR
• Arrest sırasındaki prognostik faktörler
• Preterm infantlarda prognostik skorların kanıt derecelendirmesi
• Çocuk ve erişkinlerde kardiyak arrest sonrası prognoz tahmini
• Kardiyak arrest sonrası organ transplantasyonu

Bakım Sistemleri ve Sürekli Kalite İyileştirmesi

• Kılavuzdaki önemli değişikliklerden biri, sağkalım zincirinin hastane içi arrestler ve hastane dışı kardiyak arrestler olarak iki ana başlığa bölünerek inceleniyor olması
• Bunun gerekçesi ise, iki hasta grubunun aldıkları bakım ve desteğin arrestin ilk anlarından başlayarak birbirinden keskin sınırlarla ayrılıyor olduğu gerçeği (hastane dışı arrestler için arrestin tanınması, yardım çağırılması, KPR’nin başlasması şeklinde giderken; hastane içi arrestler için hastane içinde yaratılan farkındalık ve bölümlerarası uyumlu çalışma gibi değişkenler devreye giriyor.
• Yeni “chain of survival” halkalarımız aşağıda yer alıyor

• Sosyal medyanın kullanımı: Sosyal medya en sonunda KPR kılavuzuna bir yerinden girebildi. 2015 kılavuzu, tek bir araştırmaya dayanarak, sosyal medya aktivasyonunun ve mobil telefon kullanımının kardiyak arrest yönetiminde faydalı olabileceğini belirtiyor (potansiyel zararsızlığı da ekleniyor).

Temel Yaşam Desteği ve KPR Kalitesi (Halktan Kurtarıcılar)

• Acil yanıt sisteminin aktivasyonunda, mobil cihazlar sayesinde kurtarıcının hastanın başından ayrılması şart değildir.
• Nefes almayan veya normal nefes almayan (örn. gasping yapan) bir hasta için acil yanıt sisteminin aktivasyonu gereklidir. Bu konudaki kanıtlar şu anda daha güçlüdür.
• Tek kurtarıcı için sekans değişmemiştir (A-B-C yerine C-A-B). Tek kurtarıcı göğüs kompresyonlarına öncelikle başlamalıdır (30:2 oranında).
• Kompresyonlara olabildiğince az ara verilmelidir, abartılı ventilasyondan kaçınılmalıdır.
• Önerilen göğüs kompresyon hızı 100-120/dk’dır (eski kılavuz en az 100/dk diyordu). Bu sınırlandırmanın nedeni, hızdaki artışın göğüs kompresyon derinliğinde azalmayla sonuçlandığı düşüncesidir (tek araştırmaya dayandırılıyor).
• Göğüs kompresyon derinliği 5 cm olmalıdır, kompresyon sırasında 6 cm geçilmemelidir (eski öneri, en az 5 cm idi). Bununla birlikte araştırmalar buradaki esas problemin daha derin kompresyondan değil, daha yüzeyel kompresyondan kaynaklandığını belirtmektedirler.
• Olası opioid ilişkili acil durumlarda, eğitimli halktan kurtarıcılar için nalokson uygulaması düşünülebilir (intramuskuler / intranazal). Buna gerekçe olarak opioid overdozuyla ilişkili olarak artan ölüm oranları verilmektedir. 2014 yılı itibariyle nalokson otoenjektörü FDA tarafından onaylanmıştır.
• AED kullanımının etkin KPR ile birlikte sağkalımı artırdığı bilinmektedir. Evlerde AED kullanımıyla ilgili kanıtlar belirsizken, topluma açık yerlerde AED kullanımı özendirilmelidir.
• Acil yanıt sisteminde görev alan dispatcherlar, hastanın cevapsızlığını değerlendirmek üzere kurtarıcıları yönlendirebilmelidir.
• Eğitimsiz halktan kurtarıcılar, diğer kurtarıcılar olay yerine gelinceye kadar hands-only CPR yapmalıdırlar. Eğer halktan kurtarıcılar, kurtarıcı nefes verebileceklerse; 30:2 oranında ventilasyon uygulayabilirler. Halktan kurtarıcı eğer ilkyardım konusunda eğitim aldılarsa, kurtarıcı nefes vererek temel yaşam desteği uygulamalıdırlar (hands-only değil).

