2013 İnme (Stroke) Kılavuzunun yayınlanmasını takiben, kanıt düzeyi yüksek yeni çalışmaların da yayınlanması ile, 2015 güncellemesinde birtakım değişiklikler olmuştu. Bütün değişikliklerin bir araya toplandığı 2018 Akut İskemik İnme (Stroke) Hastalarının Erken Dönem Yönetimi Kılavuzu 24 Ocak 2018’de yayınlandı 1.
Takriben 344 sayfa olan bu kılavuzun orjinal metnine şuradan ulaşabilirsiniz. Biz ise sizlere en önemli noktalarıyla bu kılavuzu yine özetleyelim:
Bu kılavuzun yıldızı mekanik trombektomi 2. Yeni kılavuzun hemen öncesinde yayınlanan DEFUSE-3 3(24 Ocak 2018) ve DAWN 4(4 Ocak 2018) çalışmaları 2018 kılavuzunun seyrini değiştirmiş gibi görünüyor. Bunun yanısıra, kılavuz bu sene mümkün olan en kısa sürede etkin inme tedavisinin yapılması ve inme tekrarının önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması üzerinde durmuş. Ve farklı ırk, yaş ve cinsiyet gruplarına yönelik inme eğitim programları verilmesinin altını çizmiş. IV alteplaz ve yukarıda bahsettiğim gibi mekanik trombektomi tedavileri için hasta uygunluk kriterlerini genişletmiş.
Yeni kılavuzda öne çıkanları sizler için derledik. İyi okumalar.
Hastane öncesi sistemler
- Toplum sağlığı öncüleri, tıbbi profesyoneller ve diğerleri ile birlikte, inme sistemleri ve hızlıca acil bakım hizmetine başvuruya (911 aranarak) odaklı, toplumsal eğitim programları tasarlamalı ve uygulanmalıdır. Bu programlar zaman içerisinde sürdürülmeli ve farklı ırk/etnisite, yaş ve cinsiyetteki popülasyona ulaşacak şekilde tasarlanmalıdır (Sınıf I, KD:B-R)(2013 İnme Bakım Hizmetlerinden revize edilmiş).
- Acil tıbbi hizmet personeli sahada inme tedavisine başlamalıdır. Acil tıbbi hizmet sağlayıcıları tarafından kullanılacak bir inme protokolünün uygulanması teşvik edilmelidir (Sınıf I, KD : B-NR)(2013 İnme kılavuzundan revize edilmiş).
Bir çalışmada, 900 İnme/TİA hastasının hastane taburculuk tanısının pozitif prediktif değerinin, acil tıbbi hizmet sevkinde inme şüphesi için %51 (95% CI, 47–54), ambulans personeli için %58 (95% CI, 52–64) olduğu gösterilmiş. 21760 inme sevkini kapsayan bir diğer çalışmada, sevkte inme/TİA saptanma pozitif prediktif değeri %34.3 (95% CI, 33.7–35.0), duyarlılığı %64 (95% CI, 63.0–64.9) bulunmuş. Her iki çalışmada da, hastane öncesinde inme skalası kullanımı inmenin saptanmasını arttırmış, ancak daha iyi bir inme saptama aracının geliştirilmesi gerektiği bildirilmiş.
Sağlık Hizmeti Sağlayıcıları için Yeni Öneriler
Güncel kılavuz,
- IV alteplaz verilmesi dahil acil bakım sağlayabilen,
- Kapsamlı periprosedürel bakım eşliğinde endovasküler tedavi gibi daha ileri düzey bakım sağlayabilecek,
- Yeri geldiğinde ileri merkeze hızlıca nakili sağlayabilecek,
- Tedavi kılavuzlarına bağlılığı arttırmak, kalitede sürekli iyileşmek ve hasta sonlanımlarını iyileştirmek için inme veri havuzuna katılım sağlayabilecek imkanlara sahip bölgesel inme bakım sistemleri geliştirilmesini önermekte.