Temel Yaşam Desteği ve KPR Kalitesi (Sağlık Personeli)

• Sağlık personelinin arrest olan yaklaşımı, daha organize ve takım yaklaşımı içinde olmalıdır.
• Yüksek kaliteli KPR (kompresyon derinliği, frekansı, abartılı ventilasyondan kaçınma) ana hedeftir.
• Kompresyon hızı 100-120/dk, derinliği 5 cm’dir (6 cm’i geçmemelidir).
• Hedef kompresyon fraksiyonu %60’tır (kompresyon fraksiyonu ilk defa bu kılavuzda geçen bir kavram; total KPR süresinin ne kadarının kompresyona ayrıldığını belirtiyor).
• Kardiyak arrest esnasında pasif solutma tekniklerinin uygulanması düşünülebilir.
• KPR sırasında ileri havayolu uygulanabilen hastalarda basitleştirilmiş ventilasyon hızı her 6 sn’de bir nefestir.
• Temel yaşam desteği uygulayan sağlık personelinden, kurtarıcı nefes uygulaması da beklenmektedir.
• Tanıklı kardiyak arrestte, AED olay yerine gelinceye veya defibrilatör hazırlanıncaya kadar olan sürede KPR uygulanmalıdır. Önce KPR uygulayıp, sonra defibrilatör kullanılmasını savunan araştırmaların sonuçlarına göre, bu iki uygulama arasında sonlanım farkı gösterilememiştir.
• “Let the chest recoil”: Yeni kompresyona kadar, göğüsün tekrar dolumuna izin verilmelidir.
• Göğüs kompresyonlarına olabildiğince az ara verilmelidir. Kompresyonların kalitesi, mümkünse gerçek zamanlı monitorizasyonla denetlenmelidir.
• Uygulamaların kısa özeti aşağıdaki şekillerde yer almaktadır.

Alternatif Teknikler ve Cihazlar

• Impedans threshold device’ın rutin kullanımı önerilmemektedir (eski kılavuza göre öneri değişikliği).
• Mekanik göğüs kompresyon cihazlarının rutin kullanımı önerilmemektedir. Buna rağmen bazı spesifik durumlarda (kurtarıcı sayısı az, uzamış KPR gereksinimi, hipotermik arrest, hareketli bir ambulansın içinde, anjiyografi esnasında, ekstrakorporeal KPR’ye hazırlanılırken) kullanılması düşünülebilir.
• ECPR olarak da adlandırılan, resusitasyon esnasında ekstrakorporeal oksijenizasyon uygulaması seçilmiş hastalarda düşünülebilir. Bu uygulama için resusitasyon sırasında geniş ven ve arter kanülasyonu gerekli olduğundan, seçilmiş hasta gruplarında (komorbiditesi olmayan, geri dönüşlü problemleri olan vs) uygulanması daha mantıklıdır.

Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği

• Eski öneri olan, vazopressinin kardiyak arrestte epinefrinin ilk ve ikinci dozlarının yerinde kullanılabileceği kısmı algoritmden çıkarılmıştır (algoritmin sadeleştirilmesi için). Araştırmalar bu iki ilaç arasında fayda açısından belirgin fark gösterememişlerdir.
• Şoklanabilir olmayan bir ritm varlığında, epinefrin olabildiğince erken uygulanmalıdır.
• Entübe olan hastalarda 20 dakikalık KPR’nin ardından kapnografik ölçümde ETCO2’nin <10 mmHg ölçülmesi resusitasyonun sonlandırılması için kullanılabilecek parametrelerden biridir (Not: Sadece bu kritere dayandırılarak değil, tüm verilerle birlikte bu ölçümü de değerlendirin deniyor).
• Kardiyak arrestte lidokain kullanımını destekleyen hala yeterli kanıt olmamasına karşın, VF/nabızsız VT durumunda ritmin dönüşünün ardından, hastalara lidokain başlanması veya uygulanan lidokain tedavisinin sürdürülmesi düşünülebilir (tekrarlayan VF/VT’yi engelliyor, uzun dönem sonlanımda olumlu / olumsuz etkisi yok).
• VF/nabızsız VT sonrasında hastaneye yatan hastalarda, iv veya oral beta bloker başlanması düşünülebilir. Kardiyak arrestte rutin beta bloker kullanımını destekleyen kanıtlar oldukça sınırlıdır.

Postkardiyak Arrest Bakım

• Hastane dışında kardiyak arrest olan bir hastanın arrest nedeninin STEMI veya olası kardiyak etyolojiye bağlı olduğu düşünülüyorsa, bu hastalara gecikmeden (hastaneye yattıktan sonra değil) koroner anjiyografi uygulanmalıdır. Perkutan koroner girişim ve trombolitikler, hastanın koma durumundan bağımsız olarak endike hastalara uygulanmalıdır.
• Tüm komatöz hastalar (basitçe sözel uyarılara yanıt veremeyen hastalar), en az 24 saat hedefli sıcaklık yönetimine (hipotermi) tabi tutulmalıdır. 2010 kılavuzunda 32-34 C olarak geçen hedef sıcaklıklar, burada 32-36 C olarak güncellenmiştir. Hedef sıcaklık, klinisyenin tercihleri ve hastanın kliniğine göre belirlenmelidir.
• 24 saati geçen sürelerde, aktif sıcaklık yönetimi bu hastalar için düşünülmelidir. Bunun nedeni, 24 saatin ardından kontrolsüzce yükseltilen sıcaklığın da nörolojik sonlanımı kötüleştirebilmesi olasılığıdır.
• Hastane öncesi hipotermi veya hedefli sıcaklık yönetimi önerilmemektedir.
• Postkardiyak arrest bakımda hedeflenmesi gereken hemodinamik nokta, sistolik kan basıncının > 90 mmHg veya ortalama arteryel basıncın > 65 mmHg olmasının sağlanmasıdır.
• Kardiyak arrest sonrasında prognoz belirlenmesi; 72 saatten önce yapılmamalıdır. Sedasyon ve paralizi uygulamaları bu süreyi de uzatabilir. Hiçbir test, nörolojik sonlanımı yüzde yüz öngörememektedir. Kardiyak arrestin 72. saatinde pupiller refleksin alınamaması, myoklonik statusun (jerk değil) devam ediyor olması, N20 somatosensoryel uyarılmış potansiyellerin yokluğu (24-72 saatte), arrestin 2.-6. günlerinde MR’da belirgin difüzyon kısıtlaması, 72. saatte EEG’de reaktivite yokluğu – dirençli satatus varlığı kötü nörolojik sonlanım belirteçleridir.
• Kardiyak arrest esnasında resusite edilen, fakat sonradan ölüme / beyin ölümüne ilerleyen hastalar potansiyel organ donörlüğü açısından değerlendirilmelidirler.