INSTINCT ve PRACTISE çalışmalarında kalite geliştirme programları ve yoğun inme tedavi stratejisi geliştirilmesi sonrası IV trombolitik tedavi oranlarında artış gösterilmiş.
Telestroke/Teleradyoloji
- Hastanesinde erişilebilir nöroloji uzmanı olmayan merkezler için hastanın IV alteplaz uygunluğunun belirlenmesi için telestroke değerlendirmesi öneriliyor (Sınıf IIa, KD : B-R).
- Akut iskemik inme hastalarının telestroke/teleradyoloji değerlendirmelerinin IV alteplaz uygunluk kararı vermede yüksek doğrulukta olduğu belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-R)
Telestroke aracılığıyla uygulanan IV alteplazın güvenlik ve etkinliğinin değerlendirilmesi için sistematik review ve metaanaliz çalışmaları yapılmış. Semptomatik intraserebral kanama oranları teletıp kılavuzluğunda IV alteplaz alan hastalar ve inme merkezinde IV alteplaz alan hastalar ile benzer bulunmuş. İki tip merkez arasında 3 ay sonunda mortalite ve işlevsel bağımsızlık (morbidite) açısından fark bulunmamış.
STRokEDOC havuz analizi teleradyoloji gibi teletıp konsültasyonlarının sadece telefonla olanlar ile karşılaştırıldığında, acil serviste akut inme sendromu semptom ve bulguları olan hastalarda IV alteplaz uygunluk kararı vermede doğruluğunun belirgin olarak daha yüksek olduğunu desteklemiş.
Görüntüleme
- İnme şüphesi ile hasta başvurusunu takiben ilk 20 dakika içerisinde kontrastsız beyin BT öneriliyor. Hastanelerin hedefinin IV alteplaz veya mekanik trombektomi için uygun olabilecek hastaların en azından %50’sinde bunu gerçekleştirebilmek olması gerektiği belirtiliyor (Sınıf I, KD : B-NR).
- Beyin BT’de hiperdens MCA görüntüsünün IV alteplaz verilmeme kriteri olmaması gerektiği belirtilmiş (Sınıf III, KD : B-R).
- Multimodal görüntüleme veya difüzyon/perfüzyon MR, IV alteplaz tedavisini geciktirmemelidir (Sınıf III, KD : B-NR).
- Mekanik trombektomi adayı olabilecek hastalarda endovasküler prosedürün planlanması için intrakraniyal dolaşıma ek olarak ekstrakraniyal karotis ve vertebral arter görüntülemesi öneriliyor (Sınıf IIa, KD : C-EO).
Alteplaz
Çalışmalar ve deneyimler akut iskemik inme tedavisinde IV alteplaz kullanımının faydalarını gösterdiğinden alteplaz için uygun olan tüm hastaların, mekanik trombektomi adayı olsalar bile, alteplaz alması gerektiği belirtiliyor.
- MR’da eski minör kanamalar (hemosiderin,1-10 arası) saptanan hastalarda IV alteplaz verilmesinin uygun olabileceği belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-NR).
- Akut iskemik inme nedeniyle başvuran orak hücreli anemi hastalarında IV alteplazın faydalı olabileceği belirtilmiş (Sınıf IIa, Kd : B-NR).
- İnme başlangıcından itibaren 4.5 saat içerisindeki hastaların değerlendirilmesi, hastane bünyesinde ilgili branş uzmanı bulunmaması halinde telestroke konferansı öneriliyor (Sınıf I, KD : B-R).
Mekanik trombektomi
Güncellenmiş kılavuz seçilmiş hastalarda mekanik trombektomi için zaman aralığını inme başlangıcından itibaren 6 ila 24 saate genişletmiş. Fakat eski kılavuzda da olduğu gibi, mekanik trombektominin deneyimli bir inme merkezinde gerçekleştirilmesi öneriliyor.