Akut Koroner Sendrom

• Olası AKS hastalarına hastane önesinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.
• Yeterince deneyimi olmayan kişiler, bilgisayar yardımlı EKG okuma programlarını kullanabilirler.
• Hastane öncesi EKG’de STEMI tespit edilmesi durumunda, gelinen hastane ve kateter laboratuvarı bu konuda uyarılmalıdır.
• Hastane öncesinde perkutan koroner girişim (PKG) yapılabilen bir hastaneye doğrudan gidilebilmesi mümkünse, hasta buraya götürülmelidir. Trombolitikler ve PKG arasında belirgin mortalite farkı gösterilememesine karşın, PKG uygulanan hastalarda intrakranial kanamanın daha az görüldüğü belirtilmektedir.
• Eğer STEMI hastası PKG uygulanamayan bir hastaneye getirildi ve trombolitik uygulandı ise, PKG yapılabilen bir merkeze tercihen 3-6 saat içinde, eğer bu yapılamadıysa ilk 24 saat içinde sevk edilmelidir. Litik sonrası derhal PKG uygulanması belirgin fayda sağlamadığı halde, ilk 24 saatte yapılacak olan PKG’nin bu hastalarda reinfarktı önlediği gösterilmiştir.
• AKS tanısının dışlanması için tek başına high sensitif Trop T veya Trop I kullanılması yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Buna karşın bir risk skoruyla birleştirilmesi (TIMI 0-1, HEART skoru ve Vancouver risk skorlarının düşük riskli olması gibi) ve 0. – 2. saatlerde negatif high sensitif Troponin I ölçümü yapılması durumunda risk oldukça azalmaktadır (30 günlük majör advers kardiyak olay < %1).
• Hastane öncesinde hastalara ADP inhibitörü ve heparin verilmesinin, gösterilmiş bir fayda veya zararı yoktur (hastanede uygulanmasına göre).
• Saturasyonu > %94 olan hastalara rutin oksijen uygulanması zararlıdır.
• STEMI hastalarında anfraksiyone heparin veya bivalirudinin hastane öncesi kullanılması düşünülebilir.
• Primer PKG’ye giren hastalarda enoksaparin uygulaması, standart heparin yerine düşünülebilir.

Özel Durumlar

• Olası opioid overdozu olan ve yanıtsız durumda olan hastalara sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da intramuskuler veya intranazal nalokson uygulaması getirilmiştir. Bu nedenle standart uygulama olan acil yanıt sisteminin aktivasyonu geciktirilmemelidir. (Not: Sağlıkçı olmayan kurtarıcılara “yapın” dediği bu cesaret gerektiren uygulamanın gerekçesi olarak, halktan kurtarıcılara verilen nalokson eğitim programları ve CDC raporları gösteriliyor)
• İntravenöz Lipid Emulsiyonu: Lokal anestetik toksisitesi başta olmak üzere, standart tedavilere yanıt vermeyen ilaç intoksikasyonlarında da (nörotoksisite veya kardiyak arrest) intravenöz lipid emülsiyonu tedavisinin uygulanması düşünülmelidir (2010 kılavuzunda bu durum lokal anestetiklerle sınırlandırılmıştı).
• Gebelikte KPR: Umblicus seviyesinin üzerinde olduğu izlenen gebeliklerde, aortokaval kompresyondan kaçınılabilmesi için manuel sol uterin manipülasyon uygulanmalıdır. Perimortem sezaryen uygulaması, maternal arrestin ilk 4 dakikasında düşünülmelidir.

Pediatrik Temel Yaşam Desteği

• KPR sekansı C-A-B’dir.
• Tek kurtarıcılı ve çoklu kurtarıcı içeren senaryolar birbirinden ayrılmıştır.
• Arrest olan hastada tek kurtarıcı olması durumunda, eğer kurtarıcı ani kollapsa şahitse 112 aktivasyonu yapıp ardından KPR’ye dönmektedir. Eğer ani kollaps sözkonusu değilse (tanıklı değilse), kurtarıcı 30:2 oranında KPR uygulamakta, 2 dakikanın sonunda hala yalnız olması durumunda acil yanıt sistemini aktive etmektedir.
• Çoklu kurtarıcı durumunda, bir kişi acil durum sistemini aktive ederken, diğer kişi doğrudan KPR uygulamaya başlamakta (30:2), yanına aktivasyonu yapan kişi geldikten sonra 15:2 oranında kompresyon ve ventilasyona devam etmektedir.
• Pediatrik hastalarda göğüs kompresyonları, göğüs ön-arka mesafesini 1/3 oranında çöktürecek ölçüde olmalıdır. Bu infantlarda yaklaşık 4 cm’e, pediatrik hastalarda ise 5 cm’e denk gelir.
• Kompresyon hızı 100-120/dk’dır.
• İnfant ve çocuklarda kompresyon + ventilasyon uygulanmalıdır. Fakat kurtarıcı eğer ventilasyon yapamıyor veya yapmak istemiyorsa, hands-only CPR da uygulayabilir.

Pediatrik İleri Yaşam Desteği

• Özellikle septik şoktaki çocuklarda erken izotonik sıvı tedavisi gittikçe önem kazanmaktadır. Şoktaki çocuklarda 20 cc/kg başlangıç sıvı bolusu uygulanmalıdır. Kritik bakım olanaklarına uzak merkezlerde (inotropik destek veya mekanik ventilasyonun sağlanamaması), hızlı sıvı bolusları tehlikeli olabilir.
• Pediatrik entübasyonlarda, premedikasyonda (bradikardinin engellenmesine yönelik) atropin uygulanması önerilmemektedir (yeni öneri, atropin algoritmden çıkıyor).
• KPR esnasında, KPR’nin kalitesinin değerlendirilmesine yönelik olarak invaziv hemodinamik monitorizasyon düşünülebilir (hayvan çalışmasına dayandırılıyor).
• Refrakter VF ve nabızsız VT tedavisi için amiodaron veya lidokain kullanılabilir (Not: Erişkinlerde bu algoritm değişikliğinden bahsedilmiyor, sadece çocuklarda ikisinin farkı yok, herhangi biri kullanılabilir deniyor; her iki ilacın da sağkalım açısından farklı olmadıklarını belirtelim).
• Kardiyak arrest esnasında epinefrin kullanılmalıdır (öneri düzeyi azaltılmış).
• Konusunda deneyim ve ekipmanı yeterli olan merkezlerde, hastane içi arrestlerde ekstrakorporeal KPR (ECPR) uygulaması düşünülebilir.
• Komatöz çocuklarda 5 günlük 36-37.5 C sıcaklık yönetimi veya 2 günlük sürekli hipotermi (32-34 C) düşünülebilir (eski öneri hepsi için 32-34 C sıcaklığı hedeflemekteydi).
• Kötü sonlanımı arrest sırası veya sonrasında yeterince güçlü şekilde öngören bir prognostik faktör yoktur.
• Oksihemoglobin saturasyonu > %94 tutulmaya çalışılmalıdır.

İlkyardım

• Stroke değerlendirmesi Face, Arm, Speech, Time (FAST) veya Cincinnati Hastane Öncesi Değerlendirme Ölçeği kullanılarak yapılmalıdır.
• Hafif semptomatik hipoglisemisi olan hastalarda,oral glukoz (tabletleri) kullanılabilir.
• Açık göğüs yaralanmasıyla karşılaşan bir ilkyardımcı, bu yaralanmayı örtmeden, üstü açık şekilde bırakabilir. Bu önerinin nedeni, ilkyardımcılar tarafından uygunsuz şekilde kapatılan göğüs yaralanmalarının tansiyon pnömotoraksa dönüşmesiyle ilgili çekince.
• Herhangi bir ilkyardım görevlisinin, hastaya oksijen kullanmasıyla ilgili yeterince kanıt yok.
• Göğüs ağrısı: Myokard infarktı olabileceği düşünülen hastalara, eğer bu hastaların daha önceden aspirin allerjileri yoksa bir erişkin veya iki düşük doz aspirini çiğnemesi söylenebilir.
• İlkyardımcılar tarafından travma hastalarına, rutin servikal boyunluk uygulanması önerilmemektedir.