İnme başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalar için trombektomi düşünülmelidir :
- İnme öncesi modifiye Rankin Skalası (mRS) skoru 0 ila 1,
- Neden olan tıkanıklığın internal karotid arter veya orta serebral arter segment 1’de (M1) olması,
- Yaşın 18’den büyük olması,
- NIHSS skorunun 6 veya daha yüksek olması ve
- Alberta İnme Programı Erken BT Skorunun 6 veya daha yüksek olması.
Buna ek olarak, aşağıdaki kriterleri karşılayan hastalarda da mekanik trombektomi önerilmekte :
- Semptom başlangıcından itibaren 6-24 saat içerisinde olan hastalar.
- anterior dolaşımda büyük damar tıkanıklığı olanlar.
- DAWN veya DEFUSE uygunluk kriterlerini karşılayan hastalar.
Öncekilerden farklı olarak, IV alteplaz için uygun olmayan hastalar içerisinden 6 saat kriterine göre mekanik trombektomi için uygun hastalar olabileceği noktasına vurgu yapılmış.
DEFUSE-3 ve DAWN çalışmalarının ışığında, yeni kılavuzlar uygun hastalarda inme sonrası 6 ila 16 saat içerisinde trombektomi öneriyor (Sınıf I, KD : A)
DAWN çalışmasına göre de, inme sonrası 16-24 saat içerisinde prosedürün gerçekleştirilmesi uygun olduğu belirtilmiş (Sınıf IIA, KD: B-R)
16-24 saat içerisinde trombektomi adayı olmak için öncelikle DAWN çalışması dahil edilme kriterlerini karşılamak gerekiyor.
Revaskülarizasyon
Kılavuz, daha sonraki inme gelişimini önlemek için karotis endarterektomi veya stent adayı olabilecek, hafif veya engellilik oluşturmayan akut iskemik inme hastalarında (mRS skoru 0 ila 2), başvurudan itibaren 24 saat içerisinde noninvaziv servikal damar görüntülemesini öneriyor (Sınıf I, KD : B-NR).
Eğer kontrendikasyon yok ise, olaydan itibaren 48 saat ila 7 gün içerisinde revaskülarizasyon prosedürünün gerçekleştirilmesinin uygun olduğu belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-NR).
Antiplatelet ve antikoagülan tedavi
- IV alteplaz verilen hastalarda => aspirin 24 saat sonrasına ertelenir (Sınıf I, KD : A).
- IV alteplaz verilen ve eşlik eden hastalığı olan hastalarda => IV alteplaz yokluğunda fayda sağlayacağı biliniyorsa veya bu tedavinin ertelenmesinin önemli risk oluşturacağı biliniyorsa daha erken aspirin tedavisi düşünülebilir (Klas I, KD : A).
- Hafif inme semptomları olan, ve IV alteplaz verilmeyen hastalarda => 24 saat içerisinde aspirin ve klopidogrel olarak başlanıp 21 gün devam edilen ikili antiplatelet tedavisinin ikincil inmeyi önleyebileeği belirtilmiş (Sınıf IIa, KD : B-R).
Atriyal fibrilasyonu olan hastalarda akut iskemik inmeden sonraki 4 ila 14 gün içerisinde oral antikoagülan başlanması uygundur. Akut iskemik inmeli immobil hastalarda venöz tromboemboliyi önlemek için aralıklı olarak pnömotik kompresyon yapılmalıdır. Bu hastalarda profilaktik doz subkütan heparinin (anfraksiyone veya DMAH) faydası bilinmemektedir (Sınıf IIb, KD : A).
- ASA tedavisi altındayken non-kardiyoembolik akut iskemik inme geçiren hastalarda varfarine geçilmesinin ikincil inmeden korunma açısından faydası gösterilememiş (Sınıf III, KD : B-R).
Kan basıncı
Güncellenmiş kılavuz akut iskemik inme hastalarında kan basıncı yönetiminde şunları önermekte:
- Kan basıncının düşük olması gereken hastalığı bulunan hastalarda => kan basıncının %15 düşürüldüğü erken hipertansiyon tedavisi (Sınıf I, KD : C-EO).
- IV alteplaz veya endovasküler tedavi almamış, akut hipertansiyon tedavisi gerektiren ek hastalığı bulunmayan hastalarda:
- Kan basıncı 220/120 mmHg’den düşük ise akut iskemik inme sonrası 48 ila 72 saat içerisinde kan basıncının düşürülmesinin faydası yok (Sınıf III, KD :A).
- Kan basıncı 220/120 mmHg veya daha yüksek ise, kan basıncını düşürmenin faydası bilinmiyor ancak ilk 48 ila 72 saatte %15 düşürmek uygun olabilir (Sınıf IIb, KD : C-EO).
- IV alteplaz alan hastalarda => Kan basıncı ilaç verilmeden önce 185/110 mmHg, ilaç verilirken ve verildikten sonraki 24 saat içerisinde 180/105 mmHg ve altında tutulmalıdır (Sınıf I, KD : B-NR).
- Mekanik trombektomiye giden hastalarda => prosedür süresince ve 24 saat süresince kan basıncını 180/105 mmHg altında tutmak uygundur (Sınıf IIa, KD : B-NR).
Organ fonksiyonlarını sağlamak için gerekli sistemik perfüzyonu sağlamak için hipotansiyon ve hipovolemi düzeltilmelidir (Sınıf I, KD : C-EO).
Hastane yatışı süresince nörolojik olarak stabil olan hastalarda KB>140/90 mmHg ise antihipertansif tedavi başlanması veya eski tedavinin devam ettirilmesi uzun dönemde KB kontrolü açısından fayda sağlayabilir (Sınıf IIa, KD : B-R).
Hasta bakımı ile ilgili diğer görüşler
Akut iskemik inme hastalarında kanıtlar aşağıdaki testlerin rutin kullanımını desteklememekte:
- MRG
- Kraniyal BT Anjiyografi ve MR Anjiyografi
- Uzatılmış kardiyak monitörizasyon
- Ekokardiyografi
- Kan kolesterol düzeyi (statin almıyorsa)
- Obstrüktif uyku apnesi
- Hiperhomosisteinemi
- Trombofili
- Antifosfolipid antikorlar
Eğer hastaların atriyal fibrilasyonu var ise, akut iskemik inme sonrası en az ilk 24 saat monitörize edilmelidir. Akut iskemik inme sonrası atriyal fibrilasyonu saptamak için uzatılmış kardiyak monitörizasyonun faydası bilinmemekte (Sınıf IIb, KD :B-R).
Halihazırda statin kullanan hastalarda, hastane yatışı süresince tedavilerinin devam ettirilmesi uygundur. Statin kullanan hastalarda kan kolesterol düzeyinin ölçülmesi, sonrasında kalp krizi veya inme riskini azaltmaya yardımcı olacak proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK) inhibitör tedavisi için uygun hastaların saptanmasında faydalı olabilir (Sınıf IIb, KD : B-R).
Hastaneye yatan akut iskemik inme hastalarında hastalar tekrar yemeye, içmeye veya oral ilaç almaya başlamadan önce, aspirasyon riski olan hastaların belirlenmesi için disfaji taraması yapmak uygundur (Sınıf IIa, KD : C-LD). Eğer hastaların yemesi disfaji nedeniyle kısıtlı ise, 7 gün içerisinde tüp ile besleme sağlanmalıdır (Sınıf I, KD : B-R)
Bir Yanıt
Çok güzel özetlemişsiniz. Teşekkürler. Sekonder koruma için aspirin+klopidogrelin 21 günden daha fazla birlikte kullanımına dair bir bilgi bulamadım. Uygulamada daha uzun süreler kullanıldığı için özellikle bu hususu sormak istedim. Doğru olanı; 21 gün beraber kullanıldıktan sonra aspirin ile devam edilmesi yönünde olacaktır diye anlıyorum.